Клиническая классификация по стадиям

Лекция 8. Лимфомы.

Лимфомы – заболевания, при которых происходит опухолевая трансформация клеток, находящихся преимущественно в лимфоидных (периферических) тканях. Подразделяются на болезнь Ходжкина (или лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы. Оба типа лимфом характеризуются злокачественным ростом лимфоузлов и селезенки, хотя могут быть задействованы и ткани, не связанные с лимфатической системой. Источник опухоли при болезни Ходжкина остается неизвестным, неходжкинские лимфомы возникают из нормальных лимфоидных клеток, которые подверглись злокачественной трансформации. Течение патологического процесса, прогноз и лечение у этих двух групп заболеваний различаются.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, ЛГМ) - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, которое возникает уницентрично и распространяется метастатическим путём. Наиболее часто он поражает лимфатические узлы, но может поражать практически все органы и ткани, в строении которых принимает участие ретикулярная ткань. Заболевание впервые описано в 1832 году английским ученым Ходжкиным и за границей носит его имя. В 1890 году Г.Л. Березовский обнаружил характерные для этой патологии гигантские многоядерные клетки, а 8 лет спустя венский патологоанатом Штернберг детально морфологически их описал.

Лимфогранулематоз составляет 17-18% от всех заболеваний крови или 40% злокачественных поражений лимфоидно-ретикулярной системы у взрослых и 12% у детей. Мужчины составляют 60-70% заболевших, лишь при нодулярном склерозе соотношение обратное.

Существует двугорбая зависимость ЛГМ — нарастание частоты с максимумом пика в возрасте 25-30 лет, последующее снижение и вновь нарастание к 40-50 годам.

В последние два десятилетия лимфогранулематоз включен в термин "Злокачественные лимфомы", объединяющий опухолевые заболевания, исходящие из лимфоретикулярных клеток с основной локализацией в лимфоузлах. Последнее издание классификации лимфом ВОЗ рекомендует использовать название «лимфома Ходжкина» как отражающее патогенетическую сущность заболевания.

Этиопатогенезнедостаточно изучен. Наиболее приемлемой теорией считается родство лимфогранулематоза с опухолями (лимфоретикуломатоз). Не потеряла значения и вирусная теория. Предположительным возбудителем заболевания считается вирус Эпштейн-Барра. Эта теория основана на описании групповых заболеваний ЛГМ в школах, а также медперсонала, имевшего контакт с больными. Установлено, что у пациентов, перенесших инфекционный мононуклеоз, имеется более высокий риск развития ЛГМ.

Патологическая анатомия. Опухолевые узлы из ретикулярных клеток развиваются в лимфатической системе (в лимфоузлах, селезенке, печени, костном мозге, во внутренних органах), увеличены, уплотнены, сливаются между собой. На разрезе узлы серо-желтого цвета.

Наряду с увеличенными опухолевыми лимфатическими узлами увеличивается селезенка (до 1 кг) с наличием в ее паренхиме серо-красных узлов, выступающих на поверхность (бугристая, пестрая, порфирная селезенка). Серо-желтые узлы развиваются в печени, легких, желудке, костном мозге, коже.

Микроскопически - атипичная пролиферация ретикулярных и гигантских многоядерных клеток Рида-Березовского-Штернберга (РБШ), а также лимфоцитов, лимфобластов, эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов. Классические РБШ-клетки имеют зеркально симметричные ядра, похожие на глаза совы. Наряду с пролиферацией идет процесс фиброза и некроза. РБШ-клетки и их варианты имеют фенотип активированных лимфоцитов и экспрессируют антигены гистосовместимости CD30, CD15, HLA-DR, CD25.

