Основные патогенетические звенья при ХПН

1. Нарушение водного обмена. Суть этого звена разобрана выше.

2. Азотемия, как признано большинством, сама по себе к гибели не приводит, но в совокупности с другими факторами принимает участие в формировании ряда серьезных клинических симптомов, так со стороны ЦНС появляются неврологические изменения (о них см. ниже).

Выделяясь через слизистую желудочно-кишечного тракта, азотистые шлаки вызывают диспептические расстройства — анорексию (до полного отвращения к пище), рвоту, понос. Выделение шлаков через серозные оболочки — плеврит, перикардит. Выделение через кожу — зуд, расчесы, инфекции, уремическую пигментацию. Шлаки подавляют функцию костного мозга, функцию тромбоцитов, повреждают эндотелий сосудов, что способствует кровоточивости, кровоподтекам.

Азотистые шлаки подавляют фагоцитарную активность лейкоцитов, клеточный иммунитет: развиваются инфекции.

3. Нарушение электролитного баланса. В полиурическую фазу ХПН концентрация Nа может существенно не меняться, но всегда имеется тенденция к гипонатриемии. Неоправданно строгая бессолевая диета всегда ведет к гипонатриемии и лишь в терминальную стадию содержание Nа может быть неустойчивым: иногда может быть и гипернатриемия (это определяется в основном только диетой).

Содержание калия вплоть до олигурической фазы может быть нормальным или даже сниженным. Это объясняется тем, что при ХПН много калия теряется с калом. Поэтому иногда необходимо добавлять К+ (калий) к пище. Но т.к. при ХПН способность почек к удалению К+ все более ограничивается (в частности, и потому, что снижается чувствительность к альдостерону), поэтому любые перегрузки калием (избыток фруктов, овощей, внезапный ацидоз, усиление катаболизма, например, из-за инфекции) может привести к критическому уровню гиперкалиемии. Общее же содержание К+ может быть даже сниженным. Вот поэтому контроль за содержанием электролитов у этих больных должен быть обязательным и постоянным. Как только у больного возникает олигурия или анурия, отмечают, как правило, гиперкалиемию. Этому способствует и ацидоз, т.к. К+ выходит из клеток, куда с целью компенсации ацидоза перемещается протон. Таким образом, стабильная гиперкалиемия, как правило, позднее приобретение ХПН (в терминальную стадию). Нарастающее содержание Mg в крови усиливает токсическое действие гиперкалиемии на сердце. По мере уменьшения КФ (ниже 30%) нарастает содержание фосфатов в плазме, несмотря на снижение реабсорбции в канальцах. И это служит началом серьезных сдвигов в фосфорно-кальциевом обмене. Увеличение фосфатов в плазме ведет к увеличению их в пищеварительных соках, а это вызывает образование нерастворимых соединений с Са (фосфаты Са), которые удаляются с калом. Потеря пищевого Са усиливается потому, что в пораженных почках меньше образуется активных форм витамина Д, которые регулируют всасывание Са в кишечнике. Содержание Са в крови снижается не только потому, что Са плохо всасывается в кишечнике, но и потому, что из-за избытка фосфатов в крови тоже образуются нерастворимые соединения с Са, которые в виде микрокристаллов фосфата Са откладываются в тканях (сосуды, роговая оболочка, внутренние органы и т.д.). В ответ на уменьшение содержания ионизированного Са и гиперфосфатемию — усиливается выделение паратгормона (ПГ). ПГ хотя и подавляет реабсорбцию фосфатов в почках, но из-за малой КФ — это уже не может нормализовать его содержание в крови. За счет же мобилизации Са из костей под влиянием ПГ развивается остеодистрофия, проявляющаяся болями в костях и спонтанными переломами. Понижению Са в крови до критических величин противодействует ацидоз (т.к. Са из костей обменивается на Н⁺ для компенсации ацидоза), поэтому угрожающей симптоматики гипокальциемии не наступает до тех пор, пока не начинают коррекцию ацидоза. Попытка форсированного устранения ацидоза может вызвать приступ тетании за счет усиления гипокальциемии:

4. Ацидоз. При ХПН значительный негазовый ацидоз начинает развиваться при уменьшении объема КФ ниже 20% (от должной) и зависит от следующих причин:

а) ограничение выделения почками слабых органических кислот;

б) нарушение в канальцах ацидогенеза и аммониогенеза;

в) усиление потерь гидрокарбоната Nа из-за осмотического диуреза;

г) ограничение выделения с мочой фосфатов, которые служат в канальцах акцептором водорода. Самое яркое клиническое проявление ацидоза — шумное, глубокое дыхание Куссмауля.

5. Анемия развивается в силу:

а) снижения выработки эритропоэтина;

б) снижения чувствительности костного мозга к эритропоэтину под влиянием токсинов;

в) увеличения кол-ва ингибиторов эритропоэтина (плохо выводятся почками);

г) под влиянием токсинов укорачивается жизнь эритроцитов;

д) играет роль в развитии анемии и усиленная кровоточивость. Поврежденная паренхима почек утрачивает способность регулировать и другие функции организма. Так, нарушение выработки простагландинов, обладающих противогипертензитивным действием приводит к:

6. Дисбалансу вазоконстрикторов и вазодилятаторов и способствует развитию гипертензии.

Нарушения в почках катаболизма ряда гормонов (АДГ, СТГ, АКТГ, паратгормона, инсулина, гастрина и др.) могут привести к увеличению их содержания в крови, что тоже должно приниматься во внимание в оценке клинической картины больного ХПН. Так, при ХПН, повышается содержание инсулина, но в еще большей мере снижается чувствительность тканей к нему, т.е. нарушается утилизация глюкозы и развивается:

7. “Уремический азотемический псевдодиабет”.

Итак, возникают следующие базисные тяжелые изменения в организме: азотемия, внеклеточная или общая гипергидратация, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия, артериальная гипертензия, анемия, кровоточивость, остеодистрофия, ДВС, непереносимость углеводов, подавление иммунных сил и др. Эти изменения вызывают расстройства со стороны важнейших органов. Все это выливается в большой синдром терминальной стадии ХПН, который еще называется уремией. Это понятие нельзя приравнивать к азотемии и должно трактоваться шире. Уремия — это синдром, появляющийся в конечную стадию ПН и характеризующийся нарушением гомеостаза по тем показателям, за которые в основном отвечает почка с появлением на этой базе характерных клинических проявлений.