Частота и причины возникновения

Противотуберкулезная вакцина — препарат из живых аттенуиро-ванных бактерий БЦЖ, поэтому избежать поствакцинальных ослож­нений не удается. Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и по существу сопутствуют ей с начала ее массового применения.

До 1962 г. применялась пероральная, а затем накожная вакцина БЦЖ; в качестве осложнений описывались шейные лимфадениты, причем эти осложнения носили распространенный характер и встре­чались в довоенные годы у значительного числа детей в различных городах СССР. Позже в качестве осложнений пероральной вакцины БЦЖ были описаны грануляционные отиты. Переход на накожный, а затем на внутрикожный метод введения вакцины изменил структуру поствакцинальных осложнений.

По классификации, предложенной Международным Союзом по борьбе с туберкулезом (ВОЗ, 1984), осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ подразделяют на 4 категории:

• 1-я категория: локальные поражения (подкожные инфильтраты,
холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

• 2-я категория: персистирующая и диссеминированная БЦЖ
инфекция без летального исхода (волчанка, оститы);

• 3-я категория: диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализо­
ванное поражение с летальным исходом, которое отмечается при
врожденном иммунодефиците;

• 4-я категория: пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольце­
видная гранулема, сыпи).

В последние годы широко обсуждается проблема отрицательного действия вакцины из-за возможного возникновения поствакциналь­ных осложнений. Исследование, проведенное в 6 странах Европы, выявило широкие различия в риске возникновения осложнений после введения вакцины в разных странах — от очень низкого (0,001%) в Румынии и Германии до очень высокого (0,62-1,72%) в Венгрии и Югославии. В нашей стране частота регистрируемых осложнений намного ниже, чем в других европейских странах, что связано с качес­твом вакцины, а также с недостаточной диагностикой этого заболева­ния, так как дети с осложнениями после введения вакцины не всегда попадают на прием к фтизиатру. Вопросы клинического наблюдения

Туберкулез у детей и подростков

Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза...

и лечения поствакцинальных осложнений решают врачи общей кли­нической сети, как педиатры, так и хирурги.

Осложнения диагностируются у детей в различные сроки от момента введения туберкулезной вакцины. В первые 6 мес после прививки диагностируются 68,7% осложнений, в срок от 6 до 12 мес — 11,6%, через год и позже после прививки — 19,7%.

Таким образом, в условиях тяжелой эпидемической ситуации по туберкулезу дети с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной вызывают особую тревогу, поэтому при проведении ком­плекса организационных действий по своевременному выявлению заболевания, последующему лечению и диспансерному наблюдению за детьми с данной патологией важно соблюдать этапность врачебных мероприятий со стороны как педиатров, так и фтизиатров.

Алгоритм действия врача включает следующие этапы обследова­ния ребенка после введения ему противотуберкулезной вакцины.

При осмотре педиатром в условиях детской поликлиники необ­ходимо помнить, что каждый ребенок, привитый внутрикожно туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции осматривается педиатром возрасте 1, 3 и 6 мес. При осмотре педиатр обращает внимание на место введения вакцины и состоя­ние регионарных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов. Значительное — свыше 10 мм, изъязвление на месте введения вакцины, увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов или длитель­ное, свыше 6 мес, незаживление местной прививочной реакции — являются показанием для направления ребенка на консультацию к детскому фтизиатру.

Согласно приказу МЗ РФ от 22 ноября 1995 г. №324 и указа­нию МЗ РФ от 6 июня 1994 г. N 13-01/13-20 при Российском НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ (ныне НИИ ФП ММА имени И.М. Сеченова) создан Республиканский центр по осложнениям проти­вотуберкулезной вакцинации. Все случаи осложнений после при­вивки вакциной БЦЖ у детей и подростков Российской Федерации регистрируются и анализируются в данном центре. Так, в 1995 г. в России зарегистрировано 442 случая осложнений после прививки против туберкулеза, в 1996 г. — 496, из них 369 детей привито в 1995 г. Из 369 осложнений после вакцинации и ревакцинации БЦЖ на раз-личныхтерриториях России 54,5% составлялилимфадениты, 27,9% — холодные абсцессы, 7,3% — инфильтраты, 8,1% — язвы, 1,9% —

келоидные рубцы, 0,3% — оститы. В структуре осложнений, развив­шихся после вакцинации в поликлинике и после ревакцинации, чаще отмечались холодные абсцессы (50,8 и 33,0% соответственно), а после вакцинации в родильном доме — лимфадениты (71,4%).

