Тромбогеморрагических осложнений

Исследуемые показатели	Норма, %	Отклонение исследуемых показателей, %
Антитромбин III Протеин С Протеин S, кофактор протеина С	80-120 70-130 60-140	< 80 — высокий фактор тромбогенного риска > 120 — высокий фактор геморрагического риска < 70 — высокий фактор тромбогенного риска < 60 — высокий фактор тромбогенного риска

В табл. 5.13. приведены основные эффекты эндогенных и экзогенных антикоагулянтов. Таблица 5.13. Основные точки приложения действия антикоагулянтов

Антикоагулянты	Фазы плазменного гемостаза	Ингибируемые факторы свертывающей системы крови
Антитромбин IIIПротеин С Протеин S, кофактор протеина С Гепарин: малые концентрации высокие концентрации Непрямые антикоагулянты	1,Н 1,11 1,И 1,П I, И, III 1,И	Ха, XIla, IXaVa, VillaVa, Villa IXa, VIII, Xa, IlaНа все факторы и агрегацию тромбоцитов Витамин-К-зависимые факторы — II,VII,1X,X

ПЛАЗМИНОВАЯ (ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ) СИСТЕМА

Показатели, характеризующие плазминовую систему:

1.Плазминоген

2. Альфа-2-антиплазмин

3. Альфа-1-антитрипсин

4. Продукты деградации фибриногена и фибрина

5. D-димер

Плазминоген

Содержание плазминогена в плазме в норме составляет 80—120%.

Плазминоген (профибринолизин) — неактивный предшественник фермента плазмина (фибринолизина). Определение плазминогена является важнейшим для оценки состояния плазминовой (фибринолитической) системы.

Плазминовая система включает четыре основных компонента: плазминоген, плазмин, активаторы проферментов фибринолиза и его ингибиторы. Плазминоген превращается в плазмин под влиянием физиологических активаторов — веществ, активирующих фибрино-лиз. Они могут быть плазменного, тканевого и экзогенного (бактериального) происхожде­ния. Тканевые активаторы образуются в ткани предстательной железы, легких, матки, пла­центы, печени, сосудистой стенки. Активаторы плазминогена содержатся в секреторных жидкостях (к ним относится, в частности, урокиназа, вырабатывающаяся в почках). Экзо­генный активатор плазминогена бактериального происхождения (стрептокиназа) активирует плазминоген, образуя с ним активный комплекс.

Плазминовая система в основном предназначена лизировать фибрин, хотя плазмин легко может разрушать фибриноген, факторы V, VIII и др. Мощная антиплазминовая систе­ма (альфа-1-антитрипсин, альфа-2-антиплазмин, альфа-2-макроглобулин, антитромбин III) защищает эти белки от действия плазмина, сосредоточивая его действие на фибрине.

Нарушения плазминовой системы.Под влиянием различных патологических процессов изменяются состояние плазминовой системы и продукция ее отдельных компонентов. В ре­зультате активации плазминовой системы нарушается гемостаз и довольно часто развивается геморрагический фибринолитический синдром. Клинически он протекает остро, проявляясь тяжелыми кровотечениями вследствие множественных дефектов в системе гемостаза. Этот синдром может протекать латентно: кровоточивость отмечается у больных лишь в послеопе­рационном и послеродовом периодах при повреждении тканей. Чаще всего такие состояния определяются у больных с поражениями печени в результате уменьшения синтеза ею анти-плазминов, при поражении органов, богатых активаторами плазминогена, и при оператив­ных вмешательствах на этих органах (по поводу рака предстательной железы, легкого), реже — у людей с усиленной выработкой (медикаментозной, бактериальной, стрессовой и др.) активаторов плазминогена или повышенной их концентрацией (табл. 5.14). Такой фибринолиз, обусловленный первичной активацией плазминовой системы как таковой и не отражающий реакцию организма на повышение образования фибрина, является первичным фибринолизом [Иванов Е.П., 1983]. Его целесообразно корригировать антифибринолити-ческими препаратами типа антипротеаз (контрикал, трасилол, эпсилон-аминокапроноваг кислота).

В большинстве случаев встречается вторичный фибринолиз вследствие активации плаз­миновой системы на образование фибрина в организме. При вторичном фибринолизе плазми­новая активность вначале повышается, а затем постепенно снижается и, наконец, полностью исчезает из-за исчерпания плазминогена. Нередко падает и уровень активаторов плазминогена на фоне сниженного или повышенного количества антиплазминов (табл. 5.14). На способнос­ти ряда препаратов превращать неактивный плазминоген в плазмин основано проведение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда и тромбоэмболиями путем введе­ния активаторов плазминогена (чаще всего препаратов стрептокинзы). При проведении тром­болитической терапии необходим постоянный контроль за уровнем плазминогена в крови.

