Классификация профессиональных ядов
По природе:
1. Органические
2. Неорганические
По действию:
Раздражающего действия (хлор, аммиак, фосген, окиси азота).
1. Нейротропные (ртуть, свинец, марганец, сероуглерод).
2. Гепатотропные (четыреххлористый углерод, мышьяк, пестициды).
3. Яды крови (свинец, бензол).
4. Промышленные аллергены (хром, бериллий, формальдегид).
5. Почечные яды (ртуть, сулема, этиленгликоль).
6. Политропное - большинство промышленных ядов.
ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ В ОРГАНИЗМ
Через дыхательные пути (при данном пути поступления яд медленно нейтрализуется, т.к. минует печень).
Через желудочно-кишечный тракт (при этом яд частично или полностью нейтрализуется в печени, но в результате поражается сама печень).
Через кожу – поступают жирорастворимые яды (органические растворители, тетраэтилсвинец, хлорорганические соединения, фософоорганические соединения). При этом поражается сама кожа.
В ОРГАНИЗМЕ промышленные яды поступают в кровь, а затем в органы и ткани, в т.ч. и в плаценту. Способностью попадать в плаценту обладают свинец, ртуть, мышьяк, бензин, сероуглерод, органические растворители, пестициды. Характерно неравномерное распределение в организме промышленных ядов. Поэтому в наибольшей степени поражаются так называемые органы-мишени, которые наиболее тропны к тому или другому химическому веществу. В организме некоторые яды могут кумулироваться. Кумулятивными свойствами обладают ртуть, свинец, мышьяк, марганец, фосфор, фтор. При депонировании яд не обезвреживается, но снижается его концентрация в крови и в результате уменьшается его токсическое действие на организм.
ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ ЯДА ИЗ ОРГАНИЗМА
1. Через дыхательные пути.
2. Через желудочно-кишечный тракт.
3. Через почки.
4. Через слюнные железы.
5. Через молочные железы при лактации.
Способны выделяться с молоком свинец, ртуть, мышьяк, бензин, сероуглерод, органические растворители, пестициды.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОФИНТОКСИКАЦИЙ
1. Прекращение контакта
2. При остром отравлении – удалении яда из организма:
А. Промывание кожи и слизистых
Б. Промывание желудка
В. Дать внутрь активированный уголь (до 30 таблеток).
Г. Очистительная клизма
Д.. Форсированный диурез
Е. Гемосорбция, лимфосорбция, гемодиализ
3. Детоксикация с помощью капельного введения жидкостей.
4. Применение комплексонов и антидотов.
Комплексоны – это вещества, которые образуют с ядами нетоксические соединения и способствуют быстрому выделению их из организма.
В качестве комплексонов применяются:
Тетацин- кальций, Пентацин, Д-пеницилламин (купренил), Сукцимер, Тиосульфат натрия, Унитиол, Na2ЭДТА.
5. Патогенетическая и симптоматическая терапия.
В частности широко используется витаминотерапия, т.к. в органах развиваются дистрофические изменения.
ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫЙ УГЛЕРОД
Является гепатотоксичным ядом, поэтому характерно поражение печени по типу гепатита.
ЛЕЧЕНИЕ: специфической терапии нет, применяются общие принципы лечения и лечение токсического гепатита по общим правилам.
ОТРАВЛЕНИЯ ПЕСТИЦИДАМИ
Пестициды – это сельскохозяйственные ядохимикаты, которые используются как средства борьбы с насекомыми, грызунами, сорняками, бактериальными и грибковыми заболеваниями растений или в качестве дефолиантов.
Ежегодно в мире регистрируется около 500 тысяч отравлений пестицидами, из них более 5 тысяч со смертельным исходом. На первом месте стоят отравления фософорганическими соединениями, которые составляют 70% всех случаев.
ПО ХИМИЧЕСКИМ СВОЙСТВАМ ПЕСТИЦИДЫ ДЕЛЯТСЯ НА:
1. Фософорганические
2. Хлороганические
3. Ртутьорганические
4. Мышьякосодержащие
5. Комбинированные и др.
Для отравлений пестицидами характерны поражения:
1. НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ – характеризуется психоневрологическими расстройствами с развитием судорожного, менингиального, полиневритического синдромов, комы – вследствие гипоксии и отека мозга, в тяжелых случаях возможна гибель ткани мозга.
