Способы активного закрытия раны

1.Первичный шов. Нет грануляций в ране.

-первичный ранний шов (первые 6 ч) (нет грануляций) – это заключительный акт первичной хирургической обработки раны

-первично-отсроченый шов – если рана инфицирована (после 6-12 часов и в первые 5-6дней после ранения. Выделяют провизорный шов (шов без узла)

2.Вторичный шов (когда появляются грануляции (т.е. на7-8 дня после ранения)

-вторичный ранний шов–на гранулирующую рану с подвижными краями и нежными грануляциями (без иссечения грануляций). В ране появляются и имеются нежные мелкозернистые грануляции соединительной ткани.

-вторичный поздний шов – на гранулирующую рану с иссечением и освежением краев раны.Иссечением грубых грануляций на стенках и дне раны, с подсечением втянутых и ввернутых кожных краев вглубь раны. Кожа краёв раны подворачивается соединительной тканью. Вторичный поздний шов накладывается когда в ране имеются грубые грануляции (с иссечением грануляций) и есть подвернутые края. Обычно это имеет место после 3-4 недели после ранения.

Грануляции различают:

-мелко-средне-крупно-зернистые (по размерам гранул из соединительной ткани).

-нежные (сочные) и вялые (ослизненные) (т.е.по времени их развития)

3.пересадка кожи

-цельной кожей (марки и полоски) (толщина 1 мм)

-расщепленным перфорированным кожным лоскутом (толщиной 0,25мм)

-кожным мостиком

-кожным шагающим стеблем (метод Филатова)

-на сосудистой ножке единым блоком тканей

Основные методы борьбы с инфекцией раны

1.первичная повязка, 2.иммобилизация, 3.антибиотикотерапия (универсальная профилактика), 4. специфическая профилактика - применением антистафилакокковой сыворотки, противостолбнячного анатоксина,5.первичная и вторичная хирургическая обработка раны

Лечение раны - Проводится оперативное и консервативное (медикаметозное и немедикаметозное- ФТЛ). Лечение общее и местное, проводится с учетом течения раневого процесса.

Заживление раны:

1.первичным натяжением (без образования рубцовой ткани),

2.вторичным натяжением (через нагноение и гранулирование) и

3.под корочкой с краевой эпителизацией

Фаза биологического очищения (во втором периоде)- растворение, отторжение и очищение от некротических масс. Поэтому лечение направлено чтобы помочь оттоку, адсорбции токсинов и гноя из раны.

Применяются:

1.опрерации-ВХО ран с иссечением некротических тканей (с некрэктомией)

2повязки с гипертоническими растворами (в силу онкотического давления) 10% NаCl

3.дренирование- эвакуировать тканевую жидкость расплавленные некротические ткани.

Дренирование достигается 2 способами:

1.пассивный дренаж-трубка и отток жидкости в силу ее тяжести

2.активный дренаж- аспираторными приспособлениями отсасыванием эксудата

3.способ промывания и дренирования раны с применением лекарственных средств- трипсин, химотрипсин. Они растворяют некротические ткани, отторгают и облегчают биологическое заживление. Для промывания ран используется 3% борная к-та, перекись, марганцовка, 1% хлоргекидин.

Фаза предварительной репарации- когда идет заполнение раневого дефекта молодой соединительной тканью. В этот период задача помочь росту ткани.

Местное лечение.

1- открытый способ (без повязки с созданием микросреды) и

2-закрытый способ (под повязкой). Применяют повязки с индеферентными и антибактериальными мазями, чтобы не травмировать молодые грануляции. Мазь Вишневского, водорастворимые мази с антибиотиками типа левомиколь, левосин, с нестероидными гормонами типа пантенол, оксициклозоль. При наличии гнойного отделяемого используют угольные сорбенты на рану.

Общее лечение.Препараты крови, плазма крови, альбумин, витамины (высокопитательные белковые среды- белковое питание).

Специфическое лечение - введение столбнячной сыворотки или вакцин (для выработки антител). Методы: 1 активной иммунизации (в ответ на введение ослабленных культур микробов); 2 пассивной иммунизации - введением готовых антител (антистафилококковый гамма-глобулин)

Огнестрельные раны имеют особенности и рассматриваются отдельно от других ран в силу их тяжести течения и трудности лечения. Балистика: летящий снаряд (пуля) создает впереди себя зону высокого давления, и она при соприкосновении с живыми тканями разрывает их. За снарядом находится зона разряжения - отрицательного давления. Высокое давление плюс сам снаряд образуют канал, растягивая и разрывая ткани, сосуды. Следом, где низкое давление происходит схлопывание полости. Происходит удар, причем удар идет по волнообразно затухающему процессу, по дикременту. Раневой канал превращается в пульсирующую раневую полость, движущуюся вперед по ходу движения пули и в стороны - перпендикулярно ее оси движения. Такова теория прямого и бокового удара. Огнестрельная рана – это своеобразная полость, которая зависит от формы снаряда и от сопротивления того рода тканей, на которые этот снаряд действует (мышца, кость). Объем повреждения ткани зависит от силы приложенной снарядом, который воздействует на ткани. Формула кинетической энергии пули Е= mv2|2. Современная пуля имеет 3 вида вращения: 1-вокруг оси, 2- конусовидное вокруг носика, 3- вокруг смещенного центра тяжести – конусное вращение носовой и хвостовой частей пули. При соприкосновении с тканями пуля не только разрывает ткани, она отдает большую кинетическую энергию этим же тканям вызывая обширные повреждения вокруг раневого канала. Современные пули со смещенным центром тяжести могут менять направление движения внутри ткани. Это происходит при соприкосновении с костью. Пуля меняет направление движения.

Раневой канал-полость, котораяобразуется ранящим снарядом (пулей) в ткани, заполняется разможжеными тканями, кровяным сгустком.

Девиация- это отклонение канала от оси движения и траектории пули.

1.Первичная девиация раневого канала (ранящий снаряд сам может менять направление и форму полета-приобретать боковое движение)

2.Вторичная девиация— раневой канал изменяется вследствие сокращения мышц, а с ними фасций и сухожилий

При вхождении пули не успевает развиться боковой удар, действует прямой удар- входное отверстие малое. Выходное отверстие большое ибо присоединяется боковой удар и вторичные ранящие снаряды - костные осколки. Следует учесть и потерю скорости и форму снаряда (шарики, стреловидные элементы)