Анаэробная инфекция. газовая гангрена

Анаэробная инфекция (газовая гангрена, газовая флегмо­на, злокачественный отек) представляет собой тяжелое заболе­вание, вызванное патогенными анаэробами и характеризующе­еся быстро наступающим некрозом тканей с образованием га­зов, тяжелой интоксикацией организма и отсутствием воспа­лительных явлений. Возбудителями анаэробной инфекции яв­ляются патогенные клостридии: CL. perfringens, сl. fedematiens, cl. septicum, cl. hystolytteum, cl. Sordellii. При исследовании ра­невого содержимого установлено, что креме анаэробов в ране об­наруживаются различные ассоциации микробной флоры, в том числе и возбудители гнойной инфекции: стафилококки, стреп­тококки, синегнойная палочка и др.

Выделение форм газовой гангрены:

1. Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит или классическая форма);

2. Преимущественное поражение подкожной и соединительной клетчатки (клостридиальный целлюлит или отечно-токсическая форма);

3. Смешанная форма, когда все виды тканей относительно оди­наково вовлечены в патологический процесс.

При всех формах имеют место газообразование, прогресси­рующее омертвение тканей и распространение патогенной мик­рофлоры за пределы раны по межтканевым щелям, лимфати­ческим и кровеносным путям. Следует подчеркнуть, что лечеб­ные мероприятия (хирургические или медикаментозные), направ­ленные на прекращение дальнейшего развития инфекции, эффек­тивны лишь в начальной стадии заболевания. Под действием токсинов и ферментов, вырабатываемых анаэробной флорой, мышцы теряют красный цвет, при дальнейшем прогрессировании заболевания превращаются в кашицеобразную массу с пу­зырьками газа. Отек увеличивается также за счет выпотевания плазмы крови, нарушается тканевое дыхание, нарастает ацидоз. В результате развития анаэробной инфекции значительным из­менениям подвергаются капилляры: чаще всего они приобрета­ют извилистую форму, просвет значительно сужен. Так же от­мечаются значительные изменения в паренхиматозных органах, обусловленные токсическим действием анаэробной флоры.

Классификация по клиническому течению:

1. Молниеносное.

2. Быстро прогрессирующее.

3. Торпидное.

При молниеносном течении преобладают явления общей интоксикации: язык сухой, выражена тахикардия и гипертер­мия. Отек в области раны быстро увеличивается и распростра­няется во всех направлениях. Мышцы приобретают черно-зеленый цвет, из раны выделяется жидкость цвета мясных помоев. Нарастающий токсикоз сопровождается тромбозом мелких со­судов в результате чего развивается гангрена тканей, появля­ется трупный запах. При быстро прогрессирующей форме отек тканей в области раны переходит в некроз тканей и газообра­зование. При надавливании на края раны выделяются пузырьки газа, рана сухая без выраженной воспалительной перифокальной реакции. Кожа вокруг раны холодная, через нее просвечи­ваются расширенные сосуды. Больные жалуются на сильную боль в пораженной конечности.

Торпидное течение характеризуется сравнительно медлен­ным нарастанием признаков заболевания: вначале развиваются местные изменения в ране (мышцы становятся бледными, на­бухшими, по ходу сосудисто-нервного пучка отмечается образо­вание студенистой массы, кожа блестящая, холодная на ощупь) и лишь после этого нарастают признаки интоксикации.