2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ – в виде миокардиодистрофии, которая может проявляться:
1. Сердечно-сосудистым коллапсом (острое состояние);
2. Сердечно-сосудистой недостаточностью (постепенно нарастающее состояние);
3. ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ – характерны:
1. Респираторные расстройства, в следствии нарушения деятельности дыхательного центра и дыхательных мышц,
2. Аспирационно-обтурационные нарушения в следствии механической обструкции и раздражающего действия с явлениями бронхореи (гиперсекреции бронхов).
3. Развитие острого токсического бронхита, бронхиолита, пневмонии.
4. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ – в виде токсического гепатита, гастроэнтерита (развивается при попадании внутрь).
5. ПОЧЕК – вплоть до острой почечной недостаточности.
ФОСФООРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ
К ним относятся карбофос, тиофос, хлорофос и др., которые также часто применяются в быту для борьбы с домашними насекомыми.
ПАТОГЕНЕЗ: ведущее значение принадлежит блокаде ХОЛИНЭСТЕРАЗЫ, что ведет к накоплению ацетилхолина. Это сопровождается развитием мускариноподобного эффекта в гиперсекреции и вегетативных нарушений, никотиноподобного синдрома в виде фибрилляций различных групп мышц.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ:
Проявляется симптомами возбуждения парасимпатической нервной системы: тошнота, рвота, слюнотечение, брадикардия, гипотония, резкое сужение зрачков. Может быть развитие миокардиострофия, бронхоспазма, пневмонии.
Со стороны поражения нервной системы отмечается двоение в глазах (диплопия), горизонтальный нистагм, мышечные подергивания, могут быть галлюцинации, депрессия, психозы.
В тяжелых случаях развивается отек легких, паралич дыхания, остановка сердца.
ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ:
Также наблюдаются симптомы возбуждения парасимпатической системы: брадикардия, гипотония, потливость, гиперсаливация, гиперсекреция желудка.
Развивается миокардиодистрофия, токсический гепатит.
ПРИ ЛАБОРАТОРНОМ ИССЛЕДОВАНИИ в крови находят повышенную активность холинэстеразы.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Атропин – блокирует парасимпатические эффекты.
Вводят в/м от 1 до 5 мл 0,1% раствора (реже применяется в/в), повторяют введение каждые 1-1,5 часа до купирования мускариноподобного эффекта.
Для купирования никотиноподобного эффекта применяют тропацин, прозерин, пентафен, которые действую на М- и Н- холинорецептры.
Реактиваторы холинэстеразы:
1. Дипироксим 15% 1-3 мл п/к,
2. Изонитрозин 40% 3 мл в/м, в/в.
3. Аллоксим 0,075 г в/м 1-2 раза в день.
ХЛОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ
К ним относятся дусты (ДДТ) гексохлор, гептахлор и др.
Хлорорганические соединения обладают кумулятивным действием, выводятся с молоком при лактации. В быту возможно отравление коровьим молоком и маслом, в случае использования отравленного фуража или проведения обработки коров от насекомых с использованием хлорорганическихсоединений.
ПАТОГЕНЕЗ: хлорорганические соединения являются нейтропным и паренхиматозным ядом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ проявляется поражением:
1. ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: головокружение, заторможенность, слабость, судороги, параличи, тремор, нарушение зрения.
2. ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ: раздражение слизистых, трахеит, бронхит, пневмония – развиваются при попадании через дыхательные пути.
3. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ: гастроэнтерит с диспептическими расстройствами, токсический гепатит – развиваются при попадании через рот.
4. ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК вплоть до острой почечной недостаточности.
5. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА в виде миокардилдистрофии.
6. ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ при попадании на кожу – в виде дерматитов.
ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ проявляется:
1. Астеновегетативным синдромом.
2. Полиневритическим синдромом
3. Миокардиодистрофией.
4. Хроническим вирусным гепатитом
5. Изменениями в крови в виде тромбоцитопении, анемии, лейкоцитоза и увеличения СОЭ.
ЛЕЧЕНИЕ:
Специфической терапии нет, помощь оказывают по общим правилам, лечение проводят патогенетическое и симптоматическое.
РТУТЬОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ
К ним относят гранозан, меркуран, которые используют для протравливания семян. Описаны случаи тяжелых отравлений при употреблении в пищу протравленных семян подсолнечника.
