Показания к применению инсулина

1. Инсулинзависимый сахарный диабет (сахарный диабет I-го типа);

2. часто используется как анаболическое средство (усиливает все виды обмена, особенно углеводный) при следующих патологических состояниях:

- истощение;

- обширные ожоги;

- тиреотоксикоз;

- фурункулез.

3. Входит в состав поляризующей смеси (глюкоза, калия хлорид, инсулин), которая используется в кардиологии.

Инсулин вводится парентерально – подкожно или внутримышечно, иногда внутривенно. У больных нередко возникают осложнения терапии инсулином. Весьма часто у больных развивается гипогликемическая кома, которая сопровождается потерей сознания, судорогами и заканчивается летально. Вводятся: внутривенно 40% раствор глюкозы и (или) подкожно 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,5 мл.

1. Больные, которые применяют инсулин, часто страдают аллергическими реакциями:

- местные реакции – отек, гиперемия и болезненность в месте инъекции;

- общие – зуд, гипертермия, боли в суставах.

2. Длительное лечение нередко сопровождается инсулинорезистентностью, которая возникает в силу выработки антител к инсулину, в результате чего снижается гипогликемическая активность инсулина. Антигенность препаратов инсулина обусловлена в основном клетками внешнесекреторной части поджелудочной железы, которые попадают в препарат в процессе его получения. В инсулин попадают клетки соединительной ткани, которые обладают антигенностью, и к которым образуются антитела. Кроме того, антигенность инсулина может быть обусловлена продуктами его распада в процессе хранения. Примеси глюкагона так же приводят к антигенности.

3. Липодистрофия – характеризуется нарушением обмена в жировой ткани и местах инъекций (наблюдается западение подкожной жировой клетчатки – она отсутствует).

Профилактика липодистрофии:

- инсулин перед введением следует подогреть до температуры тела (36-37˚). Основная причина липодистрофии – введение холодного раствора;

- инсулин следует вводить глубоко и медленно. Длительность инъекции не менее 10-20 сек;

- часто менять места инъекций;

- не допускать попадания спирта в места инъекций (после обработки кожи дать спирту высохнуть);

- пользоваться только острыми иглами.

При выборе инсулина и схемы его введения следует исходить из:

- тяжесть течения диабета;

- общее состояние и возраст больного;

- длительность действия инсулина.

Один из самых больших недостатков лечения инсулином это то, что он вводится парентерально, иногда 2-3 инъекции в течение суток. Для устранения этого были получены синтетические (пероральные) сахароснижающие средства, которые используются для лечения сахарного диабета путем применения per os (в таблетках).

1. Производные сульфонилмочевины:

· первое поколение:

- бутамид;

- букарбан.

Недостаток – токсичность (в основном гепатотоксичность)

· второе поколение:

- глибенкламид (манинил)

В сравнении с препаратами первого поколения - в 2 раза менее токсичны и в 1000 раз сильнее по сахароснижающей активности.

2. Производные бигуанидина (бигуанидины, бигуаниды):

- Глибутид;

- глиформин (метформин).

3. Сборы лекарственных средств (готовят настой):

- “Арфазетин”;

- “Мерфазитин”.

Основным показанием для назначения этих препаратов является инсулиннезависимый диабет.

Противопоказания.

1. Тяжелая форма сахарного диабета;

2. в анамнезе диабетическая кома;

3. больные моложе 35-40 лет и с длительностью болезни не менее 5 лет.

Механизм действия производных сульфонилмочевины.

Стимуляция ß-клеток островков Лангерганса, что приводит к мобилизации и усилению выброса в кровь эндогенного инсулина. Отсюда следует, что производные сульфонилмочевины можно назначить только если у больного имеются функциональноспособные ß-клетки поджелудочной железы.

Механизм действия бигуанидинов.

1. Угнетают процесс глюконеогенеза и липогенеза при одновременном усилении липолиза;

2. угнетают процесс всасывания глюкозы из ЖКТ;

3. угнетают инактивацию эндогенного инсулина путем ингибирования фермента инсулиназы, которая расщепляет инсулин.

