Цитологическое исследование влагалищных мазков (кольпоцитология)

Метод основан на изучении циклических изменений эпителия влагалища во время МЦ (влагалищные циклы).

Стенка влагалища состоит из стромы и функционального слоя; последний содержит три слоя клеток слизистой: поверхностный, промежуточный и пара-базальный.

Соответственно трем слоям влагалищного эпителия в мазках, взятых с передне-боковой стенки влагалища, различают три вида клеток: поверхностные, происходящие из внешнего слоя, промежуточные — из среднего слоя и параба-зальные — из внутреннего слоя эпителия. Количественно соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитодиагностики (Арсеньева М.Г., 1977; Novak E.R., Woodruff J.D., 1979).

Степень созревания влагалищного эпителия регулируется гормонами яич­ника. При низкой продукции половых гормонов влагалищный эпителий теря­ет свою многослойность и состоит из нескольких рядов парабазальных клеток (в норме — у детей до 4-6 лет и у женщин в менопаузе). При умеренной гор­мональной стимуляции разрастается промежуточный слой эпителия, при мак­симальной эстрогенной насыщенности, соответствующей овуляции, отчетли­во различаются все три слоя эпителия слизистой влагалища и утолщается по­верхностный слой, клетки которого начинают отторгаться. После образова­ния и функционирования желтого тела происходит разрастание и отторжение клеток промежуточного слоя, а во время менструации вместе с отторжением функционального слоя эндометрия происходит и отторжение клеток вла­галищного эпителия, относящегося к промежуточным и, отчасти, параба-зальным слоям.

Таким образом, влагалищные мазки имеют следующий клеточный состав:

• поверхностные клетки — полигональные, диаметром до 60 мкм, иногда с пикнотичным (бесструктурным) ядром, диаметр последнего превышает 6 мкм. Появляются в мазках при максимальной толщине эпителия;

• промежуточные клетки — овальной или вытянутой, веретенообразной формы, диаметром в пределах 25-30 мкм, с везикулярным ядром (диаметром меньше 6 мкм);

• парабазальные клетки — самые мелкие, диаметром в пределах 15-20 мкм, с крупным ядром, в котором виден четкий хроматиновый рисунок.

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 43

Оценка гормонального воздействия производится после микроскопическо­го исследования мазка сначала при малом увеличении (10x10), что дает воз­можность определить расположение клеток, а затем — при большом (10x20 или 10x40), при котором оцениваются морфологические особенности клеток.

Для интерпретации кольпоцитограмм выводятся индексы созревания, ка-риопикноза и эозинофилии. Кроме того, оценивается морфологическая харак­теристика клеток — наличие или отсутствие складчатости цитоплазмы, вклю­чения и т.д., а также бактериальная флора, лейкоциты, эритроциты, слизь.

Индекс созревания (ИС, числовой индекс) представляет собой процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Он записывается в виде трех чисел, из которых первое — процент парабазаль­ных, второе — промежуточных и третье — поверхностных клеток.

Кариопикнотический индекс (КИ) — процентное соотношение поверхно­стных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам, имеющим везикулярные яд­ра. Этот индекс характеризует эстрогенную насыщенность организма, так как только эстрогенные гормоны вызывают пролиферативные изменения слизис­той оболочки влагалища, приводящие к конденсации хроматиновой структу­ры ядра эпителиальных клеток.

Эозинофильный индекс (ЭИ) — процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой (может быть вычислен только при полихромном методе окраши­вания) и также характеризует исключительно эстрогенное воздействие на эпителий влагалища.

В норме показатели индексов кариопикноза и эозинофилии совпадают с кривыми содержания эстрогенов в крови, резко возрастая в период овуляции.

Прогестероновая стимуляция оценивается по трехбалльной системе в зави­симости от количества скрученных клеток: 3 балла (+++) — большое количе­ство, превышающее 50%; 2 балла (++) — умеренное, в пределах 20-40%, 1 балл (+) — незначительное, меньше 15%; 0 баллов (-) — скрученные клетки не обнаруживаются.

Так же (в баллах) обозначается скученность клеток (количество клеток, об­разующих скопления по 5 и более).

Цитологическая картина мазков пригормональных расстройствах.

• Анэстрогенный тип мазка(атрофический). Обнаруживаются клетки глубоких слоев влагалища — базальные, парабазальные. В мазках встречает­ся обычно много лейкоцитов, так как в связи с отсутствием эстрогенов снижа­ется реактивность слизистой влагалища. За счет ранимости слизистой влага­лища обнаруживаются и эритроциты. Физиологически такие мазки характер­ны для препубертатного периода и для поздней постменопаузы.

• Гипоэстрогенный тип мазка.Нет стабильной кольпоцитологической картины. В зависимости от степени снижения эстрогенной насыщенности мазки могут состоять из различного количества поверхностных, промежуточ­ных, базально-парабазальных клеток. Критерием для гипоэстрогенного типа

44 Эндокринная гинекология

мазка является то, что в процессе динамического обследования женщины эо-зинофильный индекс не превышает 15%, кариопикнотический — 50%. Чем ниже уровень эстрогенов, тем меньше в мазках поверхностных клеток, увели­чивается число клеток глубоко лежащих слоев слизистой влагалища.

В зависимости от данных морфологии клеток различают 4 степени эстро-генной стимуляции по Шмитту (Schmitt).

I степень — влагалищный мазок состоит исключительно из базальных клеток;

II степень — только из парабазальных клеток;

III степень — из промежуточных клеток;

IV степень — из поверхностных клеток.