ПАТОГЕНЕЗ: блокируют сульфгидрильные группы. Характерно избирательное тяжелое поражение головного мозга.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ проявляется:
ТЯЖЕЛОЕ ПОРАЖЕНЕ ЦНС в виде головной боли, рвоты, слабости, головокружения, возбуждения, бессонницы, тремора, шаткости при ходьбе, параличей, галлюцинаций, снижения слуха и зрения вплоть до глухоты и слепоты.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА – тяжелый язвенный колит, гиперсаливация, металлический вкус во рту, токсический гепатит.
ПОЧКИ - острая почечная недостаточность.
СЕРДЦЕ - миокардиодистрофия.
ОПИСАНЫ случаи тяжелого поражения плода с недоразвитием мозга при отравлении матери во время беременности и отравления детей с тяжелыми параличами.
ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ проявляется:
1. Характерными являются язвенные стоматиты, гингивиты, повышенная кровоточивость десен, гиперсаливация, язвенный колит.
2. Миокардиодистрофия с гипотонией и брадикардией.
3. Поражение нервной системы в виде полиневрита и энцефалопатии.
4. Хронический токсический гепатит.
5. Хроническая почечная недостаточность.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Унитиол в/м или п/к 5-10 мл 3-4 раза в день 6-7 дней, при остром тяжелом отравлении в/в от 50 до 150 мл в сутки.
2. Тиосульфат натрия 30% 5-50 мл в/в.
3. Патогенетическая и симптоматическая терапия, методы детоксикации выведения яда из организма.
МЫШЬЯКОСОДЕРЖАЩИЕ СОЕДИНЕНИЯ
К ним относятся арсенат кальций, арсенат натрий, парижская зелень.
ПАТОГЕНЕЗ: являются блокаторами сульфгидрильных групп.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ:
Катаральная форма – развивается при попадании через дыхательные пути: симптомы раздражения токсического трахеита, бронхита.
Желудочно-кишечная форма – развивается при попадании через рот: металлический вкус, сухость во рту, понос с кровью, который может проводить к обезвоживанию и коллапсу.
Паралитическая форма – бывает при тяжелых отравлениях, слабость и дрожь и судороги, кома, полиневрит с быстрым развитием параличей.
ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ проявляется:
Полиневритом
Миокардиодистрофией
Воспалительным поражением дыхательных путей с их изъявлением.
Дерматитами (меланодермия, гиперкератозы ладоней и подошв), трофические расстройства кожи.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Унитиол в/м или п/к 5-10 мл 3-4 раза в день 5-7 дней.
2. Тиосульфат натрия 30% 5-50 мл в/в.
3. Общие принципы терапии отравлений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА
АНАМНЕЗ И ОСМОТР БОЛЬНОГО :
При опросе больного изучить жалобы, из них выделить ведущие.
При изучении анамнеза отметить остроту начала заболевания, выяснить профессиональные факторы, наличие предрасполагающих заболеваний. Детализировать течение заболевания, динамику развития основных симптомов, сроки госпитализации, методы и эффективность лечения.
В истории жизни уточнить условия труда и быта (работа на вредном производстве, на открытом воздухе, сырое помещение и т.д.), наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркомания), контакт с больными туберкулезом, наличие других заболеваний, профессиональный маршрут больного, периодичность прохождения профилактических осмотров.
ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО оценить общее состояние, тип телосложения, цвет кожных покровов и видимых слизистых. Необходимо уметь выделить основные синдромы при острой и хронической интоксикации металлами, металлоидами, растворителями, пестицидами.
Уметь проанализировать данные дополнительных методов обследования (клинические и биохимические анализы крови, мочи и др.).
На основании полученных данных и проведенного дифференциального диагноза подтвердить или исключить предполагаемое заболевание и сформулировать развернутый клинический диагноз.
Далее составить план лечения с учетом клинического варианта заболевания:
Диета;
Режим;
Медикаментозное лечение;
Немедикаментозное лечение;
Санаторно-курортное лечение;
Диспансеризация.
Вибрационная болезнь
I. Основные вопросы этиопатогенеза вибрационной болезни.
Вибрация представляет собой колебательные движения, повторяющиеся через определенные периоды времени. Основными параметрами, характеризующими вибрацию, являются частота и амплитуда колебаний, скорость, ускорение. В условиях современного производства на организм рабочего может воздействовать общая, локальная и комбинированная вибрация. Основным этиологическим фактором вибрационной болезни является вибрация. Значительную роль в развитии вибрационной болезни играет ряд дополнительных неблагоприятных факторов, таких как шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, повторение однообразных движений, вынужденное положение тела и др.
