Антибактериальные средства
Многочисленные исследования, посвященные изучению роли микробного фактора в этиологии хронического некалькулезного холецистита показали, что микробное воспаление развивается в том случае, если проникновение патогенной микрофлоры в желчный пузырь происходит на фоне застоя желчи, дистрофических процессов в слизистой желчного пузыря нейрогенного характера и локальной иммунодепрессии. Микроорганизмы в желчный пузырь могут проникать гематогенным и лимфогенным (нисходящий) путем и из ЖКТ (восходящий путь). В первом случае виновником микробного воспаления является чаще всего стрептококк и стафилококк, во втором случае - кишечная палочка и энтерококк. Реже высевается протей, брюшно- и паратифозные палочки и дрожжевые грибы. Не исключается роль вирусов гепатита А, В, С, Е, D (дельта). Имеет место и паразитарная инвазия (описторхоз, лямблиоз).
Антимикробные средства назначаются в том случае, если клинические и лабораторные данные подтверждают активность воспалительного процесса и дают основание заподозрить его микробное происхождение.
Клинико-фармакологические требования к антимикробным средствам для лечения инфекции гепатобилиарной системы заключаются в следующем:
1. Элиминация из организма препаратов должна осуществляться в основном через желчь, что создает условия для создания в желчном пузыре и протоках их терапевтических концентраций
2. Желательно чтобы препараты оказывали воздействие на микроорганизмы не только находящиеся в желчи, но и в кишечнике (отсюда инфекция может распространяться)
3. Препараты не должны подвергаться биотрансформации в печени или этот процесс должен быть минимальным
4. Препараты не должны обладать гепатотоксичностью
5. Препараты должны иметь широкий спектр антимикробного действия и обладать устойчивостью к бета-лактамазам
Фармакокинетические особенности многих антимикробных средств через призму данной проблемы позволяют разделить их на несколько групп:
а/ Препараты, накапливающиеся в желчи в очень высоких концентрациях:
· ампициллин - полусинтетический бетта-лактамный антибиотик, проникающий в желчные пути даже при их закупорке и холестазе и оказывающий влияние на грам- и грам+ микробы
· оксациллин -- полусинтетик бета-лактамного строения, оказывает преимущественное влияние на грам+ микроорганизмы
· ампиокс - комбинированный (ампициллин+оксациллин) бактерицидный препарат
· рифампицин -полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, экскретируется в основном через желчь в неизмененном виде, не разрушается пенициллиназой; в отличие от ампициллина не способен проникать в желчные протоки при застойных процессах в них
· эритромицин - макролидный бактериостатический антибиотик, слабо влияющий на грам- микробы (азалиды - сумамед в желчь проникают хуже); при применении макролидов возможна гепатотоксичность
· линкомицин - бактериостатический препарат, оказывающий в основном влияние награм+ флору, в том числе продуцирующую пенициллиназу
б/ Препараты,накапливающиеся в желчи в достаточных концентрациях:
n пенициллины: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин
n тетрациклины: метациклин и доксициклин (полусинтетические)
n цефалоспорины:
1 поколения (цефалоридин, цефазолин, цефалотин) - оказывают влияние на стаф., стреп., КП., протей;
2 поколения (цефалексин, цефуроксим, цефамандол) - угнетают резистентные к препаратам 1 поколения КП и энтеробактерии;
3 поколения (цефотаксим - клафоран) - подавляют кроме перечисленных еще сальмонеллы и шигеллы
n хинолоны - абактал (пефлоксацин), таривид (офлоксацин), ципробай (ципрофлоксацин); назначаются при тяжело протекающей инфекции; оказывают бактерицидный эффект;
n нитрофураны - синтетические антибактериальные средства (фурадонин, фуразолидон); влияют на гарам+ и грам- бактерии и способны подавлять патогенную флору в ЖКТ, угнетает лямблии;
n оксихинолины - нитроксолин (5-НОК) - препарат широкого спектра действия, оказывает бактерицидный и бактериостатический эффекты;
n налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) - препарат похож на нитроксолин
n хлорофиллипт - препарат содержит смесь хлорофиллов из листа эвкалипта, обладает широким спектром активности и устойчивостью к бета-лактамазе, применяется в виде 1% спиртового раствора;
в/ Препараты, слабо проникающие в желчь:
n стрептомицин, ристомицин, левомицетин
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Желчегонные средства разделяются на следующие группы:
1. Холеретики- истинные желчегонные средства.
