Гемотрансфузия и права больных

Права больных четко регламентированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время. Основные статьи этого законодательства, относящиеся к правам больных, повторены в проекте «Федерального закона о здравоохранении в Российской Федерации», принятом Государственной думой в первом чтении в 1999 г.

В ст. 1 «Основ законодательства», указано, что «Государство гарантирует охрану здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации».

К сожалению, медицинские работники зачастую меньше знакомы с правами больных, чем сами больные. Из-за этого нередко возникают этические и юридические конфликты, которых можно было бы избежать.

В связи с этим необходимо соблюдать следующие этические и юридические нормы и правила:

· информирование больного о характере патологии, требующей применения гемотрансфузии и о самой гемотрансфузии как медицинском действии (основание – ст.31 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан» «Право граждан на информацию о состоянии здоровья»);

· согласие больного на гемотрансфузию (основание – ст.32 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан» «Согласие на медицинское вмешательство»);

· отказ больного от гемотрансфузии (основание – ст.33 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан» «Отказ от медицинского вмешательства»);

· право больного на получение альтернативных методов лечения (основание – ст.124 Уголовного Кодекса РФ «Неоказание помощи больному»);

· принятие окончательного решения по гемотрансфузии, если возникли расхождения во взглядах больного, его законных представителей и медицинских работников (основание – ст.58 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан»).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает косилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим учедомлением должностных лиц ЛПУ.

Нельзя забывать о том, что медицинские работники несут юридическую ответственность (дисциплинарную, административную и уголовную) за свои действия в отношении к больному. Нарушение прав больных или причинение вреда пациенту вследствие недобросовестного выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей ведет к наступлению какого-либо из вышеперечисленных видов ответственности, а конфликты, относящиеся к гемотрансфузии, чаще всего регламентируются статьями Уголовного кодекса (ст.26 «Преступление, совершенное по неосторожности», ст.109 «Причинение смерти по неосторожности», ст.118 «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности», ст. 293 «Халатность», ст.39 «Крайняя необходимость», ст.41 «Обоснованный риск», ст. 28 «Невиновное причинение вреда»). Последние 3 статьи могут освободить врача от уголовной ответственности, но несмотря на это к вопросам, касающимся переливания крови и ее компонентов, следует подходить с максимальным вниманием и осторожностью, соблюдая не только нормативные, инструктивно-методические документы службы крови, но и законодательство РФ по охране здоровья граждан, а также руководствоваться этическими и моральными нормами.

Таким образом, в трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузии, надо придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:

· решение больного является приоритетным;

· медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;

· государство следит за соблюдением закона.

Приложение
к Инструкции по применению
компонентов крови
от 25 ноября 2002 года N 363

Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови

Я _______ получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач _____(подпись врача).

"_"_____ 20___ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно _____ (подпись пациента),

или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ___________________ (подпись, Ф.И.О.),

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____ (подпись врача), ___________ (подпись свидетеля).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно ______________(подпись пациента),

или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ____________________ (подпись, Ф.И.О.),

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________ (подпись врача), ___________ (подпись свидетеля).

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
20 декабря 2002 года,
регистрационный N 4062

16. Концентрат тромбоцитов (КТ)получают либо методом центрифугированияиз одной дозы крови объемом 450 мл (содержит не менее 55 х 10⁹ тромбоцитов), либо методом тромбоцитафереза в объеме 10 доз (550 х 10⁹ тромбоцитов). При глубокой тромбоцитопении, осложненной кровотечением, эффективной будет терапевтическая доза: 1 ед. КТ на каждые 10 кг массы тела.

Показаниями к переливанию КТ служат тромбоцитопения и обусловленная ею кровоточивость у гематологических больных, при ДВС-синдроме в фазе гипокоагуляции, при массивной кровопотере, дилюционной тромбоцитопении, при синдроме массивной трансфузии.

При снижении уровня тромбоцитов до 20 х 10⁹/л в большинстве случаев наблюдаются клинические проявления спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома: петехиальные высыпания и синяковость на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость на слизистых оболочках полости рта и носа. Переливание КТ при таких состояниях необходимо, а с появлением мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, локальных кровотечений, оно становится экстренной, витально показанной процедурой.