Согласно Международной морфологической классификации выделяют 4 варианта лимфогранулематоза:

1 . лимфоидное преобладание (частота-10%) или лимфогистиоцитарный вариант - пролиферация зрелых лимфоцитов и гистиоцитов;

2. нодулярный склероз (50%) - наличие циркулярно расположенных тяжей коллагена, делящих опухолевую ткань на дополнительные участки округлой формы; опухолевая ткань в центре узелка может состоять из лимфоцитов или быть полиморфноклеточной, у больных 20-29 лет встречается чаще, чем у пожилых;

3. смешанно-клеточный вариант (35%) - клеточный состав полиморфен, клеточные скопления и участки склероза расположены неравномерно, что придает ткани пестрый вид; встречаются очаги некроза;

4. лимфоидное истощение (5%) — обилие клеток РБШ. Выделяют следующие его варианты:

а) диффузный склероз,

б) ретикулярный вариант. Почти полное отсутствие лимфоцитов, характерное для этого варианта, обусловлено резким преобладанием либо разрастаний грубых тяжей коллагена, либо ретикулярных клеток при умеренно выраженном фиброзе.

Определение морфологического варианта возможно при гистологическом исследовании, что является обязательным для постановки диагноза. Выделение вариантов не противоречит представлению о морфологической динамичности болезни и помогает прогнозу, т.к. установлено, что прогностически благоприятными являются лишь лимфогистиоцитарный вариант и вариант с нодулярным склерозом. Чем выше число клеток РБШ, тем хуже прогноз.

Клиническая классификация по стадиям.

Стадия определяется в соответствии с числом поражённых областей лимфоузлов и расположением по одну или обе стороны диафрагмы.

I стадия- поражение одной области лимфатических узлов или одного лимфатического органа (I), или одиночное (локальное) поражение экстралимфатического органа или ткани (I E).

II стадия - поражение двух или более областей лимфатических узлов и/или лимфатического органа по одну сторону диафрагмы (II) или одиночное поражение экстралимфатического органа или ткани и одного или более лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (II Е).

III стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с поражением лимфатического органа (III) или с локальным поражением экстралимфатического органа или ткани (III Е), или с поражением того и другого.

IV стадия - диффузное или диссеминированное поражение одного экстралимфатического органа или более, либо ткани при наличии или отсутствии поражения лимфатических узлов и лимфатических органов.

Поражение печени и костного мозга дает основание к установлению IV стадии, Поражения при IV стадии, подтвержденные морфологически, обозначают следующими символами: костный мозг - М, легкое -L, печень -Н, плевра - Р, кости - О, кожа и подкожная клетчатка -D.

Симптомы А и Б. Каждая стадия должна быть разделена на группы А или Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) определенных общих симптомов (лихорадка неясного генеза с температурой тела 38 градусов и выше не менее 1 недели, профузные ночные поты, уменьшение массы тела на 10% и более за последние 6 месяцев).

Признаки биологической активности: увеличение СОЭ - более 30 мм/час, повышение уровня гаптоглобина, церулоплазмина, α2-глобулина, гиперфибриногенемия. Наличия хотя бы двух из них обозначают символом "б", отсутствие или наличие всего одного - "а".

Прогностические факторы риска у взрослых больных:

1. Массивное поражение средостения.

2. Массивное поражение селезёнки (наличие 5 и более очагов или диффузная инфильтрация органа).

3. Экстранодальное поражение.

4. Поражение 3 и более областей лимфоузлов.

5. Ускорение СОЭ более 30 мм/ч при стадии В и СОЭ более 50 мм/ч при стадии А.

6. IIIВ и IV стадия заболевания.

Методы диагностики

У трети больных болезнь чаще всего начинается появлением увеличенного эластического безболезненного узла в одной из групп периферических лимфатических узлов выше диафрагмы. Постепенно в процесс вовлекаются другие узлы этой же анатомической зоны, а затем и соседних зон.

В 10% случаев заболевание может сопровождаться общими симптомами: слабостью, потливостью, падением массы тела на 10% и более за 3-6 мес., лихорадкой, кожным зудом. Жалобы больных на лихорадку неясного генеза и слабость требуют обязательного обследования на предмет лимфогранулематоза. Острое и подострое течение крайне редки. Более чем у 90% пациентов наблюдается хроническое течение лимфогранулематоза. Характерна волнообразность клинических проявлений: периоды обострения сменяются периодами относительного благополучия.

