Методика профилактического антибактериального лечения

После проведенного комплексного обследования у фтизиатра и установления этиологии чувствительности к туберкулину:

1. Впервые инфицированным туберкулезом(группа учета 6-А), не имеющим факторов риска, с неизмененными клинико-лабора-торными и иммунологическими показателями, при умеренной реак­ции Манту 2ТЕ ППД-Л, пороге чувствительности к туберкулину на "5-разведение и меньше и положительной реакции на 2 разведения градуированной реакции Пирке профилактическое лечение получа­ют одним антибактериальным препаратом группы ГИНК (изониазид или метазид — 10 мг/кг; фтивазид — 20 мг/кг массы тела, раз в день утром в сочетании с пиридоксином), в интермиттирующем режиме в течение 6 мес. Место проведения — амбулаторно или в санатории.

Превентивное лечение — два антибактериальных препарата (изониазид — 10 мг/кг массы тела раз в день утром в сочетании с пиридоксином и этамбутол — 20 мг/кг массы тела или пиразинами-дом 25 мг/кг, раз в день) назначают детям с комплексом факторов риска, с измененными клинико-лабораторными и иммунологичес­кими показателями реактивности организма. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2ТЕ ППД-Л — выраженная, гипе-рергическая, порог чувствительности на 6-разведение и больше, положительные реакции на 3-разведение и больше градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности в интермиттирую­щем режиме. Место проведения — в стационаре или санатории.

2. Нарастание чувствительности к туберкулину(группа учета 6-В) у ранее инфицированных туберкулезом после проведения обследо­вания в условиях ПТД (0 группа диспансерного учета) и санации очагов неспецифической инфекции при отсутствии факторов риска заболевания требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулезным препаратом в течение 6 мес в интермиттиру­ющем режиме амбулаторно или в санаторных условиях. При наличии комплекса факторов риска с измененными клинико-лабораторными и

иммунологическими показателями реактивности организма проводят превентивное лечение 2 антибактериальными препаратами (возможен интермиттирующий прием). Чувствительность к туберкулину в реак­ции Манту с 2ТЕ ППД-Л — выраженная, гиперергическая, порог чувс­твительности — на 6-разведение и больше, положительные реакции — на 3-разведение и больше градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности. Место проведения — амбулаторно или в санатории.

3. Гиперергическая чувствительность к туберкулину(группа учета
6-Б) в случаях отсутствия факторов риска с неизмененными клинико-
лабораторными и иммунологическими показателями требует назна­
чения профилактического лечения одним противотуберкулезным
препаратом в течение 3 мес амбулаторно или в условиях санатория
в сочетании с антигистаминными препаратами. В случае снижения
чувствительности к туберкулину до нормергической (за исключе­
нием первичного инфицирования — см. пп. 1 и 2) лечение можно
прекратить. При сохранении гиперергической чувствительности к
туберкулину лечение должно быть продолжено до 6 мес двумя про­
тивотуберкулезными препаратами с проведением углубленного рен-
тгенотомографического обследования органов грудной клетки, УЗИ
органов брюшной полости, анализа мочи на БК и др. по показаниям.

При наличии факторов риска заболевания с измененными кли­нико-лабораторными и иммунологическими показателями реак­тивности организма и гиперергической чувствительности с поро­гом чувствительности к туберкулину на 6-разведение и больше, положительных реакциях на 3-разведение и больше градуирован­ной реакции Пирке, проводят превентивное лечение в течение 6 мес в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительнос­ти (возможен интермиттирующий режим). Место проведения — стационар или санаторий.