Наиболее ярко сдвиги в плазминовой системе прослеживаются при ДВС-синдроме, когда вначале активация фибринолиза является защитной, саногенной реакцией, поэтому ингибиторы плазмина здесь противопоказаны.

Следует иметь в виду, что плазминоген, так же как и все другие белки острой фазы, по­вышается при инфекциях, травмах, опухолях и в последние месяцы беременности.

Таблица 5.14. Изменения в системе гемостаза при первичном и вторичном фибринолнзе [Иванов Е.П., 1983]

Изучаемые показатели	Фибринолиз
первичный	вторичный
Фибриноген Плазминоген Альфа-2-АП ПДФ	Снижен Повышен Снижен Повышены	Снижен » Повышен Повышены

Альфа-2-антиплазмин (альфа-2-АП)

Содержание альфа-2-АП в плазме в норме составляет 80—120%.

Альфа-2-АП — основной быстродействующий ингибитор плазмина. Он подавляет фиб-ринолитическую и эстеразную активность практически мгновенно. Механизм его действия основан на том, что он мешает плазминогену адсорбироваться на фибрине, снижая таким образом количество образующегося плазмина на поверхности сгустка и тем самым резко за­медляя фибринолиз. Для специфического связывания альфа-2-АП с фибриногеном необхо­димо присутствие фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII).

Альфа-2-АП характеризует состояние системы ингибиторов фибринолиза.

Определение альфа-2-АП используется в комплексной оценке состояния плазминовой системы. Оценивать содержание альфа-2-АП нужно творчески, так как оно зависит и от со­держания плазминогена, и от количества фибриногена в крови, что всегда должно прини­маться во внимание.

Снижение активности альфа-2-АП наблюдается при тяжелых гепатитах, циррозе пече­ни, хронических тонзиллитах, ДВС-синдроме, тромболитической терапии стрептокиназой. У больных с хроническим течением ДВС-синдрома, у которых плазминоген активируется мед­ленно, содержание альфа-2-АП резко падает, что связано с быстрым выведением комплекса альфа-2-АП—плазмин. У больных с низким содержанием альфа-2-АП и пониженной актив­ностью фибринстабилизирующего фактора послеоперационный период может осложниться кровотечением.

Повышение альфа-2-АП может быть выявлено у больных сахарным диабетом, у лиц, перенесших стрептококковую инфекцию, со злокачественными новообразованиями, остры­ми тромбозами, после оперативных вмешательств.

Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ)

Содержание ПДФ в плазме в норме меньше 10 мг/л.

ПДФ образуются в организме при активации системы фибринолиза (взаимодействия плазмина с фибриногеном и фибрином), которая развивается в ответ на внутрисосудистое фибринообразование. ПДФ обладают антитромбопластиновым, антитромбиновым и анти-полимеразным действием. Активный плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена/фибрина. Вначале от их альфа- и бета-цепей отщепляются низ­комолекулярные фрагменты. После их отщепления в плазме остается крупномолекулярный фрагмент X, который еще сохраняет способность образовывать фибрин (свертываться) под влиянием тромбина. Затем под действием плазмина фрагмент X расщепляется на фрагменты Y и D, а фрагмент Y — на фрагменты D и Е. Крупномолекулярные фрагменты фибринолиза (фрагменты X и Y) получили название «ранние», а фрагменты D и Е — «поздние», или ко­нечные. Эти фрагменты расщепления фибриногена и фибрина называются ПДФ. У здорово­го человека концентрация ПДФ чрезвычайно низка. Обнаружение повышенного содержания ПДФ — ранний диагностический признак ДВС-синдрома. Определение ПДФ в плазме крови может быть диагностическим показателем закупорки сосудов, которую трудно опреде­лить клинически. Увеличение их количества бывает при легочной тромбоэмболии, инфаркте миокарда, тромбозах глубоких вен, в послеоперационном периоде, при осложнениях бере­менности (отслойка плаценты, эклампсия), у больных с различными злокачественными но-

вообразованиями, лейкозами, при острой и хронической почечной недостаточности, обшир­ных травмах, ожогах, шоке, инфекционных заболеваниях, септицемии, коллагенозах, пара-протеинемиях и др. Постоянное обнаружение ПДФ имеет большое значение в диагностике хронической формы ДВС-синдрома [Баркаган З.С., 1988].

D-димер

Содержание D-димера в плазме в норме меньше 0,5 мкг/мл.

При расщеплении волокон фибрина образуются фрагменты — D-димеры. При опреде­лении с помощью специфических антисывороток содержания D-димеров можно узнать, в какой степени в исследуемой крови выражен фибринолиз, но не фиброгенолиз. Повышен­ное содержание фрагмента фибриногена D-димера является одним из главных маркеров ак­тивации системы гемостаза, поскольку отражает как образование фибрина в исследуемой крови, так и его лизис.

