Клиник о-м орфологические стадии х оле р ы
1. Холерный энтерит.
• Сопровождается тяжелой диареей.
• Морфологически выявляются серозный отек ворсин тонкой кишки, набухание энтероцитов, небольшой лимфоидно-клеточный инфильтрат с примесью ней-трофилов (воспалительная реакция выражена незначительно, поскольку холерный токсин ингибирует хемотаксис нейтрофилов и фагоцитоз).
• При электронной микроскопии виден отек базальных отделов энтероцитов со смещением органелл в апикальный отдел.
2. Холерный гастроэнтерит: к диарее присоединяется рвота, усиливается дегидратация.
3. Холерный алгид.
• Развернутая картина эксикоза (обезвоживания): снижение артериального давления, сгущение крови (цветовой показатель больше единицы, лейкоцитоз), характерный вид больного: «рука прачки», «поза гладиатора», «лицо Гиппократа».
• В тонкой кишке выражено полнокровие, вакуолизация и слущивание эпителиальных клеток.
• В просвете кишки жидкость, имеющая вид рисового
отвара.
• Селезенка уменьшена, маленькая, плотная. Выраженные дистрофические изменения внутренних органов.
Специфические осложнения холеры. 1. Холерный тифоид.
• Развивается на фоне сенсибилизации к вибриону.
• В толстой кишке развивается дифтеритический колит.
• В почках возникает интракапиллярный продуктивный гломерулонефрит.
• Характерно увеличение селезенки вследствие гиперплазии пульпы.
2. Хлоргидропеническая уремия (некротический
нефроз с кортикальными некрозами). Неспецифические осложнения холеры.
• Связаны с присоединением вторичной инфекции.
• Наиболее часто развивается очаговая пневмония.
• Реже возникают абсцессы, флегмона, рожа, сепсис. Патоморфоз.
• Для современной холеры, вызываемой вибрионом Эль-Тор, характерно частое вибриононосительство, более легкое течение, редкое развитие осложнений.
• Летальность при правильном лечении составляет менее 1 %, тогда как в прошлом умирал каждый третий больной.
Тема 25.1 ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы и ткани человека, но чаще патологический процесс развивается в легких.
Этиология.
Возбудитель — кислотоустойчивая микобактерия туберкулеза. Патогенными для человека являются человеческий и
бычий типы микобактерии.
Микобактерия факультативный анаэроб, но оптимальные условия для роста находит при максимальном насыщении кислородом, чем и определяется преимущественное поражение легких.
Для микобактерии характерна выраженная изменчивость: наличие ветвистых, коккообразных форм, L-форм, которые под воздействием химиопрепаратов могут терять клеточную стенку и длительно персисти-ровать в организме. а т о г е н е з.
Проникновение микобактерии происходит аэрогенным или алиментарным путем и приводит к инфицированию, появлению латентного очага туберкулеза, определяющего становление инфекционного иммунитета. В условиях сенсибилизации организма происходит вспышка процесса с экссудативной тканевой реакцией и казеозным некрозом. Смена гиперергии иммунитетом приводит к появлению продуктивной тканевой реакции — образованию характерной туберкулезной гранулемы, склерозу.
Постоянная смена иммунологических реакций (гипе-рергия —иммунитет —гиперергия) лежит в основе волнообразного хронического течения туберкулеза с чередованием вспышек и ремиссий.
Классификация.
• Клинико-морфологические особенности заболевания определяются временном фактором «отрыва» болезни от периода инфицирования.
• Различают три основных вида патогенетических и кли-нико-морфологических проявлений туберкулеза: первичный туберкулез, гематогенный туберкулез (послепервичный) и вторичный туберкулез.
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
• Характеризуется:
1) развитием заболевания в период инфицирования, т.е. при первой встрече организма с инфектом;
2) сенсибилизацией и аллергией, реакциями гиперчувствительности немедленного типа;
3) преобладанием экссудативно-некротических изменений;
4) наклонностью к гематогенной и лимфогенной генерализации.
• Болеют преимущественно дети, в последнее время первичный туберкулез стал наблюдаться у подростков и взрослых.
Морфологическим выражениемпервичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс, который состоит из первичного аффекта, лимфангиита и лимфаденита.
При аэрогенном заражении возникает первичный "легочный туберкулезный комплекс.
1. Первичный аффект. Возникает субплеврально в хорошо аэрируемых сегментах — III (чаще), VIII, IX, X — легкого, чаще правого.
Макроскопическая картина:представлен очагом казеозного некроза бело-желтого цвета плотной консистенции величиной с лесной орех (размеры могут варьировать от альвеолита до сегмента); сопровождается развитием фибринозного плеврита.
Микроскопическая картина:представлен фокусом казеозной пневмонии (образующийся первично очаг экссудативной пневмонии быстро подвергается казеозному некрозу), окруженным зоной перифокального серозного воспаления.
2. Туберкулезный лимфангит:
а) представлен лимфостазом и туберкулезными бугорками по ходу отечной периваскулярной ткани;
б) макроскопически определяется «дорожка» из белесовато-желтых бугорков, идущих от аффекта к корню легкого.
3. Туберкулезный лимфаденит:
а) вовлекаются регионарные: бронхопульмональные, бронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы;
б) в них развивается казеозный лимфаденит -- специфический воспалительный процесс с быстрым развитием казеозного некроза;
в) изменения в лимфатических узлах более выраженные, чем в первичном аффекте.
• При алиментарном заражении образуется первичный кишечный туберкулезный комплекс: первичный аффект представлен язвой нижнего отдела тощей или слепой кишки (в области локализации лимфоидных фолликулов); туберкулезный лимфангит связан с казеоз-ным лимфаденитом регионарных к первичному аффекту брыжеечных лимфатических узлов. Варианты течения первичного туберкулеза:затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса; прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез).
1. Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса.
• Первичный легочный аффект инкапсулируется, обызвествляется, подвергается оссификации; заживший аффект называют очагом Гона.
• На месте туберкулезного лимфангита вследствие фиброзирования туберкулезных бугорков возникает фиброзный тяж.
• Пораженные лимфатические узлы петрифицируются и оссифицируются.
• На месте туберкулезной язвы в кишке образуется рубчик.
2. Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса проявляется в четырех формах: гематогенной, лимфогенной, роста первичного аффекта и смешанной.
а. Гематогенная форма прогрессирования связана с попаданием микобактерий в кровь, проявляется в двух формах:
0 милиарной, для которой характерно появление в органах множественных просовидных туберкулезных бугорков;
° крупноочаговой, при которой образуются более крупные очаги.
б. Лимфогенная форма прогрессирования проявляется вовлечением в туберкулезный процесс новых групп лимфатических узлов (не только регионарных): при легочном комплексе околотрахеальных, над- и подключичных, шейных и др., при кишечном комплексе -- всех групп мезентериальных лимфатических узлов (туберкулезный мезаденит).
в. Рост первичного аффекта наиболее тяжелая форма прогрессирования, характеризуется казеоз-ным некрозом зоны перифокального воспаления.
° Может привести к развитию лобарной казеозной пневмонии (скоротечная легочная чахотка), заканчивающейся смертью больного.
г. Смешанная форма генерализации наблюдается у ослабленных больных.
3. Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез) возможно в двух ситуациях:
1) при зажившем первичном аффекте в лимфатических узлах процесс прогрессирует с поражением все новых групп; заболевание принимает хроническое течение с чередованием вспышек и ремиссий. В лимфатических узлах отмечается сочетание старых изменений — петрификатов со свежим казеозным лимфаденитом;
2) при образовании первичной легочной каверны и развитии первичной легочной чахотки.