По этой схеме легко обозначаются отдельные переходные и промежуточ­ные состояния. Например, если в кольпоцитологическом заключении указы­вается И-Ш степень эстрогенной насыщенности, то мазок состоит из параба­зальных и промежуточных клеток, с преобладанием парабазальных.

Гипоэстрогения может быть циклической и ациклической, что можно вы­явить на основании динамического исследования мазков. При этом цикличе­ская гипоэстрогения сопровождается определенными колебаниями ЭИ и КПИ. Следовательно, несмотря на снижение уровня эстрогенов, ритм измене­ния клеток даже в ответ на небольшие циклические колебания гормонов сохранен.

При ациклической гипоэстрогении указанных колебаний показателей не наблюдается.

• Гиперэстрогенный типмазка. Мазок состоит исключительно из плос­
ких поверхностных клеток, с резким истончением цитоплазмы, вакуолизаци­
ей и складчатостью ее. Некоторые клетки могут быть фрагментированы,
вследствие чего наблюдаются обрывки клеток, голые ядра. Почти во всех
клетках ядра пикнотические, ЭИ составляет 70-80%, КПИ — до 100%.

Описанный выше мазок иногда называют чистым гиперэстрогенным. При сохранении двухфазного цикла на фоне гиперэстрогении во II фазе цикла мо­жет наблюдаться смешанный гиперэстрогенный тип мазка. Особенностью этого мазка является то, что во время прогестероновой фазы, наряду с при­знаками выраженного прогестеронного действия (сгруппированность и складчатость клеток, появление лейкоцитов), отмечаются признаки повышен­ной эстрогенной активности: ЭИ и КПИ сохраняют высокие величины, как и в I фазе.

• Гиполютеиновый типмазка. Следует указать, что нет так называемых
"алютеиновых" типов мазков. Даже если не происходит овуляция и не обра­
зуется желтое тело (т.е. при ановуляторных циклах) выявляются мазки с раз­
личной степенью эстрогенной и прогестероновой стимуляции.

При гиполютеинизме, который может наблюдаться во II фазе цикла, наря­ду с признаками прогестероновой стимуляции (складчатость, скрученность и сгруппирование клеток, появление лейкоцитов), сохраняется высокий КПИ при снижении ЭИ. Кроме того, может укорачиваться прогестероновая фаза

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 45

цикла. В связи со скудными цитологическими данными, характеризующими недостаточность желтого тела, для диагностики этого состояния важное зна­чение имеют данные ректальной температуры и определения прогестерона в сыворотке крови в эту фазу.

• Гиперлютеиновый тип мазканапоминает мазки при беременности: клетки расположены группами, складчатые, удлиненные, напоминают ладьи, поэтому их называют ладьевидными клетками. Нередко наблюдается боль­шое количество палочек Додерлейна, что приводит к цитолизу. ЭИ составляет 30%, КПИ — 40%.

• Андрогенный тип мазка.Выделяют мазки "чистого" андрогенного ти­па и комбинированного (или смешанного) андрогенного воздействия.

При чистом андрогенном воздействии (атрофический андрогенный тип мазка) встречаются, главным образом, базальные и парабазальные клетки. В отличие от обычных клеток, они несколько крупнее, протоплазма их окраши­вается бледно, как бы "вымытая", часто содержит одну или несколько вакуо­лей, которые достигают иногда значительных размеров. Клеточные ядра пу­зырьковидные, светлые, бедные хроматином, хроматиновая субстанция рас­полагается неравномерно. Обнаруживаются также клетки с двумя ядрами. Лейкоциты в мазках отсутствуют или число их значительно уменьшено. Маз­ки чистые, имеют вид промытых водой. Подобные мазки чистого андрогенно­го воздействия при гинекологической патологии не наблюдаются.

При смешанном андрогенно-эстрогенном воздействии (андрогенный про-лиферативный тип мазка) характер мазков зависит от соотношения эстроге­нов и андрогенов, так как андрогены оказывают определенное антиэстроген-ное воздействие на эпителий. Под влиянием андрогенов снижаются ЭИ и КПИ, уменьшаются клетки поверхностных слоев, увеличиваются клетки глу­боких слоев влагалищного эпителия (парабазальные и промежуточные). Клет­ки промежуточного типа становятся складчатыми, загнутыми, появляются клетки навикулярного типа. Расположение клеток изолированное, мазок вы­глядит чистым. Цитоплазма клеток равномерно бледная, встречаются вакуо­ли. Хроматиновая сеть неясная, расположение хроматина неравномерное. Усиление андрогенного воздействия приводит к пролиферации клеток проме­жуточного слоя, богатых гликогеном. Вследствие усиленного выделения мо­лочной кислоты пролиферирующими влагалищными эпителиальными клет­ками развивается большое количество палочек Дедерлейна, которые вызыва­ют сильный цитолиз. От мазков прогестеронового типа такие мазки отлича­ются незначительной десквамацией эпителия и чистотой мазка. Большие до­зы прогестерона способны также вызывать препикноз ядер промежуточных клеток, чего не наблюдается при андрогенном воздействии.

• Смешанный андрогенно-прогестероновый тип мазканаблюдается
довольно редко. Андрогены усиливают влияние прогестерона. При слабом и
умеренном андрогенном воздействии мазки прогестеронового вида остаются
неизмененными. При усилении андрогенного влияния проявляются характер-

46 Эндокринная гинекология

ные цитологические признаки: чистая, бледно окрашенная цитоплазма, блед­ное, пузырьковидное ядро с сетчатой структурой хроматина. Неизмененными остаются лейкоцитоз и цитолиз.