ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 1

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,

ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ, ВОСПАЛЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ

Учебно-методическое пособие для студентов

Болиева Л.З., Чочиева А.Р., Бязрова С.С. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И ВОСПАЛЕНИЕ. Учебно-методическое пособие.- Владикавказ, ГОУ ВПО СОГМА Росздрава.- 2008.- 52 с.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов. Гриф УМО № 17-28/674 от 17.12.2008.

Настоящее пособие предназначено для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, фармацевтического и стоматологического факультетов медицинских ВУЗов. Пособие содержит обучающие и контролирующие элементы по разделу «Лекарственные средства, влияющие на функции исполнительных органов и воспаление».

Рецензенты:

М.Н. Ивашев – д.м.н., зав. кафедрой фармакологии ГОУ ВПО «Пятигорская ГФА Росздрава».

М.А. Уметов – д.м.н., зав. курсом клинической фармакологии, профессор каф. факультетской терапии КБГУ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 1

Тема занятия. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Общая цель занятия. Ознакомиться с основными принципами терапии заболеваний органов дыхания. Изучить фармакокинетику и фармакодинамику средств, применяемых при различных патологических состояниях органов дыхания, побочные эффекты, противопоказания к назначению.

Конкретные цели занятия

Студент должен знать:

- основные группы лекарственных средств, применяемые при заболеваниях органов дыхания;

- механизмы действия противокашлевых, отхаркивающих средств, стимуляторов дыхания;

- основные принципы терапии бронхиальной обструкции;

- побочные эффекты основных групп лекарственных средств, применяемых при заболеваниях органов дыхания.

Студент должен уметь:

- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

- выбрать препарат в соответствующей лекарственной форме и режим дозирования с учетом возраста, соответствующей патологии и других особенностей;

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.

Контрольные вопросы:

1. Стимуляторы дыхания: классификация, механизмы действия, применение.

2. Противокашлевые средства: классификация, механизм действия, применение.

3. Отхаркивающие и муколитические средства: классификация, механизмы действия, применение.

4. Средства, применяемые при бронхиальной астме. Классификация.

5. Препараты ингаляционных глюкокортикоидов, механизм действия, применение.

6. Стабилизаторы мембран тучных клеток: механизм действия, применение.

7. Антилейкотриеновые средства: классификация, механизмы действия, применение.

8. Бронхолитические средства: классификация по механизму и продолжительности действия, особенности применения бета-адреномиметиков, М-холиноблокаторов, комбинированных препаратов.

9. Метилксантины: механизм действия, применение.

10. Основные принципы терапии острой дыхательной недостаточности.

1.1 Стимуляторы дыхания

1.2 Противокашлевые средства

1.3 Отхаркивающие и муколитические средства

1.4 Средства, применяемые при бронхиальной астме

1.5 Средства, применяемые при острой дыхательной недостаточности

1.1 СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ДЫХАНИЕ

Таблица 1.1.Средства, стимулирующие дыхание

Препараты	Механизм действия, фармакологические эффекты	Показания к применению	Побочные Эффекты
Прямого действия: бемегрид, этимизол, кофеин, камфора	Прямое возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры. Этимизол оказывает также угнетающее действие на кору головного мозга.	В настоящее время применяются редко. Угнетение дыхательного центра, отравления снотворными и наркотическими анальгетиками легкой степени, отравление окисью углерода, асфиксия новорожденных, восстановление легочной вентиляции в посленаркозном периоде. Этимизол – в психиатрической практике.	Тошнота, рвота, судороги, мышечные подергивания, тревожность. Бемегрид, кордиамин, камфора имеют небольшую широту терапевтического действия.
Рефлекторного действия: цититон, лобелина гидрохлорид	Возбуждение N-холинорецепто- ров синокаротидной зоны → афферентные импульсы в продолговатый мозг → повышение активности дыхательного центра.
Смешанного действия: кордиамин, карбоген	Центральный эффект + рефлекторное действие с хеморецепторов синокаротидной зоны.