Переливание КТ при их повышенном разрушении иммунного генеза не показано, так как циркулирующие у больного антитромбоцитарные антитела быстро лизируют донорские тромбоциты. Сроки годности КТ: при температуре +4-+6С в условиях холодильника 24 часа, в тромбомиксере при помешивании при температуре +18 - +22 град.С – 72 часа.Определение групповой АВО-принадлежности и пробы на совместимость с этой трансфузионной средой не проводится. Переливают через систему для переливания крови.

Таким образом, переливание концентрата тромбоцитов осуществляется для предупреждения и купирования патологической кровоточивости при снижении количества тромбоцитов ниже 20 х 109/ л вследствие:

1. Недостаточного образования тромбоцитов в костном мозге (лейкозы, апластическая анемия, цитостатическая терапия и др.)

2. Повышенного потребления тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения)

3. Повышенного разрушения тромбоцитов (наследственные и приобретенные тромбоцитопатии).

Клиническими критериями эффективности переливания тромбоцитного концентрата являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых. Клинически наблюдаемый гемостаз является важнейшим критерием эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов, хотя при этом зачастую не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции.

Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии переливания тромбоцитного концентрата заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50-60x10 /л). Через 24 часа при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20x10 /л или, во всяком случае, быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний тромбоцитного концентрата.

Другим критерием эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата может быть время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню - обычно через 1-2 дня. Этот показатель позволяет оценивать не только эффективность терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость.
Реально никогда не наблюдается 100% ожидаемого прироста числа тромбоцитов. На снижение посттрансфузионного уровня влияют наличие у реципиентов спленомегалии, инфекционных осложнений, сопровождающихся гипертермией, синдрома ДВС, массивного локального кровотечения (особенно желудочно-кишечного или маточного), аллоиммунизации с иммунологически обусловленной деструкцией донорских тромбоцитов, вызванной антителами к антигенам тромбоцитов и/или лейкоцитов.

В этих не столь редких клинических ситуациях потребность в переливании терапевтически эффективного количества тромбоцитов возрастает. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено по сравнению с обычным на 40-60%, при инфекционных осложнениях, в среднем, - на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях аллоиммунизации - на 60-80%. При этом необходимая терапевтическая доза может быть перелита в два приема, например, утром и вечером.

Оптимальным режимом переливания тромбоцитного концентрата является такой, при котором время длительности кровотечения находится в пределах нормы, а количество тромбоцитов в периферической крови поддерживается на уровне выше 40x109/л.

17. Криопреципитат (плазма свежезамороженная концентрированная)– компонент, содержащий криоглобулиновую фракцию плазмы, сконцентрированный до объема от 10 до 20 мл. Содержит основную часть фактора VIII, фактора фон Виллебранда, фибриногена, фактора XIII и фибронектина, присутствующих в СЗП. В одной дозе криопреципитата содержится не менее 100 МЕ фактора VIII. Хранится при температуре – 30С - 3 месяца. Транспортировка только в изотермических контейнерах, с хладоэлементами. Повторное замораживание запрещено.

Показаниямик применению криопреципитата служат:

· дефицит фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебранда);

· ДВС-синдром;

· гипофибриногенемия.

Криопреципитат должен быть совместим по системе АВО. Перед переливанием контейнер с криопреципитатом помещают в водяную баню с температурой 37С. Во время этой процедуры осторожно вручную перемешивают криопреципитат, способствуя лучшему его растворению. Переливается шприцами струйно.

Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения, клинического ответа пациента. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10-14 дней.

Если в силу каких-либо обстоятельств нет возможности определить уровень фактора VIII у реципиента, то опосредованно можно судить об адекватности терапии по активированному частичному тромбопластиновому времени. Если оно в пределах нормы (30-40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.

18. Кровезаменители– лечебные растворы, предназначенные для замещения или нормализации утраченных функций крови.

Кровезаменители применяются с целью:

- восполнения ОЦК

- дезинтоксикации

- переноса кислорода

- регуляции ВСО и КЩС

- парентерального питания

Предложено несколько классификаций кровезаменителей, из них наибольшее практическое значение имеет классификация по механизму лечебного действия (Багдасаров и др. 1969г., дополненная Гавриловым в 1973г.).

I. Гемодинамические кровезаменители, производные:

- Желатина (гелофузин);

- Декстрана (реополигюкин, полигюкин);

- Гидроксиэтилкрахмала (рефортан, инфукол, волювен, гемохес, стабизол);

- Полиэтиленгликоля (полиоксидин).