Признаки развития анаэробной инфекции проявляются в ближайшие 2-3 дня. Обычно больные жалуются на нарастающую боль в области раны, которая не снимается наркотичес­кими средствами. Вначале обращает на себя внимание повышен­ная возбудимость и беспокойство пострадавшего. Детализируя жалобы больного, нередко можно установить, что боль носит распирающий характер, чувство сдавления в области раны связывается с туго наложенной повязкой. Повышенная темпера­тура тела до 38°С и выше сопровождается выраженной тахикар­дией и бессоницей. В более поздних стадиях развития заболева­ния: нарастает интоксикация, появляется эйфория, заостряются черты лица. При небольших травмах из раны выделяется серозно-кровянистая жидкость, иногда - пенистое серозное отделяемое в небольших количествах. Рана обычно покрыта грязно- серым налетом, сухая кожа вокруг раны бледная со специфическим блеском - «белый отек». Положительный симптом лигатуры, описанный А. В. Мельниковым в 1935 г., свидетельствует о нарастании отека конечности. К достоверным ранним признакам заболевания следует отнести изменения в крови, вы­сокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево и резкое умень­шение количества лимфоцитов. В более поздних стадиях развития заболевания кожа приобретает землисто-серый оттенок, иктеричность, из раны отделяется серозно-кровянистая жидкость с гнилостным запахом. При помощи пальпации и перкус­сии определяется газовая крепитация, аускультативно - хруст раздавливаемых пузырьков. Вокруг раны возникают различной формы и величины пятна бронзово-коричневого или бледно-голубого цвета. Рентгенологически определяется газ в виде «перистого рисунка».

Предрасполагающие факторы к развитию анаэробной ин­фекции

1. Ранения конечностей с обширными участками размозжения тканей, ушибом и загрязнением землей, обрывками одежды;

2. Расстройство кровообращения;

3. Снижение общей сопротивляемости организма;

4. Шок

5. Анемия;

6. Вторичная травма при недостаточной транспортной иммоби­лизации.

Профилактика анаэробной инфекции должна быть комп­лексной:

а) Неспецифической (ПХО раны, устранение анемии, оксигенация раны, использование антисептиков из группы окислите­лей местно, антибиотики).

б) специфической (профилактическое введение одной дозы про-тивогангренозной поливалентной сыворотки - 30 тыс. ME).

Лечение проводится только в условиях стационара и вклю­чает и себя хирургические методы;

1. Санация раневого очага, устранение бактериального фактора;

2. Широкое рассечение пораженных тканей, «лампасные» разрезы (до кости со вскрытием апоневроза и фасциальных вла­галищ);

3. Иссечение пораженных тканей, прежде всего мышц;

4. Ампутация (экзартикуляция) конечности.

Специфическое лечение:

Лечебная доза противогангреиозной сыворотки 150000АЕ - по 30000 против трех основных возбудителей - cl, perfringens, cl. oedematiens, cl. septicum.

Неспецифическое лечение:

1. Дезинтоксикационная терапия

2. Антибактериальная терапия.

3. Гипербарическая оксигенация.

4. Симптоматическая корригирующая терапия.

5. Экстракорпоральная детоксикация.

Гнилостная инфекция вызывается неспорообразующими ана­эробами (протей, кишечная палочка и т д.), характеризуется обилием некротических тканей в ране, наличием обильного гнойного содержимого грязно-серого цвета с капельками жира, выраженными признаками тяжелой интоксикации без характерного изменения мышц.

Трудность правильной диагностики гнилостной инфекции обусловлена также изменяющимся видом и характером микроб­ной флоры в различные периоды раневого процесса, характером раны, ее локализацией, реактивностью организма, общим состо­янием пострадавшего.

В клинике: процессы распада тканей сопровождаются вы­делением обильного геморрагического экссудата и большого ко­личества зловонного газа, усиливаются процессы брожения, распада белков.

СТОЛБНЯК

Заболевание происходит при проникновении столбнячной палочки в организм через повреждения кожи, слизистых оболочек (раны, царапины, ссадины и др.). Инкубационный период при столбняке от 4 до 14 дней, иногда до 4 месяцев. Описаны случаи, когда инкуба­ционный период установить не удалось.

Длительность инкубационного периода определяется:

1) Видом, дозой и вирулентностью микрофлоры;

2).Локализацией раны, характером и степенью разрушения тканей;

3) Резервами иммунобиологической защиты пострадавшего.

Возбудитель столбняка clostridium tetani, выделяет экзоток­син. Который содержит два компонента: а)тетаноспазмин, б) тетаногемолизин. Первый действуя на нервную систему приво­дит к развитию клонико-тонических судорог, другой разрушает эритроциты. Столбнячный экзотоксин - сильнейший нейротропный яд, избирательно поражающий вставочные нейроны пости-синаптических рефлекторных дуг, ответственные за функцию центрального торможения. Одновременно тетаноспазмин пора­жает высшие вегетативные центры ствола мозга, приводя к та­хикардии, гипотонии, гиперпирексии, выраженной потливости.