1.2 ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Препараты данной группы уменьшают интенсивность и частоту кашля. Применяются при непродуктивном, изнуряющем кашле, нарушающем сон и нормальную повседневную активность. Являются симптоматическими средствами.

Таблица 1.2.Противокашлевые средства

Препараты	Механизм действия	Побочные Эффекты
Центрального действия
Наркотического типа действия: кодеин, этилморфина гидрохлорид	Прямое угнетение нейронов кашлевого центра.	Угнетение дыхания, лекарственная зависимость, привыкание, запоры, повышение тонуса бронхов.
Ненаркотического действия: глауцина гидрохлорид, окселадина цитрат (тусупрекс)	Тошнота, головокружение.
Периферического действия
Преноксдиазин (либексин)	Местноанестезирующее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей; понижение тонуса бронхов	Тошнота, диарея, онемение слизистой рта и глотки, аллергические реакции.

1.3 ОТХАРКИВАЮЩИЕ И МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Препараты данной группы способствуют удалению из дыхательных путей вязкой, трудноотделяемой мокроты.

Таблица 1.3.Отхаркивающие и муколитические средства

Препараты	Механизм действия	Побочные эффекты, Противопоказания
Отхаркивающие
Рефлекторного действия: препараты травы термопсиса, ипекакуаны, корня солодки, истода, алтея, натрия бензоат	При приеме внутрь оказывают раздражающее действие на рецепторы слизистой желудка → рефлекторное повышение активности мерцательного эпителия дыхательных путей, усиление секреции бронхиальных желез, усиление сокращений мышц бронхов. Ряд средств (препараты алтея, солодки) оказывают дополнительное противовоспалительное действие.	Тошнота. Препараты термопсиса, ипекакуаны рефлекторно стимулируют рвотный центр и в больших дозах вызывают рвоту. Противопоказания: язвенная болезнь
Прямого действия: калия йодид, натрия йодид, натрия гидрокарбонат	При приеме внутрь выделяются слизистой дыхательных путей → стимуляция секреции бронхиальных желез, разжижение мокроты, повышение двигательной активности мерцательного эпителия	Раздражение слизистых оболочек. Противопоказания: гиперчувствительность к йоду
Муколитики Непосредственно действуют на мокроту, уменьшают ее вязкость, разжижают и облегчают, тем самым, выделение
Ацетилцистеин (АЦЦ), карбоцистеин,	Благодаря наличию свободных сульфгидрильных групп приводят к разрыву дисульфидных связей протеогликанов → деполимеризация и снижение вязкости мокроты	Редко - тошнота, рвота, шум в ушах. Противопоказания: язвенная болезнь, заболевания печени, почек, дисфункция надпочечников, беременность, лактация.
Бромгексин, амброксол	Деполимеризация мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты → разжижение. Стимуляция образования легочного сурфактанта → нормализация реологических свойств бронхолегочного секрета, облегчение отделения мокроты.	Редко – тошнота, рвота, кожная сыпь.
Ферменты: трипсин, химотрипсин Альфа дорназа (Пульмозим)	Разрывают пептидные связи в белковых молекулах     Рекомбинантный препарат α-дезоксирибонуклеазы (α-ДНКазы), вызывает деполимеризацию внеклеточной ДНК у больных муковисцидозом	Раздражение слизистых дыхательных путей, охриплость голоса, аллергические реакции Фарингит, ларингит, кожный зуд, сыпь, крапивница, изменения голоса.

1.4 СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной проходимости разной степени и длительности. Лечение БА складывается из систематической (базисной) терапии, направленной на профилактику обострений заболевания, и неотложной терапии обострений БА (приступов удушья). Соответственно, лекарственные средства делятся на препараты, предназначенные для профилактики или для купирования приступов.