Поражение лимфатических узлов шеи протекает наиболее доброкачественно. Длительность анамнеза в этих случаях может достигать нескольких лет. При поражении подмышечных лимфатических узлов в процесс рано вовлекаются подключичные и медиастинальные узлы, лимфатические узлы под большой грудной мышцей и в молочной железе. В средостении в 80% случаев поражаются паратрахеальные, затем бифуркационные и передние медиастинальные лимфоузлы. Причем конгломераты лимфоузлов могут достигать огромных размеров. Лимфоузлы средостения поражаются вторично путем распространения процесса из подмышечной или шейной области. Но нередко наблюдается и первичное поражение медиа стинальных лимфоузлов.

Начало заболевания медиастинальной формой может быть острым и постепенным.

При остром начале: повышается температура, появляется сухой кашель или с мокротой, боли в груди, общая слабость, потливость. При постепенном начале: заболевание развивается исподволь. Появляется недомогание, быстрая утомляемость, слабость, одышка при ходьбе, потливость, периодически субфебрильная температура.

Начинаясь по-разному, клиника ЛГМ в дальнейшем становится одинаковой. Характерна волнообразность течения. Обострение обычно связано с дальнейшей генерализацией ЛГМ.

Различают три основные формы ЛГМ: с медленным, умеренным, быстрым течением. Продолжительность жизни больных от двух до пятнадцати лет зависит от формы заболевания.

Клинику ЛГМ обуславливают две группы факторов: интоксикация и механическое давление лимфоузлов на органы средостения.

Наиболее важные клинические симптомы:

1. Лихорадка типа Пеля-Эбштейна. Кривая колебаний температуры от субфебрильной до 39,5°С похожа на кривую дыхания Чейн-Стокса—периоды высокой лихорадки в 7-8 дней сменяются 10-14-дневным субфебрилитетом.

2. Кашель - частая жалоба больных. Иногда при сдавлении трахеи, бронхов - лающий, может даже с прожилками крови.

3. Профузные ночные поты, общая потливость.

4. Кожный зуд может быть упорным с расчесами, шелушением кожи. Зуд усиливается при обострении.

Кроме этого, в клинике заболевания встречаются:

· Болевой синдром (за грудиной, в области сердца, в конечностях, в суставах).

· Слабость, одышка.

· Нарастающее похудание.

· Могут быть кожные высыпания.

· Своеобразная землисто-жёлтая окраска кожи.

· Могут быть увеличены периферические лимфоузлы, безболезненны, подвижны с нарастающей плотностью, могут достигать больших размеров (до 10-14 см в диаметре).

· Компрессионный синдром - признаки сдавливания органов средостения (сдавление верхней полой вены и трахеи) - одутловатость липа, выраженный цианоз, утолщение шеи и вздутие вен ее, осиплость голоса. Может быть затрудненное дыхание, переходящее в удушье, кашель.

· Изменение в периферической крови, а именно, в белой крови: умеренный лейкоцитоз, нарастающий нейтрофилез (до 80-90%), нарастающее падение лимфоцитов, моноцитоз. СОЭ ускорена.

При жалобах на изолированное увеличение паховых лимфатических узлов следует иметь в виду то, что их первичное поражение наблюдается крайне редко, чаще это свидетельствует о генерализации опухолевого процесса с вовлечением тазовых и забрюшинных лимфатических узлов или органов брюшной полости.

Если пациент впервые обращается с жалобами на боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу седалищных нервов, при наличии симптомов заболевания, нужно в первую очередь исключить (или подтвердить) увеличение тазовых и поясничных лимфатических узлов на почве лимфогранулематоза. Нельзя забывать, что при лимфогранулематозе встречается поражение костей (позвоночник, грудина, подвздошные кости, ребра и редко другие кости) и кожи. Очень редко выявляются поражения нервной системы в результате сдавления или специфического поражения. В терминальной стадии заболевания в патологический процесс вовлекаются различные органы и ткани. Генерализация сопровождается нарастанием симптомов интоксикации: резкое похудание, стойкий разлитой зуд кожи, лихорадка, проливные поты, особенно ночные, нарушение аппетита и сна; нарастают анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличивается СОЭ.

Осмотр и пальпация. Учитывая разнообразие клинического течения и возможность вовлечения в процесс различных органов, осматривают кожную поверхность всего тела, пальпируют зоны всех периферических лимфатических узлов, печени, селезенки. Обязательно обследование кольца Вальдейера. Желательны нагрузочные костные пробы.