4. Дети и подростки в очагах туберкулеза(4-я группа учета), неин-
фицированные туберкулезом и инфицированные более года без
дополнительных медико-социальных факторов риска из семейных,
родственных, квартирных контактов с бациллярными больными
или животными, а также с бактериовыделителями, выявленными в
детских и подростковых учреждениях, получают 3-месячный курс
одним противотуберкулезным препаратом. По окончании курса
лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин
(2 ТЕ ППД-Л) лица, не инфицированные туберкулезом, находятся

Туберкулез у детей и подростков

под наблюдением фтизиатра диспансера. Если выявляется «вираж» туберкулиновых проб или гиперергическая чувствительность к туберкулину, лечение должно быть продолжено до 6 мес двумя про­тивотуберкулезными препаратами (с учетом лекарственной устой­чивости выделяемых бактериовыделителем МБТ) с углубленным рентгенотомографическим обследованием органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК и др. по показа­ниям. Дети, инфицированные туберкулезом, но при сохранившейся низкой чувствительности к туберкулину после 3-месячного курса лечения находятся под наблюдением фтизиатра. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе наблюдения назначают повторный курс лечения двумя противотуберкулезными препарата­ми в течение 3 мес с проведением углубленного рентгенотомографи-ческого обследования органов грудной клетки, УЗИ органов брюш­ной полости, анализа мочи на БК и др. по показаниям.

Дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин или (и) «виражом» туберкулиновых проб, или с нарастанием чувствитель­ности на туберкулин более 6 мм, находящиеся в контакте с больными туберкулезом, выделяющими МБТ, должны получать контролируемую превентивную терапию двумя противотуберкулезными препаратами с учетом лекарственной чувствительности микобактерий. При наличии дополнительных медико-социальных факторов риска — обязательно в санаторных условиях или в стационаре, амбулаторно — только при отсутствии факторов риска заболевания активным туберкулезом.

Используемые препараты:

• Изониазид(Н) — противотуберкулезный препарат, активен в отно­
шении микобактерий туберкулеза;

,,; • Рифампицин (R)— полусинтетический антибиотик широкого спек-■; тра действия, активен в отношении микобактерий туберкулеза;

• Пиразинамид(Z) — пиразиновый аналог никотинамида, оказы­
вает бактерицидное действие на микобактерий туберкулеза;

• Этамбутол (Е) — противотуберкулезный препарат бактериоста-
тического действия.

В процессе наблюдения за ребенком из группы риска по заболева­нию туберкулезом в условиях ПТД необходимо помнить, что течение туберкулезной инфекции, а также длительное лечение детей противо­туберкулезными препаратами способствует снижению защитных сил организма и приводит к увеличению соматической заболеваемости. Повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости

Глава 8. Превентивное (профилактическое) лечение 119

туберкулезом можно путем создания специфического иммунитета против наиболее часто встречаемых неспецифических заболеваний в этом возрасте.

Указанная цель решается способом, который заключается в том, что в организм ребенка во время проведения превентивной химиоте­рапии противотуберкулезными антибактериальными препаратами вводят иммуностимуляторы местного действия и осуществляют сезон­ную вакцинопрофилактику против гриппа и против пневмококковой инфекции в группе часто болеющих детей или при наличии других неспецифических факторов риска.

Фтизиатрам и педиатрам общей лечебной практики необходимо помнить, что проведение других профилактических прививок во время лечения латентной туберкулезной инфекции запрещено (табл. 1).

Таблица 1. Протокол профилактического лечения в группах детей, инфици­рованных МБТ

Применяемые схемы превентивной химиотерапии

Наши рекомендации

Количество препаратов	Один антибак­териальный препарат группы ГИНКН	Два антибакте­риальных препа­рата HZ/HE/HR
Длительность	3—6 мес	3—6 мес
Место проведения	Амбулаторно, санаторий	Санаторий, стационар
Факторы риска заболевания туберкулезом (медико-биологический, эпидемический, социальный)	отсутствует или 1 фактор риска	Два и более
Характеристика процесса перед началом лечения	Клинико-лабораторные показатели	N	Изменены
Иммунологические показатели	N	N или снижены
Чувствительность к туберкулину	Реакция Манту 2ТЕ	Слабая 5—9 мм, умеренная 10-14 мм	Выраженная 15—16 мм, гипе­рергическая 17 мм и более
Градуированная реакция Манту	5-разведение и меньше	6-разведение и больше