Классификация средств для лечения бронхиальной астмы

I. Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием

§ Препараты глюкокортикоидов

o Ингаляционные: беклометазон, будесонид, флутиказон

o Системные: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, бетаметазон

§ Стабилизаторы мембран тучных клеток: кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия); кетотифен

§ Антилейкотриеновые средства:

o Ингибиторы синтеза лейкотриенов (5-липоксигеназы): зилеутон

o Блокаторы лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст, монтелукаст

II. Средства, расширяющие бронхи (бронхолитики)

§ Средства, стимулирующие β₂-адренорецепторы (β₂-адреномиметики или β₂-агонисты)

o Короткого действия: сальбутамол, фенотерол, тербуталин

o Длительного действия: сальметерол, формотерол

§ М-холиноблокаторы: ипратропия бромид, тиотропия бромид

§ Спазмолитики миотропного действия

o Метилксантины: теофиллин, аминофиллин (эуфиллин)

СРЕДСТВА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Глюкокортикоиды (ГК) являются на сегодня наиболее эффективными противоастматическими средствами. Их клиническое действие выражается в угнетении ранней и поздней фазы аллергического ответа, в улучшении показателей функции внешнего дыхания, снижении потребности в β₂-агонистах, торможении неспецифической бронхиальной гиперреактивности, в уменьшении частоты обострений заболевания и предотвращении необратимых бронхолегочных изменений.

Механизм действия, фармакологические эффекты и побочные эффекты глюкокортикоидов подробно описан в разделе 3.1.

Проблема нежелательных побочных эффектов системного применения ГК в значительной степени решается разработкой высокоактивных лекарственных форм для местного применения. Достоинство – возможность создать высокую концентрацию действующего вещества в патологическом очаге при незначительном системном действии препарата. При сравнимой эффективности топические ГК вызывают значительно меньше побочных эффектов. При бронхиальной астме используются лекарственные формы ГК для ингаляционного введения.

Таблица 1.4. Препараты ингаляционных глюкокортикоидов

Препарат	Средние суточные дозы, мкг
Низкие	Средние	Высокие
Будесонид (Пульмикорт) – дозированный аэрозоль для ингаляций, суспензия для ингаляций	200-500	500-1000	Более 1000
Беклометазон (Беклазон, Беклоджет) – дозированный аэрозоль или порошок для ингаляций	200-400	400-800	Более 800
Флутиказон (Фликсотид) – дозированный аэрозоль для ингаляций	100-250	250-500	Более 500

В тучных клетках и базофилах синтезируются биологически активные вещества (в том числе лейкотриены, гистамин), выделение которых провоцирует бронхоспазм. Выделение биологически активных веществ из тучных клеток происходит в результате их дегрануляции вследствие взаимодействия антигена с адсорбированным на поверхности клетки иммуноглобулином Е. При этом в тучные клетки поступают ионы кальция, способствующие выбросу медиаторов аллергического воспаления.

Стабилизаторы мембран препятствуют дегрануляции тучных клеток.

Таблица 1.5. Стабилизаторы мембран тучных клеток

Препарат	Механизм действия	Побочные эффекты, Противопоказания
Кромогликат натрия (Интал) - дозированный аэрозоль для ингаляций	Блокирует вход ионов кальция в тучную клетку → торможение дегрануляции и высвобождения биологически активных веществ – медиаторов аллергического воспаления	Кашель, кратковременный бронхоспазм. Крайне редко – бронхоспазм со снижение показателей ФВД. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, детский возраст до 5 лет.
Недокромил (тайлед) - дозированный аэрозоль для ингаляций	Стабилизатор мембран тучных клеток. Ингибирует высвобождение гистамина из тучных клеток и бета-глюкуронидазы из макрофагов.	Редко: головная боль, непрятный привкус, кашель, бронхоспазм, тошнота, рвота, боли в животе. Противопоказания: гиперчувствительность, возраст до 12 лет.
Кетотифен (задитен) – таблетки и сироп для приема внутрь	Стабилизатор мембран тучных клеток: уменьшает высвобождение гистамина. Блокирует Н1-гистаминовые рецепторы.	Сонливость, сухость во рту, головокружение, замедление психических реакций, проходящие через несколько суток терапии. Редко: повышение аппетита, тромбоцитопения, диспепсия.