Выявление в плазме крови D-димера свидетельствует об активации в ней фибринолиза. Определение в плазме D-димера используется для исключения тромбоза и диагностики ДВС-синдрома. Если концентрация D-димера в плазме менее 0,5 мкг/мл, наличие тромбоза (легочной артерии, глубоких вен и др.) у больного можно исключить [Janssen М.С.Н. et al., 1997]. Повышенные значения D-димера в плазме могут быть при инфаркте миокарда, злока­чественных опухолях, заболеваниях печени, активном воспалительном процессе.

Свободный (плазменный) гемоглобин

Содержание свободного гемоглобина в плазме в норме составляет 1—4 мг/100 мл, или 0,16—0,62 мкмоль/л.

В плазме здорового человека обнаруживаются незначительные количества свободного гемоглобина, так как он почти полностью метаболизируется в печени. При выполнении этого исследования основное внимание необходимо обращать на наличие гемолиза в про­бирке после венепункции. Определение свободного гемоглобина — тест на внутрисосудис-тый и внесосудистый гемолиз.

Внутрисосудистый гемолизвстречается при следующих заболеваниях: при пароксизмаль-ной ночной гемоглобинурии, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, ДВС-синдроме, механическом травматическом гемолизе при протезировании сосудов и клапанов сердца, тропической малярии, при интенсивной физической нагрузке, ожогах, маршевой гемоглоби­нурии. Свободный гемоглобин при этих состояниях резко повышен.

Внесосудистый гемолизвстречается при трансфузионных осложнениях, при этом по­вышение свободного гемоглобина менее выражено. Повышение свободного гемоглобина при серповидно-клеточной анемии и бета-талассемии незначительно.

Определение свободного гемоглобина не имеет практического значения в диагностике хронических гемолитических состояний.

Г л а в а 6 ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МОНИТОРИНГ

Одним из современных направлений в области клинической биохимии является лекар­ственный мониторинг. Лекарство — средство, широко применяемое в целях профилактики, лечения и диагностики заболеваний, становится в настоящее время предметом более глубо­кого изучения. Контроль или мониторирование содержания лекарств в течение всего перио­да лечения представляет собой комплексную аналитическую проблему. Цели лекарственного мониторинга:

1) определение правильного режима и дозировки лекарства индивидуально для каждого
пациента;

2) определение наиболее эффективной концентрации лекарства для достижения успеш­
ного лечения;

3) предупреждение развития токсических эффектов;

4) контроль происходящих изменений в каждый период лечения с возможностью ме­
нять дозировку препаратов в зависимости от состояния пациентов;

5) изучение взаимозависимостей различных факторов при назначенной терапии.

Именно такое понимание целей лекарственного мониторинга отвечает современным те­рапевтическим требованиям. Для решения этих задач необходимо тесное сотрудничество це­лого ряда специалистов, дополняющих друг друга как в области клинической диагностики и интерпретации (терапевт, кардиолог, пульмонолог, фармацевт и др.), так и в области лабора­торной диагностики (врач-лаборант). Речь идет о совместной работе группы специалистов, которая предпринимает терапевтические меры на основе целенаправленных анализов биоло­гического материала. Деятельность врача-лаборанта становится как бы фундаментом для дальнейших весьма важных и ответственных заключений. Надежность даваемой этой груп­пой специалистов информации может в немалой степени повлиять на ход лечения и его ре­зультаты, решая тем самым судьбу пациента.

Прежде чем приступить к проведению мониторинга лекарственных препаратов, необхо­димо определить, какие лекарственные препараты необходимо мониторировать и установить клинические показания к лекарственному мониторингу.

Критерии лекарственных препаратов для мониторирования:

опасность для пациента из-за токсичности препаратов;

резкое повышение концентрации препаратов в крови при их приеме;

узкий диапазон терапевтической концентрации лекарственных препаратов;

препараты, применяемые для длительной терапии;

лекарственные препараты, применяемые при болезни, угрожающей жизни пациента;

значительная вариабельность фармакокинетики препарата (большой диапазон периода

полувыведения);

нелинейная фармакокинетика лекарственных препаратов;

широкое распределение препаратов по организму.

Клинические показания к мониторированию:

• возможность передозирования применяемого лекарственного препарата;

• отсутствие ожидаемого эффекта от применяемой дозы;

• необходимость определения терапевтической дозы лекарственного препарата, если не­
возможно оценить его эффективность более простым способом;

• когда симптомы болезни пациента сходны с симптомами токсического действия лекар­
ства;

• если ожидается взаимодействие применяемых при лечении пациента лекарств между
собой;

• когда заболевание (заболевания) пациента могут изменить абсорбцию лекарства, свя­
зывающую способность белков крови, выделение лекарства из организма, наличие ак­
тивных метаболитов;

• наблюдаемый противоположный клинический эффект при применении лекарства.