Классификация:

1. По виду повреждения (раневой, послеинфекционный, послеожоговый, послеоперационный, после отморожений, электротравм, столбняк новорожденных и послеродовый).

2. По распространенности:

Общий (первично общая форма, нисходящая, восходящая форма)

Местный (конечностей, головы, туловища, сочетанный).

3. По клиническому течению (острый, хроническая резко выраженная формы)

4 По тяжести (тяжелая, средняя, легкая формы);

Клиника заболевания характеризуется классической триа­дой - тризмом, дисфагией и ригидностью затылочных мышц (по А. А. Бунятяну). Наличие одного из компонентов триады не информативно.

Начальные симптомы нередко уже проявляются в продро­мальном периоде болезни. Это - выраженная головная боль, утомляемость, обильная потливость, боли вокруг раны и по­дергивание мышц в этой области.

К ранним симптомам также относятся симптомы Лорина-Эпштейна.

1. Верхний - поколачивание по m. masseter или по передним зубам при свободно открытом рте больного вызывает его зак­рытие.

2. Нижний - поколачивание или энергичная пальпация в об­ласти раны вызывает повышенную местную ригидность мышц.

Указанные симптомы нередко появляются за 24 - 48 часов до первых признаков тризма. Несколько позже могут появлять­ся афония, дисфагия, аэро и гидрофобия, «сардоническая улыб­ка» с образованием глубоких морщин на лбу и щеках (facies tetanica). Апофеозом заболевания можно считать развитие опи-стотонуса. Это приводит к расстройству дыхания. Наиболее опасное осложнение - судорожная остановка дыхания - апноэтический криз, приводящие к смерти больного. Сознание у больного обычно сохраняется до последней минуты.

Осложнения у больных столбняком встречаются в среднем у 1/3 пораженных. Это ранние (пневмония, асфиксия, переломы костей, разрыв мышц) и позднее (тахикардия, гипотония, сла­бость, контрактуры суставов и деформация позвоночника).

Дифференциальная диагностика столбняка проводится с отравлением стрихнином, энцефалитом, менингитом, перело­мом основания черепа, тетанией, миозитом и др.

Профилактика:

1. Специфическая - активная,

- пассивная,

- активно-пассивная.

2. Неспецифическая - своевременная ПХО раны,

- обкалывание раны антибиотиками.

3. Плановая, экстренная (АС, ПСЧИ, ПСС).

А. Профилактика столбняка (АС — анатоксин).

Полный курс иммунизации АС-анатоксином включает первич­ную вакцинацию и ревакцинации, которые проводятся в уста­новленные сроки.

Назначение АС-анатоксина

1. Активная иммунизация (плановые прививки)

2. Экстренная специфическая профилактика.

Способ применения и дозировка.

1. С целью плановой профилактики:

АС-анатоксин вводится подкожно в подлопаточную об­ласть, по 0,5 мл дважды с интервалом 30 - 40 суток. Затем проводится ревакцинация каждые 10 лет по 0,5 мл. Начало, ак­тивной иммунизации проводят у детей с 3-х месячного возраста АКДС вакциной, которая содержит адсорбированные коклюш­ный, дифтерийно-сголбнячный анатоксины. Иногда применяют ослабленные АКДС-М вакцину, АДС или АДС-М анатоксины. Противопоказания - в соответствии с перечнем заболеваний указанных в инструкции.

2. С целью экстренной специфической профилактики:

Непривитым всех возрастов АС-анатоксином вводится под­кожно в подлопаточную область 1,0 мл (кроме детей до 5 месяч­ного возраста). В случае неизвестного прививочного анамнеза, отсутствии документального подтверждения о предшествующих Прививках детям с 5 месяцев, подросткам, военно-служащим - вводится 0,5 мл АС-анатоксина. Остальному контингенту насе­ления вводят - 1,0 мл (или 250 ME - противостолбнячного человеческого иммуноглобулина ПСЧИ).