Вибрационная болезнь может встречаться у рабочих горнорудной, машиностроительной, лесной, строительной и других видах промышленности.
В развитии вибрационной болезни существенное значение придается возникновению очагов застойного возбуждения (теория парабиоза) как на периферии, так и в центрах сложной дуги вибрационного анализатора. Далее в процесс вовлекаются рядом расположенные сосудодвигательный, болевой и температурный центры. Развитие запредельного торможения нервных центров тесно связывается с хроническим действующим стрессором - вибрацией. Вибрация в зависимости от стадии заболевания приводит к функциональным нейрососудистым нарушениям, либо к органическим нарушениям в спинном, головном мозгу и на периферии. В основе вибрационной болезни лежат сложные нейро-гуморальные и нервно-рефлекторные нарушения, являющиеся следствием патологического воздействия вибрации на организм. Следствием последнего является развитие очагов застойного возбуждения с последующими и стойкими изменениями как в рецепторном аппарате, так и в различных отделах ЦНС (головном и спинном мозгу), а также в симпатических ганглиях. Наиболее тяжело страдают системы, регулирующие сосудистый тонус. Патологический процесс в целом носит характер своеобразного трофоневроза, который на определенной стадии имеет тенденцию к генерализации. В то же время нельзя исключить и местных реакций организма в ответ на воздействие вибрации на ткани, находящиеся в прямом контакте с источником, генерирующим вибрацию.
II. Формы, стадии, основные клинические синдромы вибрационной болезни:
1. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.
2. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации.
3. Вибрационная болезнь от воздействия комбинированной (общей и локальной) вибрации, или болезнь бетонщиков.
Стадии заболевания:
I. Начальных проявлений.
II.Умеренно выраженных изменений.
III. Выраженных вазомоторных и дистрофических изменений костей и суставов.
IV. Необратимых органических изменений с генерализацией.
Синдромы:
I. Ангиодистонический – встречается при всех стадиях вибрационной болезни, вызванной воздействием вибрации низкочастотного спектра, а также при первой и второй стадиях от воздействия среднечастотной и при первой стадии от вибрации высокочастотного спектра. Основные клинические проявления синдрома: похолодание, цианоз кистей, парестезии, нарушение капиллярного кровообращения по типу спастико-атонического или атонического состояния.
II. Ангиоспастический – чаще всего встречается при вибрационной болезни, возникшей в результате воздействия вибрации высокочастотного спектра. Для синдрома характерно наличие спазма капилляров, приступы побеления пальцев со значительным снижением кожной температуры, выраженное снижение вибрационной и других видов поверхностной чувствительности по дистальному типу.
III. Вегетативного полиневрита – встречается при первой и второй стадиях вибрационной болезни, обусловленной воздействием низкочастотной вибрации, а также при первой стадии вибрационной «болезни бетонщиков». Имеют место: парестезии, боли в руках и ногах, нарушение всех видов поверхностной чувствительности по периферическому типу, снижение кожной температуры и вегетативные нарушения.
IV. Синдром вегетамиофасцита. Встречается при различных стадиях воздействия вибрации низкочастотного спектра, особенно в сочетании со значительным статическим напряжением верхнего плечевого пояса и обратного удара, реже встречается при воздействии вибрации среднечастотного спектра. Характеризуется дистрофическими изменениями в мышцах и других тканях локомоторного аппарата, болезненностью мышц при пальпации, нарушением всех видов чувствительности по периферическому и сегментарному типу, выраженными болевыми проявлениями в сочетании с сосудистыми нарушениями.
V. Синдром неврита – встречается при III стадии заболевания, вызванной низкочастотной вибрацией, сопряженной со значительным обратным ударом и микротравматизацией. Отмечаются избирательные атрофии в зоне соответствующей иннервации нервного ствола или корешка, изменение рефлектрной и чувствительной сферы, иногда парезы.
VI. Диэнцефальный синдром – встречается в далеко зашедших стадиях вибрационной болезни, вызванной вибрацией высокочастотного спектра. Характеризуется развитием сосудистых кризов, распространяющихся как на периферические, так и на коронарные и церебральные сосуды.
VII. Вестибулярный синдром – развивается преимущественно под влиянием общей вибрации, реже локальной. Характеризуется меньероподобными кризами с головными болями, головокружением, нистагмоидным подергиванием глазных яблок, атактической походкой.