! Особенностью действия стабилизаторов мембран тучных клеток является медленное развитие терапевтического эффекта – в течение 1-3 недель систематического применения

Лейкотриены (ЛТ) синтезируются в тучных клетках из арахидоновой кислоты при участии фермента 5-лиоксигеназы. Выделяясь при дегрануляции клеток, ЛТ стимулируют специфические рецепторы в бронхах, что приводит к бронхоспазму. Уменьшить их действие можно путем нарушения синтеза или блокадой специфических рецепторов.

Рисунок 1.1. Механизм действия антилейкотриеновых средств

СРЕДСТВА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Таблица 1.6.Бронхолитики

Препараты	Механизм действия	Побочные эффекты, Противопоказания
β2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол, фенотерол - дозированный аэрозоль для ингаляций, таблетки и сироп для приема внутрь	Активация β2-адренорецепторов бронхов → снижение тонуса гладких мышц	Тремор, тахикардия, аритмии, напряженность, беспокойство, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Противопоказания: тахиаритмии, миокардит, пороки сердца, гипертиреоз, сахарный диабет, глаукома, детский возраст до 2 лет
М-холиноблокаторы: ипратропия бромид – дозированный аэрозоль для ингаляций	Блокада М3-холинорецепторов → снижение тонуса гладких мышц	Редко: сухость слизистых. С осторожностью при глаукоме.
Беродуал - фенотерол + ипратропия бромид	Активация β2-адренорецепторов бронхов + блокада М3-холинорецепторов → снижение тонуса гладких мышц	- // -
Метилксантины: теофиллин, аминофиллин	Ингибирование всех изоформ фосфодиэстеразы→↑ цАМФ. Блокада А1 рецепторам аденозина. ↑ уровня циркулирующего адреналина. ↓ транспорта ионов кальция ↓ высвобождения гистамина	Головокружение, сердцебиение, аритмии, нарушения сна, тошнота, рвота, беспокойство, судороги, обострение язвенной болезни. При в/в введении – резкое снижение АД.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что β₂-агонисты короткого и длительного действия имеют общий механизм действия и являются бронходилататорами, препараты длительного действия сальметерол и формотерол относятся к средствам базисной терапии бронхиальной астмы и применяются для профилактики приступов заболевания обязательно в комбинации с ИГКС.

Комбинированные препараты, содержащие ИГКС и длительно действующий β₂-агонист:

• Серетид- флутиказон + сальметерол

• Симбикорт – будесонид + формотерол

Существуют пролонгированные лекарственные формы теофиллина - таблетки ретард (теопэк, теотард, теостат), которые также применяются для систематической терапии и предупреждения приступов БА.

1.5. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Терапия отека легких

o Адекватная оксигенация подачей кислорода с помощью маски

o Морфина гидрохлорид 2-5 мг в/в для подавления избыточной активности дыхательного центра

o Фуросемид 40-100 мг в/в для уменьшения ОЦК, расширения венозных сосудов, уменьшения венозного возврата к сердцу

o При высоком АД:

• натрия нитропруссид в дозе 20-30 мкг/мин для уменьшения постнагрузки при систолическом АД выше 100 мм рт.ст. вплоть до разрешения отека легких

• ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний)

• α-адреноблокаторы (фентоламин)

o Аминофиллин в дозе 240-480 мг в/в для уменьшения бронхоконстрикции, увеличения почечного кровотока, увеличения выведения натрия

o Пеногасители: спирт этиловый ингаляционно.

o Глюкокортикоиды