Наиболее главный механизм их лечебного действия заключается в cледующем:
n стимуляция секреторной функции паренхимы печени, приводящая к усилению секреции желчи
n повышение осмотического градиента между желчью и кровью, что обуславливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов
n увеличение тока желчи по желчным протокам, что приводит к предупреждению восхождения инфекции и уменьшению воспалительного процесса
n увеличение в желчи холатов, что уменьшает возможность выпадения холестерина желчи в осадок
а/ препараты, содержащие желчные кислоты (они в большей степени увеличивают объем желчи):
· хологон (дегидрохолевая кислота)
· дехолин (натриевая соль дегидрохолевой кислоты)
· мексаза (комбинированный препарат: бромелин, панкреатин, дегидрохолевая кислота, оксихинолин; оптимизирует кишечное пищеварение, оказывает желчегонное и антисептическое действие)
б/ препараты, содержащие желчь животных (они в большей степени повышают содержание холатов):
· аллохол (комбинированный препарат: сухая желчь, экстракт чеснока и крапивы, активированный уголь)
· холензим (комбинированный препарат: сухая желчь, высушенные поджелудочная железа и слизистая тонкого кишечника; имеет в своем составе пищеварительные ферменты, оказывает желчегонное и спазмолитическое действие)
· дигестал и фестал (комбинированные препараты: содержат панкреатические ферменты, гемицеллюлозу и экстракт желчи)
· лиобил - препарат лиофилизированной бычьей желчи
в/ синтетические холеретики:
· никодин (дополнительно обладает противовоспалительным и антимикробным действием (за счет присутствия формальдегида в составе молекулы)
· циквалон - производное циклогексанона
· оксафенамид - производное салициловой кислоты, увеличивает объем желчи за счет гидрохолеретического действия, при этом снижается вязкость желчи; уменьшается уровень холестерина и билирубина в крови
· холестил - препарат, содержащий в своем составе химическое соединение гимекромон, обладающее спазмолитическим и холеретическим эффектами
г/ растительные холеретики: эта группа ЛС весьма разнообразна и достаточно многочисленна; механизм холеретического действия обусловлен наличием в их составе эфирных масел, смолистых соединений, флавонов, фитостеринов, витаминов и других соединений.
Применяются следующие препараты:
· отвары: из цветков бессмертника, кукурузных рылец, петрушки, плодов барбариса, тмина, корня цикория
· настои: из листьев мяты перечной, одуванчика, вахты трехлистной, травы чистотела
· моно-экстракты: фламин (бессмертник), холосас (шиповник), танафлон (пижма)
· комплексные препараты:
n холагол (корень куркумы, эмодин из крушины, магния салицилат, эфирные масла, спирт, оливковое масло) в виде раствора
n олиметин (мята перечная, масло терпентинное очищенное, масло аирное и оливковое, сера очищенная) в виде капсул
n холафлус (листья шпината, плоды чертополоха, трава чистотела, трава тысячелистника, корень солодки, корневище ревеня, корень и трава одуванчика, алоэ, корневище и масло куркумы, трава ревухи) в виде порошка. Препарат обладает комплексным действием: желчегонное и спазмолитическое, стимуляция желудочной и панкреатической секреции, оптимизация внутрикишечного пищеварения, послабляющий эффект.
n полифитохол - сумма экстрактов из цветков бессмертника и пижмы, листа мяты и крапивы, корня солодки и плодов шиповника.
Все препараты из группы растительных холеретиков кроме специфического холеретического действия обладают также противомикробным, противовоспалительным, холеспазмолитисеким и холекинетическим эффектами.
д/ гидрохолеретики: к препаратам этой группы относят в основном минеральные воды «Ессентуки» (№№ 17 и 4), «Арзни», «Нафтуся», «Славянская» и др., которые увеличивают количество желчи за счет водного компонента, ограничения обратного всасывания воды и электролитов в желчном пузыре и протоках и повышения коллоидной устойчивости желчи. Это зависит от содержания в воде анионов SO4, связанных с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие).
2. Холекинетики- препараты, стимулирующие желчевыделение
Препараты данной группы в зависимости от механизма действия разделяются на следующие подгруппы:
а/ холецистокинетики - препараты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку 12-ПК, что сопровождается выделением холецистокинина, который в свою очередь стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Таким действием обладают: яичный желток, ксилит, сорбит, магния сульфат, берберин (алкалоид листьев барбариса), настойка листьев барбариса, отвар пижмы, подсолнечное, оливковое и облепиховое масла.
б/ холеспазмолитики - препараты, вызывающие расслабление гладкой мускулатуры желчных протоков. К этой группе относятся холинолитики (атропин, платифиллин, метацин, экстракт белладонны) и миотропные спазмолитики (папаверина гидрохлорид и дротаверин (но-шпа)
Выбор желчегонного средства для проведения рациональной фармакотерапии осуществляется в зависимости от фазы (обострение или ремиссия) патологического процесса (например, хронический холецистит) и сопутствующего типа дискинезии (гипо- или гипертонического):
n гипотоническая дискинезия - холецистокинетики
n гипертоническая дискинезия - холеспазмолитики
n хронические воспалительные заболевания (холецистит, холецистогепатит, холангит) в стадии ремиссии - холеретики, содержащие желчь, растительные холеретики, оксафенамид
n повышенная литогенность желчи - истинные холеретики, холецистокинетики