Противопоказания - первая половина беременности.

В. Профилактика столбняка (ПСЧИ, ПСС).

Противостолбнячная сыворотка (ПСС) представляет собой бел­ковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином. Препарат содержит антитокси­ны, которые нейтрализуют столбнячный токсин.

Назначения: экстренная специфическая профилактика.

Способ применения и дозировка - 3000 ME подкожно.

Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, с целью определения чувствительности к чужеродному белку.

1. Разведенную 1:100 сыворотку (красная маркировка ампулы) вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно на предплечье.

2. Учет реакции через 20 минут.

проба отрицательная (если диаметр отека, гиперемии меньше 1,0см)	проба положительная (если диаметр отека, гиперемии 1,0см и более)
дальнейшее введение дозы 3. Концентрированную сыворотку (синяя маркировка ампулы) вводят в объеме 0,1мл подкожно	дальнейшее введение дозы 3. Разведенную 1:100 сыворотку вводят 0,5 подкожно.
4.Учет реакции через 30 минут	4.Учет реакции через 20 минут
5. При отсутствии реакции вводят всю оставшуюся дозу ПСС (в слу­чае реакции показано введение ПСЧИ в/м)	5. При отсутствии реакции 2.0 раз­веденной 1:100 сыворотку вводят подкожно
6. При отсутствии реакции 5,0 раз­веденной 1; 100 сыворотку вводят подкожно.
7. Учет реакции через 20 минут
8. При отсутствии реакции вводят 0,1 мл концентрированной сыво­ротки подкожно.
9. Через 30 минут оставшуюся до­зу ПСС (в случае реакции пока­зано введение ПСЧИ в/м,).

Показания к проведению экстренной специфической профилак­тики:

- травмы с нарушением целостности кожи и слизистых;

- отморожения, ожога 2-3-4 ст.;

- внебольничные аборты или роды;

- гангрены, некрозы любого типа;

- укусы животных;

- проникающие повреждения желудочно-кишечного тракта.

Противопоказания:

1. Наличие в анамнезе гиперчувствительности к ПСС, ПСЧИ

2. Беременность (противопоказания только для ПСС).

Возможные реакции на введение препарата:

- немедленного типа (развивается сразу после введения или через 2 часа).

- ранняя (на 2 - 6 сутки).

- замедленного типа (развивается на 2-ой неделе и называется отдаленной реакцией).

Клинические проявления реакций характеризуются симпто-мокомплексом сывороточной болезни. Поэтому после введения ПСС необходимо медицинское наблюдение в течение 1 часа. В некоторых случаях возможен анафилактический шок.

Лечение: в основном симптоматическое.

Тетаноспазмин связанный уже с нервной тканью связать не удается. Однако снизить летальность возможно при решении следующих задач:

1. Уменьшение поступления и нейтрализация столбнячного ток­сина.

2. Ликвидация клонических, тонических судорог.

3. Улучшение общего состояния организма (сердечной деятельности, легочной вентиляции).

4. Борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис).

Госпитализация больных столбняком должна осуществлять­ся в палаты (блоки) интенсивной терапии хирургического профиля или реанимационные отделения хирургических стациона­ров.

Лечение ПСС начинается в максимально ранние сроки от начала заболевания, путем введения внутривенно до 100000 - 200000 ME. В некоторых случаях рекомендовано вводить ПСС в спинно-мозговой канал. В зависимости от тяжести заболева­ния сыворотку вводят повторно до исчезновения судорог. Кро­ме этого используют наркотические, нейролептические препараты, миорелаксанты. Например аминазин 2,5% по 4,0 мл до 4 раз в сутки, в смеси с промедолом 2% или пантопоном 2%. Миорелаксанты короткого действия (дитилин, листенон). При угрозе асфиксии выполняется трахеостомия, перевод больного на ИВЛ. Обязательным условием является назначение антибиотиков, оксингенотерапии, стимуляторов сердечной и дыхательной де­ятельности. Питание осуществляется высококалорийной пищей, через зонд.