4. потенцирует действие эндогенного инсулина за счет повышения его сродства к инсулиновым рецепторам.

Гормоны коры надпочечников (кортикостероиды).

Классификация.

1. Глюкокортикоиды:

· эндогенные вещества:

- гидрокортизон;

- кортикостерон.

· лекарственные препараты:

- гидрокортизон;

- гидрокортизона ацетат;

- преднизолон;

- дексаметазон;

- триамцинолон;

- бетлометазон;

- флуметазона пиволат.

2. Минералокортикоиды:

· эндогенные вещества:

- альдостерон;

- 11-дезоксикортикостерон.

· лекарственные препараты:

- дезоксикортикостерона ацетат;

- дезоксикортикостерона метилацетат.

Фармакологические эффекты глюкокортикоидов.

- Противовоспалительный;

- противоаллергический;

- иммунодепрессивный;

- антитоксический;

- противошоковый.

Поскольку кортикостероиды относятся к гормонам стероидной природы, то и их механизм действия не отличается от других стероидных гормонов.

Фармакодинамика

1. Углеводный обмен:

- стимулируют глюконеогенез;

- снижают вход глюкозы в клетку;

- вызывают гипергликемию и глюкозурию – формируется латентная форма сахарного диабета – «стероидный диабет».

2. Белковый обмен:

- угнетают анаболические процессы, в результате чего угнетается превращение аминокислот в белки, а это сказывается следующим образом: у больного при длительном применении наблюдается атрофия скелетных мышц и тормозятся процессы заживления ран и язв, в том числе язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Липидный обмен:

- усиливается отложения жира в области лица, плечевого пояса и брюшной полости.

4. Обмен электролитов и воды:

- усиливают задержку натрия и воды в организме (на уровне почечных канальцев усиливают реабсорбцию натрия и воды и обладают как бы антидиуретическим действием) и одновременно усиливают выведение калия с мочой. Все это в совокупности приводит к повышению АД и к отекам.

При длительном введении глюкокортикоидов возможно развитие эйфории и даже психического расстройства («стероидный психоз» – по маниакальному типу).

Фармакокинетика.

При всасывании в кровь происходит обратимое взаимодействие глюкокортикоидов со своим специфическим транспортным белком транскортином, после насыщения которого глюкокортикоиды связываются уже с сывороточным альбумином. В процессе циркуляции в крови глюкокортикоиды в 90-95% находятся в связи с белком и лишь 5-10% - свободная активная часть гормона.

Биотрансформация происходит главным образом в печени, а экскреция – с мочой. Биотрансформация угнетается при заболевании печени и почек и усиливается при индукции цитохрома Р-450 алкоголем или фенобарбиталом.

Минералокортикоиды.

Дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) – это синтетический аналог природного минералокортикоида коры надпочечников 11-дезоксикортикостерона.

Основные показания к применению минералокортикоидов и ДОКСА в том числе:

1. хроническая недостаточность надпочечников – болезнь Аддисона;

2. миастения;

3. астения;

4. адинамия.

Минералокортикоид ДОКСА типичный стероидный гормон, но имеет свои особенности механизма действия. Точкой приложения ДОКСА является эпителий канальцев почек, где образуется стероид-рецепторный комплекс. Образовавшийся комплекс связывается с ядерным хроматином, и происходит усиление синтеза ДНК, а в последующем повышается и синтез белка в цитоплазме, в частности происходит увеличение количество белка пермиаз, которые принимают участие в активном транспорте натрия из просвета канальцев через апикальную мембрану эпителия канальцев в клетку. Таким образом, происходит задержка натрия в организме. В результате увеличивается гидрофильность ткани – задержка в организме воды, что приводит к увеличению ОЦК, и в свою очередь к повышению АД. Это способствует увеличению тонуса скелетных мышц и повышению их работоспособности.

Противопоказания.

1. Гипертоническая болезнь;

2. хроническая сердечная недостаточность, которая сопровождается отеками;

3. стенокардия;

4. заболевания почек;

5. цирроз печени с асцитом.