III. Методика обследования больного вибрационной болезнью.
Диагностика вибрационной болезни требует от врача, прежде всего, конкретных знаний условий труда заболевшего и тщательного изучения его анамнеза, последовательного развития заболевания. Существенное значение придается изучению преморбидного состояния нервной и эндокринной систем, в связи с чем необходимо детально ознакомиться с результатами предварительных и периодических медицинских осмотров.
Поскольку в клинике вибрационной болезни преобладают признаки поражения периферического нервно-сосудистого аппарата, необходимо обратить внимание на зависимость этих изменений от спектрального состава вибрации. Необходимо обнаруживать косвенные признаки, свидетельствующие о наклонности сосудов к спазму или атонии. Зачастую внешний вид кистей без результатов капилляроскопии дает возможность убедиться в изменениях сосудистого тонуса капилляров. Побледнение кистей чаще всего характерно для I стадии, багрово-цианотичный оттенок – для II и III стадий вибрационной болезни. Нередко наблюдаются отечность кистей. Выраженный гипергидроз и «кружевной рисунок кисти» - на красно-цианотичном фоне ладонной поверхности кисти имеется множество бледных точек или пятнышек. Это спастически сокращенные капилляры, окруженные капиллярами, находящимися в состоянии атонии.
Характерным признаком сосудистых расстройств являются ассиметрия артериального давления, симптом «белого пятна», симптом Паля, проба на реактивную гиперемию, проба Боголепова, холодовая проба.
Симптом «белого пятна». Больного просят крепко сжать руки в кулак и через 5 секунд быстро разжать их. В норме образовавшиеся пятна побеления на ладонях и пальцах должны исчезнуть через 10 секунд. Если же следы давления пальцев удерживаются длительнее, проба считается положительнее.
Симптом Паля. Врач у сидящего больного находит пульс на обеих лучевых артериях, а затем быстрым движением поднимает обе руки больного вверх. При этом пульс может исчезнуть с одной стороны на несколько секунд. Такая проба оценивается как положительная.
Проба на реактивную гиперемию. Больной поднимает руку с наложенной на плечо манжеткой на 30 секунд, после чего в нее нагнетается воздух до давления180-200 мм рт. ст. Больной опускает руку на стол, но давление в манжетке должно поддерживаться в течение 2 минут на прежнем уровне. По истечении времени врач быстро отсоединяет манжетку от тонометра и включает секундомер. В норме кисть начинает краснеть через 2 секунды и покраснение делается сплошным через 10-15 секунд. Укорочение сроков покраснения свидетельствует об атонии, удлинение – о спазме капилляров.
Проба Боголепова. Больной вытягивает обе руки с разогнутыми пальцами. При этом обращается внимание на окраску кожи, состояние вен (степень расширения, наличие венозного стаза) и капиллярной сети ногтевого ложа тыла пальцев и кистей. Затем больной поднимает правую руку вверх, а левую опускает вниз на 30 секунд. По истечении этого времени руки возвращаются в исходное положение. Необходимо наблюдать за изменениями венозного и капиллярного кровообращения. В норме возникшие изменения кровенаполнения нормализуются в течение 30 секунд. При недостаточности регионарного кровообращения возникшее побледнение или цианоз исчезают тем медленнее, чем более выражено нарушение периферического кровообращения.
Холодовая проба. Больной погружает кисти в холодную воду при температуре ++ 5-80С или помещает их под струю холодной воды на 3 минуты. Появление при этом отделыных пятен побеления свидетельствует о слабоположительной пробе; при побелении концевых фаланг – умеренно положительной; при сплошном побелении двух или трех фаланг хотя бы одного пальца – резко положительной. В случае отрицательного результата следует неоднократно провести холодовую пробу в динамике клинического наблюдения.
Капилляроскопия ногтевого ложа четвертого пальца левой кисти. I стадия вибрационной болезни – спастическое состояние капилляров, II стадия – спастико-атоническое состояние; III стадия – атония капилляров. Обычно сосудистый фон набухший, ток крови замедлен, многие капилляры деформированы.
Реовазография. Вершина кривой реограммы может быть закруглена или уплощена, сглаживают или отсутствуют дополнительные зубцы. Все это свидетельствует о повышенной напряженности сосудистой стенки. Реографический индекс у больных вибрационной болезнью, как правило, снижается: при I стадии – до 0,6-0,4 (при норме 0,8-1,1), при II и III стадии – до 0,2 и 0,17.