Наиболее часто осложнения встречались у детей раннего возрас­та. Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 тыс. привитых (0,021%) в 1995 г. Большую группу состави­ли дети с осложнениями после вакцинации — 30,7 (0,031%), а после ревакцинации — 10,9 (0,011%). Показатели частоты осложнений по структуре среди всех привитых выглядели следующим образом: лимфадениты—11,5 (0,01%), холодные абсцессы—5,9 (0,06%), язвы — 1,7 (0,002%), инфильтраты - 1,5 (0,002%), келоидные рубцы — 0,4 (0,0004%), оститы - 0,06 (0,00006%).

Анализ показателей частоты осложнений после вакцинации и ревакцинации БЦЖ как в целом по России, так и в регионах сви­детельствует о важности оценки состояния вакцинопрофилактики для обоснования мероприятий по снижению поствакцинальной патологии. Изучение этих показателей на всех территориях выяви­ло резкое их различие между территориями, как среди вакцини­рованных и ревакцинированных, так и по видам осложнений. Это объясняется прежде всего уровнем организации противотуберку­лезной службы по вакцинопрофилактике на каждой территории (подготовка кадров, проводящих прививку против туберкулеза, контроль за ее проведением). Кроме того, число осложнений растет по мере улучшения их регистрации.

По литературным данным, возникновение лимфаденитов зави­сит от качества вакцины, ее дозы, возраста вакцинируемого и техники внутрикожного введения вакцины. Холодные абсцессы, как правило, являются результатом нарушения техники введения вакцины, когда препарат попадает под кожу, однако нельзя пол­ностью отрицать и влияние качества вакцины на возникновение этого осложнения. При несвоевременном обнаружении холодного абсцесса он вскрывается самопроизвольно и на его месте образует­ся язва, поэтому данное осложнение обусловлено теми же причи­нами, что и предыдущее. Инфильтраты формируются при бурно протекающей местной прививочной реакции. Келоидные рубцы являются следствием реактивности организма привитого, в их возникновении большую роль играют нарушение техники введе­ния и выбор места введения вакцины. При появлении осложнений

Туберкулез у детей и подростков

Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза...

в виде остита имеет значение активное выявление, штамм БЦЖ, технология приготовления вакцины. Диссеминированная БЦЖ-инфекция как осложнение на вакцинацию связана с иммуноде­фицитом прививаемого и является чрезвычайно редким ослож-^ц нением.

Таким образом общепризнано, что причинами возникновения поствакцинальных осложнений являются: биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе, нарушения техники введения вакцины, неправильный отбор детей на вакцинацию, возраст ребенка, измененная реактивность детей, сопутствующая патология и т.д.

В России анализ всех причин осложнений после прививки против туберкулеза у детей позволил получить более полную и новую информацию. Так, осложнения чаще встречались при использовании вакцин БЦЖ, риск возникновения осложнений снижался в 2 раза при применении вакцины БЦЖ-М. Факторами риска в возникновении осложнений после прививки против тубер­кулеза являлись сопутствующая патология у ребенка (42,3%) и нарушение техники внутрикожного введения вакцины (37,8%). У детей с осложнениями, развившимися после вакцинации в поли­клинике, в 77,3% случаях отмечена сопутствующая патология до прививки и в момент развития местной прививочной реакции, а у детей с осложнениями, развившимися после ревакцинации, в 67,1% случаев выявлено нарушение техники внутрикожного вве­дения вакцины. Дети с сопутствующей патологией до прививки и в момент развития местной прививочной реакции нами отне­сены к группе риска развития поствакцинальных осложнений, в связи с этим их необходимо вакцинировать препаратом для щадя­щей иммунизации — вакциной БЦЖ-М.

Таким образом, чрезвычайно актуальным в настоящее время представляется работа с медицинским персоналом по улучшению техники внутрикожного введения вакцины и контролю за проведе­нием вакцинопрофилактики. Необходимо более широко использо­вать для вакцинации в родильном доме, а также в отделениях выха­живания недоношенных новорожденных лечебных стационаров и в детских поликлиниках вакцину БЦЖ-М.