Патогенетическая терапия нефритов

Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессивным свойствами. Целесообразно назначать кортикостероиды при нефротическом варианте ХГН.

Основным принципом кортикостероидной терапии является назначение больших доз препаратов в течение длительного времени. Суточная доза преднизолона составляет 60-80 мг, курс лечения длится обычно 4-6-8 недель. Курс лечения при необходимости повторяют через 3-6-12 месяцев. Иногда поддерживающие дозы преднизолона применяют длительно (годами).

Кроме глюкокортикоидов в терапии ХГН применяют также иммунодепрессивные препараты: цитостатики (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин) и алкалируюшие агенты (хлорбутил, циклофосфамид, хлорамбуцин, лейкоран). Применение этих препаратов показано при стероидорезистентных формах ХГН, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и при развитии побочных действий последних.

При лечении ХГН широко применяются препараты 4-аминохинолинового ряда (резорхин, делагил, хлорохин, плаквенил), близкие по механизму своего действия к иммунодепрессантам.

При лечении ХГН используют и противовоспалительные средства - индометацин (метиндол, индоцид, вольтарен и др.), диклофенак, мовалис.

Применение антикоагулянтов и дезагрегантов в лечении ХГН

Гепарин показан, прежде всего, больным с нефротическим вариантом ХГН. Суточная доза колеблется от 20 до 40 тыс. ед. Курс лечения 3-10 недель. По окончании курса гепарина, для продолжения антикоагуляционной терапии могут быть назначены антикоагулянты непрямого действия (финилин, олефин, пелентон и др.) в дозе, достаточной для поддержания протромбинового индекса на уровне 45-60%,в течение длительного времени -до 1-2 месяцев и более. Для лечения ХГН широко используют дезагреганты, способные уменьшить агрегацию тромбоцитов, понижать внутрисосудистую гемокоагуляцию (дипиридамол, курантил, трентал, тиклид) в суточной дозе 200-400 мг, которые чаще назначают в сочетании с антикоагулянтами либо - самостоятельно. Курс лечения в оптимальной суточной дозе - 6-8 недель, а затем а поддерживающих дозах (50-75 мг) длительно - 6-12 месяцев и более.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Дать определение острого и хронического ГН

2. Классификация ГН (морфологическая, клиническая)

3. Этиология ОГН.

4. Этиологические механизмы ХГН

5. Основные патогенетические механизмы ОГН и ХГН

6. Клиника ОГН (клинические варианты ОГН и ХГН)

7. Нефротический синдром, дифференциальная диагностика

8. Диагностика ОГН и ХГН, дифференциальная диагностика

9. Принципы лечения ОГН и ХГН, прогноз заболевания

10. Иммунодепрессанты в лечении ГН

11. Меры профилактики ГН у детей и подростков

12. Диспансеризация больных с ОГН и ХГН

Ситуационные задачи по теме.

ЗАДАЧА №1

У больного 35 лет, через 2 недели после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения, появились отеки на лице, артериальная гипертензия до 170/100 мл.рт.ст, изменения в моче. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита.

Вопросы:

1. Какая инфекция может привести к острому гломерулонефриту?

2. Какие изменения в моче могут ожидаться?

3. Какое лечение Вы назначите?

ЗАДАЧА №2

У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах, головная боль, тошнота, боли в пояснице, уменьшение объема и красный цвет мочи. В дальнейшем отмечалось нарастание отеков, головных болей, снижение зрения, рвоты. При поступлении больная заторможена, отечная, пульс – 54 в минуту, АД 190/120 мм.рт.ст. Офтальмоскопически – застойный сосок зрительного нерва.

Вопросы:

1. Поставте диагноз?

2. Чем вызван красный цвет мочи?

3. Какие срочные мероприятия показаны?

ЗАДАЧА №3

Больной 25 лет, заболел 1,5 месяца назад, вначале перенес острое респираторное заболевание (боли в горле, насморк, субфебрилитет). Через неделю после этого заметил отеки на лице. При обращении к врачу выявлена умеренная артериальная гипертензия (АД – 160/100 мм.рт.ст).

При осмотре: пастозность лица, передней брюшной стенки, ног. В легких без изменений. Сердце: слабый систолический шум на верхушке. Пульс ритмичный, 92 в мин. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.АД 160/100 мм.рт.ст.

Анализ крови: Нв –100 г/л, эр. – 3,2 х 10 ¹²/л, лейк. – 9,8 х 10⁹/л, СОЭ – 42 мм/час.

Анализ мочи: отн.плотность: 1013. Белок – 3,3%, в осадке эритроциты – 20-30 в поле зрения, лейкоцитов – 10-12 в поле зрения. Цилиндры гиалиновые – 2-4 в поле зрения.

Вопросы:

1 Сформулируйте диагноз?

2 Как определить выделительную функцию почек?

3. Вероятная причина анемии?

Тактика лечения?

ЗАДАЧА №4

Женщина 26 лет страдает простудными заболеваниями. 9 лет назад при диспансеризации обнаружена пртеинурия (1 – 1,5 г/сут), в дальней шем периодически исчезающая или достигающая 3 – 3,5 г/сут. При простудных заболеваниях. ; года назад в период увеличения протеинурии появились отеки лица, ног, прошедшие после диуретической и глюкокортикостероидной терапии. Месяц назад снова появились отеки. Настоящее состояние: кожа бледная, сухая, тестоватые отеки лица, рук, передней брюшной стенки. Поясницы, ног. Притупление и ослабление дыхания с обеих сторон от уровня 5 – 6 ребра.

Ан. мочи: удельный вес – 1028, белок – 10,6 г/л. Лейкоциты – 6 –8 в поле зрения, эритроциты- 2-3 в п/зрения, гиалиновые цилиндры –3-5 в п/зрения.

Белок крови – 46 г/л, альбумины – 22 г/л, холестерин – 10.9 ммоль/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Какое заболевание имеется у больной ?

2. Клинический вариант заболевания?

3. Какой основной механизм развития отеков?

ЗАДАЧА №5

Больная 31 года, поступила с жалобами на отеки, боли в поясничной области, слабость. Заболела 2 года назад, когда после переохлаждения появились отеки на лице и ногах, пояснице. Дважды находилась на стационарном лечении, длительно получает преднизолон по 15 мг/суки.

Объективно: рост – 162 см, масса тела – 88 кг. «Лунообоазное» лицо, выраженные отеки ног. Стрии на животе. Бледность кожи лица и слизистых. Пульс – 80 уд/мин., АД – 120/70 мм.рт.с.

Ан.крови: Нв – 102 г/л, лейкоциты – 5,6 х 10⁹/л, СОЭ – 58 мм.рт.ст.

Ан.мочи: белок – 6,6 г/л, эритроциы – 10-15 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 5 6 в п/зрения.