Осциллография – это графическая запись пульсовых колебаний артериальной стенки с верхних и нижних конечностей. При этом обращается внимание на величину осциллографических индексов. В среднем в норме величина индекса соответствует на плече 20-22 мм, на голени – 25 мм. Обычно при I стадии вибрационной болезни осциллографический индекс снижен до 8 мм, при II стадии – до 6 мм и менее.
Электротермометрия. Проводится с помощью кожного датчика электротермометра. В норме кожная температура на концевых фалангах пальцев составляет 28-290С. У больных вибрационной болезнью отмечается снижение температурного фона (спазм капилляров, замедление кровотока). При проведении холодовой пробы восстановление кожной температуры до исходного уровня в норме наступает через 20 мин. Разница температур в 3-4 градуса по сравнению с исходным фоном свидетельствует о состоянии субкомпенсации механизмов терморегуляции, а в 6-8 градусов – от их декомпенсации. При II стадии время восстановления кожной температуры составляет 40 мин, при III и IV стадии – до 50 и более и минут, т.е. имеет место замедление восстановления кожной температуры.
ЭКГ. При вибрационной болезни на ЭКГ могут регистрироваться следующие изменения: синусовая брадикардия, тахикардия, аритмия, замедление предсердно-желудочковой проводимости, смещение интервала S-T, инверсию зубца Т. эти изменения обусловлены экстракардиальными влияниями вибрации на сердце.
Важное значение для диагностики вибрационной болезни имеет тщательное неврологическое обследование. Необходимо оценить состояние всех видов чувствительности. Вибрационная чувствительность исследуется камертоном, С128. В норме вибрация («зуд» и «дрожание») воспринимается в течение 15-18 секунд.
При I ст. заболевания восприятие вибрации укорачивается до 10-12 сек., II ст. – до 9 сек., III ст. – до 4-6 сек. Более объективную оценку состоянию вибрационной чувствительности можно изучить при изучении порога вибрационной чувствительности на особом приборе – паллестезиометре.
Болевая чувствительность. Нарушение последней носит дистальный характер, т.е. постепенно, без резкой границы нарастает в дистальном направлении. Степень выраженности типалгезии и ее распространенность находятся в прямой зависимости от стадии заболевания. При I ст. вибрационной болезни имеет место гипер- или гипестезия на кончиках пальцев или кистях рук, редко на предплечьях; при II ст. выявляется гипестезия по ходу «короткой» и «длинной» перчатки; при III ст. указанные изменения сочетаются с расстройством болевой чувствительности по сегментарному типу, причем чаще в зоне шейно-грудных сегментов, т.е. в виде «полукуртки» или «куртки». Кроме того, присоединяются расстройства болевой чувствительности на нижних конечностях по типу «носков» и «чулок». В единичных случаях в дистальных отделах конечностей выявляется синдром гиперпатии. Более объективные данные о состоянии болевой чувствительности можно получить при состоянии алгезиметрии, т.е. определении порога болевого ощущения с помощью прибора-алгезиметра. Могут страдать при вибрационной болезни температурная и тактильная чувствительность. Мышечно-суставное чувство, как правило, не нарушается. Изменения вегетативной нервной системы: гипергидроз ладоней, реже их излишняя сухость. Проба на скрытый гипергидроз: при покалывании иголкой кончиков палкой появляются капельки пота. Вегетативно-трофические нарушения выражаются в стертости кожного рисунка на подушечках пальцев, в виде «отполированности» или отсутствия нормальных морщин на тыле межфаланговых суставов и появления очагов гиперкератоза на ладонной поверхности кистей и тыле первых межфаланговых суставов. Трофические нарушения ногтей проявляются в их утолщении, деформации, продольной исчерченности и иногда в истончении, ломкости их. Изменения трофики мышц характеризуется появлением болезненных тяжей и уплотнений тендовагинита в разгибателях кистей, уплощении возвышений первого и пятого пальцев, межкостных мышц, дряблости мышц верхнего плечевого пояса.
Изменение в костно-мышечной системе.
