Туберкулёз женских половых органов. Клинические проявления. Диагностика. Диспансеризация

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулёз, как правило, не протекает как самостоятельное заболевание, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже — из кишечника).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первые симптомы заболевания могут появиться уже в периоде полового созревания, однако основной контингент больных генитальным туберкулёзом — женщины 20–30 лет. В редких случаях заболевание встречается в более позднем возрасте и даже в постменопаузе.

Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной и большим разнообразием симптомов, что объясняется вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) — основной, а иногда и единственный симптом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Более чем у половины пациенток отмечены нарушения менструальной функции: аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже — меноррагии и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулёзной интоксикацией. Хроническое течение заболевание с преобладанием процессов экссудации сопровождается появлением субфебрильной температуры и тянущих, ноющих болей внизу живота. Причины болей — спаечный процесс в малом тазу, поражение нервных окончаний, склероз сосудов и гипоксия тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относят признаки туберкулёзной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений внутренних половых органов.

У пациенток молодого возраста генитальный туберкулёз с вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, наличия стёртой клинической симптоматики диагностика генитального туберкулёза затруднена. Заподозрить туберкулёзную этиологию заболевания помогает правильно и тщательно собранный анамнез. Имеют значение указания на контакт пациентки с больным туберкулёзом, перенесённые в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулёзном диспансере, наличие в организме экстрагенитальных очагов туберкулёза. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, длительный субфебрилитет.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При гинекологическом исследовании иногда выявляют признаки острого, подострого или хронического воспалительного поражения придатков матки, наиболее выраженные при преобладании пролиферативных или казеозных изменений, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако обычно гинекологическое исследование малоинформативно.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы (проба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция состоит в повышении температуры тела (более чем на полградуса), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащении пульса (более 100 в минуту), увеличении числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменении числа лимфоцитов, ускорении СОЭ. Для оценки общей реакции используют определение содержания гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для оценки функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят тест восстановления нитросинего тетразолия, что повышает диагностическую ценность туберкулиновой пробы. Общая реакция возникает независимо от локализации, очаговая — в зоне туберкулёзного поражения. Очаговая реакция выражается в виде появления или усиления болей внизу живота, отёчности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулёзном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.

Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулёза считают микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию туберкулёза в тканях. Для исследования используют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее трёх раз. Несмотря на это процент высеваемости микобактерий невелик, что можно объяснить особенностями туберкулёзного процесса. К современным методам можно отнести ПЦР — высокочувствительный и специфичный метод, позволяющий определить участки ДНК, характерные для микобактерии туберкулёза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательным результатам.

Ценным методом диагностики генитального туберкулёза считают лапароскопию, позволяющую обнаружить специфические изменения органов малого таза — спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных очагов в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии возможно взятие материала для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости проведение хирургической коррекции: лизиса спаек, восстановления проходимости маточных труб и др. Иногда изза выраженного спаечного процесса осмотреть органы малого таза при лапароскопии бывает невозможно.

При гистологическом исследовании тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2–3 дня до менструации), обнаруживают признаки туберкулёзного поражения — периваскулярные инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, при котором обнаруживают специфические для туберкулёза гигантские клетки Лангханса.

Большую помощь в диагностике генитального туберкулёза оказывает ГСГ. На рентгенограммах обнаруживают характерные для туберкулёзного поражения половых органов признаки: смещение тела матки изза спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерацию полости матки, трубы с неровными контурами и закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, чёткообразное изменение труб, наличие кистозных расширений или дивертикулов, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза можно увидеть патологические тени — кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Для того чтобы избежать возможного обострения туберкулёзного процесса, необходимо проводить ГСГ при отсутствии признаков острого и подострого воспаления (повышение температуры, болезненность при пальпации придатков матки, III–IV степень чистоты в мазках из влагалища и цервикального канала).

Дополнительный метод диагностики — ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма затруднена, её может проводить только специалист в области генитального туберкулёза.

Меньшее значение имеют другие методы диагностики — серологические, иммунологические, метод флотации. Иногда диагноз туберкулёзного поражения внутренних половых органов ставят при проведении чревосечения, выполненного по поводу предполагаемых объёмных образований в области придатков матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными изменениями половых органов нетуберкулёзной этиологии, а при развитии острого процесса — с заболеваниями, сопровождающимися клиникой острого живота, что иногда требует привлечения хирурга.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При подозрении на туберкулёзную этиологию заболевания необходима консультация фтизиатра.