Классификация стабильной стенокардии

ФК	КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ	ВЭМ
I	"обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии". Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе.	Более 100 ВТ
II	"легкое ограничение обычной активности". Боли возникают при ходьбе в гору, быстром подъеме по лестнице. Ходъба на расстояние 200 м по ровной местности или подъем более 1 лестнечного пролета нормальным шагом и в нормальных условиях.	75 ВТ
III	"значительное ограничение физической активности". Ходьба по ровной местности или подъеме на 1 лестничный пролет нормальным шагом провоцируют возникновение приступа сенокардии.	50ВТ
IV	"невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта". Возникновение приступов в покое	25 ВТ

Стенокардия: Ангинозная боль менее интенсивная, чем при инфаркте миокарда, длится обычно не более 15 минут, проходит в состоянии покоя или после приема нитроглицерина.

Стенокардия Принцметала: Приступы развиваются обычно рано утром, в покое, сопровождаются подъемом на ЭКГ сегмента SТ, характерна цикличность приступов, чаще встречается у женщин.

Сцинтиграфия миокарда. Метод радионуклидной диагностики, основанный на способности поглощения миокардом радиоактивных «меченых» изотопов (обычно талий-201 или технеций -99), вводимых пациенту внутривенно и определяемых посредством гамма-камер.

В норме изотопы равномерно распределяются по всему миокарду. При инфаркте миокарда наблюдается дефект поглощения. Прежде всего метод позволяет исключить ложноположительные диагнозы впервые возникшего инфаркта миокарда у лиц с ангинозным «дебютом», у которых в действительности дефект перфузии отсутствует, однако способ сцинтиграфии не позволяет отдифференцировать «свежий» инфаркт от имеющегося «старого» рубца.

Эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) сердца, как в виде позитивной ЭКТ (ПЭКТ), так и однофотонной (ОЭКТ) позволяет по серии плоскостных сцинтиграмм восстановить поперечные срезы распределения радиофармпрепарата в миокарде пациента для определения точных анатомо-топографических и функциональных характеристик патологического процесса.

Изотопная вентрикулография проводится для оценки общей сократительной способности миокарда через определение фракции выброса левого желудочка (ФВ). В норме ФВ равна 62 + 12%.

Коронарография. Рентгенологическое исследование коронарных сосудов с использованием контрастных препаратов (кардиотраст, урографин и др.). После введения контраста регистрация идет в режиме видеозаписи (24-36 кадров в 1 сек), затем отбираются фрагменты записи информативные для оценки коронарного кровотока. Показания для проведения коронарографии:

1. Постинфарктная стенокардия

2. Резидуальная (остаточная) ишемия миокарда, выявляемая при проведении стресс-теста (ВЭМ, ЧПЭС)

3. Фракция выброса менее 40%

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Как определить понятие «ишемическая болезнь сердца» (ИБС)?

2. Каковы представления об этиологии и патогенезе ИБС?

3. Как составлена клиническая классификация ИБС?

4. Какие клинические проявления стенокардии?

5. Что характерно для типичной стенокардии напряжения?

6. Что можно сказать о делении стенокардии на стабильную и нестабильную формы?

7. Что вкладывается в понятие «стенокардия покоя», к каким формам стенокардии она относится и какое место в классификации занимает?

8. Как разграничивают функциональные классы стабильной стенокардии?

Ситуационные задачи по теме.

Задача№ 1

У больного 60 лет, в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приема нитроглицерина. Регулярно не лечился, курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ. Объективно: рост 170см, масса тела 180кг,, АД120/80мм рт.ст., пульс 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применение морфия.

На ЭКГ: левограмма, отрицательный ТIII, АЛТ, АсАТ повторно- 0,4 – 0,5 ммоль/л/ч.

1) Основное заболевание.

2) Оцените происхождение болевых приступов, аргументы «за» и «против» инфаркта миокарда.

3) Методы контроля за больным.

4) Тактика лечения.

5) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

Задача№ 2

У больного 47 лет, 2 недели назад при подъеме на 4 этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме на 2й, 3й этаж.

1) Форма стенокардии

2) Тактика врача поликлиники

3) Назначьте препарат для купирования боли

4) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза.

5) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

Задача№ 3

Больного, 62 лет, в течение 8 лет беспокоят боли в области сердца, боли возникают при прохождении 400-500 м, подъеме на 1 этаж, длятся несколько минут, проходят в покое и после приема нитроглицерина.

1) Определите форму и функциональный класс стенокардии

2) Какова основная причина заболевания

3) Каков основной механизм действия нитроглицерина

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Рекомендуемая диета при данной патологии

Задача№ 4

Больного, 53 лет, в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью 10-15 минут, возникшие чаще ночью и предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо.

1) Какая форма стенокардии имеется у больного

2) Ведущий патогенетический механизм данного заболевания

3) Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, противопоказана больному

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Рекомендуемая диета при данной патологии

Задача№ 5

У больного, 45 лет, ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительностью 30 минут, купированы после повторного приема нитроглицерина.

Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст.

На ЭКГ: ритм синусовый. Подъем сегмента ST в отведениях aVL, V3-5, на следующий день S-T на изолинии.

Общий анализ крови: лейк.-6,8; СОЭ 12 мм/ч, АсАТ – 0,28 ммоль/л, АЛТ – 0,35 ммоль/л.

1) Какой вид ангинозного приступа можно предположить

2) Возможен ли инфаркт миокарда

3) Препарат выбора.

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Рекомендуемая диета при данной патологии

Задача№6

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающиеся в сидячем положении и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст.

Объективно: ЧД 20 в минуту, в легких хрипов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД 160/95 мм рт.ст. Пульс 88 в минуту, экстрасистолы 4-6 минут. Какое лечение показано?

3) На 20й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8 С, при аускультации шум трения плевры. О каком осложнении следует думать?

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Лабораторные маркеры поражения миокарда

Задача№7

Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физ. Нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной – при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Пациент осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. Состояние тяжелое. Боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Имеется пульсация в III межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт.ст. ЧД 24 в минуту. В легких хрипов нет.Температура 37 С. Шейные вены не набухшие.

Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, строфантин 0,05 – 0,75 в\в, допамин в\в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.

1) Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2) Как оценить ночной приступ болей?

3) Осложнение?

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Лабораторные маркеры поражения миокарда

Задача№8

Больной, 52 лет, доставлен в БИТ в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2х часов до поступления у больного возник приступ резких, загрудинных болей, без эффекта от приема нитроглицерина.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту, АД 60/30 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Какие исследования необходимы?

3) Что ожидается на ЭКГ?

4) Какое лечение показано?

5) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

Задача№9

У больной 52 лет, диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «T». В отведениях I, аVL, V1-3 зубцы QS и подъем ST выше изолинии.

1) Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?

2) Развитие какого вида аритмий возможно у больного?

3) Тактика лечения больной.

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Рекомендуемая диета при данной патологии

Задача№10

У больного, 63 лет, боли в области сердца при физической нагрузке, средней интенсивности, 2 недели назад боли стали возникать при небольшой нагрузке. В день поступления болевой приступ развился вечером в покое и продолжался 1,5 часа. Не купировался нитроглицерином, сопровождался холодным потом, слабостью. Больной госпитализирован через 4 часа от начала болевого приступа.

1) Поставте диагноз.

2) Что предшествовало данному заболеванию?

3) Какие лабораторные показатели будут изменены в момент госпитализации?

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Лабораторные маркеры поражения миокарда