Остеопороз, деформирующий остеоартроз суставов пальцев, локтевых и лучезапястных суставов можно встретить при I ст. вибрационной болезни. Во II и III ст. зачастую присоединяются деформирующий остеоартроз коленных, тазобедренных суставов, деформирующий спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника. Кроме того, у большинства обследуемых больных отмечаются существенные изменения в шейном отделе позвоночника. На рентгенографии кистей в фалангах пальцев, пястных и запястных костях, редко в дистальных концах костей предплечья можно увидеть мелкие кистевидные просветления, окруженные склеротическим валиком. В тех же костях на рентгенограмме встречаются островки уплотнения губчатой ткани величиной до 2-3 мм. Костно-суставные изменения чаще возникают при воздействии низкочастотной вибрации, сочетающейся с обратной отдачей и значительным статическим напряжением рук и верхнего плечевого сустава.
Оценивается характер изменений со стороны внутренних органов (сердце, желудок, печень).
Необходимо оценить данные аудиометрии. При этом обращается внимание на возникновение кохлеарных невритов различной степени выраженности.
Подробно разобрав все изменения, происходящие в различных органах и системах больного вибрационной болезнью, необходимо обобщить полученные данные, оценить стадию заболевания и клинический синдром.
IV. Диагностика вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации
На основании клинических признаков выделяют следующие стадии вибрационной болезни:
I стадия – периодические боли в руках, онемение, чувство ползания мурашек, побеление кистей, легкая гипостезия на кончиках пальцев или кистях по периферическому типу; снижение вибрационной чувствительности до 10-12 секунд; нерезкое снижение кожной температуры кистей с компенсацией механизмов терморегуляции по данным электротермометрии в динамике холодовой пробы; незначительное снижение пульсового кровенаполнения, небольшое повышение тонуса сосудов верхних конечностей (осциллограмма, реовазограмма); легкий спазм капилляров ногтевого ложа рук (капилляроскопия).
II стадия – постоянные боли в руках и ногах. Чувство онемения, иногда побеление пальцев на фоне общего или местного охлаждения; приступы мышечной слабости в кистях, боли в мышцах и верхнего плечевого пояса, шейного отдела позвоночника; снижение вибрационной чувствительности до 8-9 сек. как на верхних, так и на нижних конечностях; гипестезия по типу высоких перчаток и носков; положительные симптомы «белого пятна» и Паля; снижение кожной температуры на концевых фалангах пальцев; состояние субкомпенсации механизмов терморегуляции (разница температур на 3-40С), возвращение температуры кожи на концевых фалангах кисти к исходному уровню через 20-40 минут; значительное снижение пульсового кровенаполнения и повышение тотнуса сосудов верхних, а иногда и нижних конечностей (реовазограмма, осциллограмма); гипоксия и снижение сократительной способности миокарда, остеопороз и деформирующий остеоартроз костей и суставов верхних, а иногда и нижних конечностей; диспротеинемия, снижение коэффициента А/Г (альбумины/глобулины).
III стадия – основными клиническими проявляениями вибрационной болезни этой стадии являются спонтанно возникающие приступы побеления пальцев, резко положительная холодовая проба, атония капилляров по данным капилляроскопия и утяжеление всех перечисленных симптомов, характерных для вибрационной болезни второй стадии.
IV стадия – характеризуется генерализацией процесса. Сосудисты нарушения развиваются при этом не только на руках и ногах, но и в коронарных и центральных сосудах. Вазомоторные нарушения сочетаются с выраженными трофическими изменениями на кистях и стопах, вплоть до гангрены, резким изменением костно-суставного аппарата нередко – очаговой неврологической симптоматикой. IV стадия встречается крайне редко и относится к стойким необратимым состояниям.
V. Диагностика вибрационной болезни от воздействия комбинированной вибрации – «болезнь бетонщиков»
Основные клинические проявления этой вибрационной болезни и стадии заболевания:
I стадия – препатология (по А.С. Мелькумовой). Характеризуется неврастеническим синдромом, явлениями вегетативной дисфункции, проявляющейся в виде вегетативной невралгии нижних конечностей.
II стадия характеризуется общими ангиодистоническими проявлениями с приступами дурноты, головными болями, головокружениями, тяжестью в голове, потерей массы тела, безразличием к пище, нарушением сна, изменением овариально-менструального цикла у женщин, нарушением половой функции у мужчин. Могут быть проявления микроочаговой симптоматики, свидетельствующей в процесс стволового отдела мозга: нистагмоид, нарушение конвергенции, анизорефлексия (вовлечение пирамидной системы).