II. Дезинтоксикационные кровезаменители (гемодез, красгемодез, полидез)

III. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:

- солевые растворы (раствор натрия хлорида 0,9%, дисоль, лактосол, трисамин, трисоль, ацесоль, ионостерил, плазма-Лит-148);

- осмодиуретики.

IV. Препараты для парентерального питания:

- смеси аминокислот (инфезол 40 и 100, аминостерил 10%, аминоплазмаль 5% и 10%, нефрамин, аминостерил N Гепа);

- жировые эмульсии (интралипид, липофундин);

- углеводы и спирты (растворы глюкозы, манит, маннитол).

V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

- растворы гемоглобина (геленпол);

- эмульсии перфторуглеродов (перфторан).

VI. Инфузионные антигипоксанты:

- растворы фумарата (мафусол);

- растворы сукцината (реамберин).

1.Кровезаменители гемодинамического действия предназначены для лечения шока и кровопотери, восстановления объема циркулирующей крови, нормализации гемодинамики, микроциркуляции.

Декстраны. (полиглюкин, реополиглюкин) Выводятся почками (опасны при ОПН), вызывают нефрозоподобное повреждение почечных канальцев, особенно низкомолекулярные (реополиглюкин, декстран-40). Они оказывают отрицательное воздействие на гемостаз. Неостановленное кровотечение является противопоказанием к назначению декстранов (в частности, полиглюкина). Тромбы, сформированные в присутствии декстранов, более хрупкие, так как при этом усиливается фибринолиз тромбов. Декстраны «забивают» ретикулоэндотелиальную систему, там откладываются и затем очень долго выводятся из организма. Противопоказаниями к переливанию полиглюкина также являются хронические заболевания почек, декомпенсированная сердечная недотаточность, тяжелая ЧМТ, кровоизлияния в вещество головного мозга.

Из препаратов желатины наиболее эффективным и безопасным считается гелофузин. Он не оказывает отрицательного воздействия на гемостаз, может применяться даже при неостановленном кровотечении, тяжелой ЧМТ (противоотечное действие). Абсолютных противопоказаний к его применению нет.

Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) – волювен, Хаес-стерил, гемохес, стабизол, инфукол, рефортан - в настоящее время наиболее широко применяются при лечении кровопотери, шока, тяжелых гестозов. Они имеют свойство стабилизировать проницаемость мембран клеток, предотвращают развитие отека легких при лечении шока, а также с успехом применяются при лечении ожоговой болезни. Отрицательное воздействие на гемостаз имеется (кроме волювена), но значительно меньше, чем у декстранов. Противопоказания есть.

Инфукол ГЭК. Кровезаменитель из группы гидроксиэтилкрахмала, производится в Германии. Отмечается высокая эффективность использования этого препарата при проведении противошоковых мероприятий, для быстрого восстановления ОЦК при кровопотере, поддержания онкотического давления крови, что многократно снижает применение компонентов крови. При этом не отмечается негативного воздействия на почки и на гемостаз. Он используется также в комплексной терапии церебральных геморрагических инсультов. Инфукол не расщепляется до глюкозы, поэтому его можно использовать у больных сахарным диабетом.

2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия и антигипоксанты (мафусол, полидез, поливисолин, реамберин) применяются для восстановления объема ОЦК и коррекции гипоксии тканей при различных заболеваниях (в хирургической, инфекционной, терапевтической, акушерской практике).

3. Регуляторы ВСО и КЩС (солевые растворы – изотонический раствор, раствор Рингера, лактосол, Рингер-лактат, трисамин, углеводные растворы – растворы глюкозы от 5 до 40%, препараты-переносчики кислорода – перфторан, геленпол- раствор на основе гемоглобина). В периферические вены нельзя вводить растворы глюкозы более 10%.

Перфторан – кровезаменитель, являющийся производным перфторуглеродов, с газотранспортной функцией. Зарегистрирован в Фармакопее в 1998 г. Показания к его применению: шоки, сочетанные ЧМТ, комы, нарушения центрального и периферичекого кровообращения, синдром длительного сдавления, отравления, терапия цирроза печени, иммунодефицитных состояний, реконструктивная нейрохирургия, трансплантология (для перфузии тканей). Противопоказания – гемофилия, индивидуальная непереносимость, относительное противопоказание – гипокоагуляционная фаза ДВС, неостановленное кровотечение. Перед переливанием перфторана проводят биологическую пробу, как при гемотрансфузии. На систему гемостаза перфторан не влияет. Его инфузия снижает уровень трансаминаз, продуктов перекисного окисления липидов, уменьшает расход компонентов крови при массивной кровопотере в 2-3 раза. При этом состоянии перфторан выполняет одну из главных задач интенсивной терапии – обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям и органам в условиях снижения уровня гемоглобина ниже 50 г/л, с целью предупреждения развития тяжелой полиорганной недостаточности и снижения смертности. Перфторан усиливает экстракцию кислорода тканями из эритроцитов, увеличивает скрость диффузии газов, улучшает реологические свойства крови, обладает органопротекторными и мембраностабилизирующими свойствами,т.е. оказывает выраженный противошоковый и противоишемический эффект при массивной кровопотере.

Перфторан применяется для лечения вирусных гепатитов, СПИДа (больным переливается 1,2 л перфторана каждые 3 месяца – макрофаги «наедаются» перфторана и 3 месяца его «пережевывают»). Применение перфторана у больных с острым инфарктом миокарда снижает потребность в повторном обезболивании в 2 раза.

Выводится перфторан через легкие, период выведения из крови – 20-30 часов, из тканей – 14 суток.

Хранение – в замороженном виде (-18 град. С)– 3 года, в размороженном (в холодильнике) – 2 недели. Транспортировка – только в замороженном виде. Разморозка его осуществляется при комнатной температуре.

4. Препараты для парентерального питания.

-Белковые гидролизаты (аминосол) практически не применяются из-за большого количества побочных действий.

-Препараты аминокислот (полиамин или хаймикс, аминоплазмаль, аминостерил, инфезол 40 и 100, аминосол, неонутрин, травмастерил, вамин, фреамин) применяются при недостаточности питания вследствие заболеваний или травм. При этом у больных имеет место потеря массы тела, гипопротеинемия. При заболеваниях почек применяется нефротек, нефрамин, аминостерил Нефро, фреамин. При заболеваниях печени – аминостерил N гепа, гепасол А, в педиатрии - аминовен инфант, ваминолакт. В периферические вены возможно введение 3-5% растворов аминокислот. Скорость введения – 20 капель в минуту.

-Жировые эмульсии (интралипид, липофундин МСТ/ЛСТ 10 и 20%, инфузолипол, омега – 3, липовеноз) – применяется для парентерального питания больных в комплексе с растворами аминокислот и углеводов как энергетический источник. Возможно введение в периферические вены. Скорость введения – 20 капель в минуту.

Используются в клинической практике также препараты для парентерального питания 2 в 1 (жировая эмульсия+глюкоза) – препарат нутрифлекс и 3 в 1 (жировая эмульсия +аминокислоты+глюкоза) – препарат кабивен.

Кровезаменители переливаются согласно прилагаемой к ним инструкции, перед введением согреваются до температуры тела. Переливание некоторых кровезаменителей (полиглюкина, перфторана) начинается с проведения биологической пробы. Общая доза, длительность и скорость введения определяются врачом, проводящим трансфузию, в зависимости от индивидуальных потребностей, общего состояния пациента. Переливание кровезаменителей осуществляется через обычную систему для инфузий, если в прилагаемой к раствору инструкции нет указания на необходимость применения системы с фильтром (например, для красгемодеза).

Перед трансфузией кровезаменителей также проводится осмотр бутылок, оценивается прозрачность раствора, герметичность упаковки, проверяется срок годности. Условия хранения кровезаменителей указываются в инструкции.

Факт переливания препаратов крови и кровезаменителей регистрируется медсестрой в тех же документах, что и гемотрансфузии.

Противопоказания к каждому конкретному препарату указываются в инструкции.

19. Резус-отрицательный донор – это донор, на эритроцитах которого содержатся только малые антигены системы Резус (т.е. с фенотипом ссддее). Резус-отрицательный реципиент – это человек, который на эритроцитах не имеет антигена Д (наличие которого определяется с помощью цоликлона анти-Д-супер), но набор других антигенов этой системы у них может быть различный (Сс, СС, сс, ЕЕ, Ее, ее). Резус-отрицательным реципинтам эритроцитная масса переливается только резус-отрицательная , а свежезамороженная плазма может переливаться без учета резус-принадлежности, кроме случаев массивной гемотрансфузии (более 1 л), у детей, беременных, лиц с отягощенным анамнезом.