III стадия. Характеризуется четкой рассеянной органической симптоматикой и диэнцефальным синдромом. Выступают клинические симптомокомплексы очагового поражения:
- стволового отдела мозга – выраженный нистагм, девиация языка, глазодвигательные расстройства, приступы системных головокружений с вращением предметов;
- полушарий – чащей по типу гемисиндрома (односторонняя гиперрефлексия, клонус, патологические рефлексы, снижение брюшных рефлексов);
- диэнцефального отдела мозга – астения, анорексия, потеря в весе, гипотония с переходом в гипертензию, нарушение водного обмена и терморегуляции.
IV стадия. Характеризуется генерализацией патологического процесса. Частые обморочные состояния, приступы пароксизмальной тахикардии, иногда каталепсии, эпилептиформные припадки.
VI. Диагностика вибрационной болезни от воздействия общей низкочастотной толчкообразной вибрации
Эта форма вибрационной болезни встречается у работающих на тяжелых машинах, тракторах, хлебоуборочных машинах и у работников железнодорожного транспорта.
Основные клинические проявления:
1. вестибулопатии – головокружение в сочетании с головными болями;
2. сдвиги в слуховом и зрительном анализаторах;
3. дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функции желудка могут быть связаны с опущением органов брюшной полости, наступившими в связи с воздействием толчков и вибрации и нередко приводящими соляралгий;
4. нарушения в позвоночнике – деформирующий остеоартроз, остеохондрозы со вторичными корешковыми расстройствами;
5. расстройство менструального цикла;
6. неврастения на фоне вегетативной дисфункции;
7. гастриты, дискинезии кишечника, обменные нарушения.
Эта форма вибрационной болезни обычно является компенсированной и, как правило, к инвалидности не приводит.
VII. Принципы терапии и врачебно-трудовой экспертизы.
Лечение. При болевом синдроме в/венные вливания 5-10 мл 0,25-0,5% раствора новокаина (10-12 инъекций) либо электрфорез его на кисти и предплечья) проводят 15-20 сеансов. При ангиоспастическом синдроме – никотиновая кислота (инъекции подкожно по 1 мл 1% раствора №15 либо прием внутрь по 0,05 3 раза день в течение 2-х недель); 5% раствор бупатола по 1 мл 2 раза в день в/м в течение 2-х недель, в/м инъекции ангиотрофина или андекалина по 1 мм №15; для купирования спастических явлений можно назначать также папаверин, ношпу, галидор,девинкан, никошпан, папаверин, стугерон или циннаризин, для улучшения микроциркуляции – трентал. Из ганглиотических средств назначают гексонит внутрь по 0,1-0,25 г. 3 раза в день в течение 10-20 дней, бензогепсонит – подкожные инъекции 2,5% раствора по 1-2 мл №10 или внутрь по 0,1 3 раза в день. Эффективны при лечении вибрационной болезни комбинации симпатолитических (допегит, изобарин) со спазмолитиками (никошпан, папаверин, галидор, девинкан), комбинированное использование средств центрального холинолитического действия (метамизил) с нейролептическими (аминазин) и ганглиоблокатрами (гексонит). При поражении центральной нервной системы с целью нормализации корковых процессов назначают бромидон, кофеин, препараты валерианы, пустырника, транквилизаторы – элениум, седуксен, тазепам, реланиум и др. При диэнцефальных кризах дифенин по 0,1 3 раза в день после еды или пирроксан по 0.015 3 раза в день в течение 1-2 месяцев, блокаторы бета-адренорецепторов – анаприлин, обзидан, индерал и др. Рекомендуется сочетание различных медикаментов с витаминами С и группы В, а также с физиотерапевтическими процедурами: 4-х камерные ванны с нафталанской нефтью, диатермия шейных симпатических узлов, УВЧ на воротниковую зону, гальванический воротник, УФО по участкам, ультразвук, диадинамотерапия и др. Парафиновые и озокеритовые аппликации, лечебная гимнастика, массажи.
Санаторно-курортное лечение – назначение радоновых, сероводородных, бромйодных, азотистотермальных ванн (Белокуриха, Пятигорск, Цхалтуба, Нальчик, Мацеста и др.).
Экспертиза трудоспособности должна проводиться строго индивидуально. Могут быть следующие экспертные решения:
1. Рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией с переводом рабочего на равноценную работу (слесарь-клепальщик переводится на работу слесаря-сборщика с условием строго динамического врачебного наблюдения);