Алгоритм исследования на онкомаркеры (ОМ)

Специфичность ОМ— процент здоровых лиц и больных с доброкачественными новооб­разованиями, у которых тест дает отрицательный результат.

Чувствительность ОМ— процент результатов, которые являются истинно положитель­ными в присутствии данной опухоли.

Табл

и ц а

7.51

. Определение

опухолевых маркеров

Опухоль (локализация)

Маркер

РЭА

СА-19-9

СА-72-4

СА-125

СА-15-3

НСЕ

МСА

SCC

Syfra-21-l

и. X а.

ПСА

р

Рак толстой кишки (прямой кишки)

■

D

Рак поджелудочной железы

О

■

Рак желудка

а

О

■

Рак пищевода

о

О

Гепатокарцинома

■

Рак билиарных протоков

D

■

Рак молочной железы

■

■

■

Рак яичников

о

D

■

Рак шейки матки

D

■

Мелкоклеточный рак легкого

О

■

а

Немелкоклеточный рак легкого

■

□

■

■

Рак простаты

■

Рак мочевого пузыря

о

Рак щитовидной железы

О

■

■

Опухоли носоглотки

о

■

Герминогенные опухоли яичка и яичника

■

■

Хорионкарцинома

■

Условные обозначения:

■ — высокая степень значимости маркера для конкретной опухоли;

D — средняя степень значимости для конкретной опухоли;

О — дополнительный маркер для конкретной опухоли.

i

Пороговая концентрация (Cut-off)— верхний предел концентрации ОМ у здоровых лиц и больных незлокачественными новообразованиями.

Факторы, влияющие in vitro на уровень ОМ в крови:

• условия хранения сыворотки (нужно хранить в холоде);

• время между взятием образца и центрифугированием (не более 1 ч);

• гемолизированная и иктеричная сыворотка (повышается уровень нейроспецифической
енолазы — НСЕ);

• контаминация образца (повышается уровень раково-эмбрионального антигена — РЭА
и карбогидратного антигена — СА-19-9);

• прием лекарственных препаратов (повышают уровень простатического антигена —
ПСА: аскорбиновая кислота, эстрадиол, ионы 2- и 3-валентных металлов, аналоги гуа-
нидина, нитраты, митамицин).

Факторы, влияющие in vivo на уровень ОМ в крови:

• продукция опухолью ОМ;

• выделение в кровь ОМ;

• масса опухоли;

• кровоснабжение опухоли;

• суточные вариации (взятие крови на исследование в одно и то же время);

• положение тела в момент взятия крови;

• влияние инструментальных исследований (рентгенография повышает НСЕ, колоно-
скопия, пальцевое исследование — ПСА; биопсия — альфа-фетопротеина — АФП);

• катаболизм ОМ — функционирование почек, печени, холестаз;

• алкоголизм, курение.

Определение ОМ в клинической практике:

• дополнительный метод диагностики онкологических заболеваний в комбинации с дру­
гими методами исследований;

• ведение онкологических больных — мониторинг терапии и контроль течения заболева­
ния, идентификация остатков опухоли, множественных опухолей и метастазов (кон­
центрация ОМ может быть повышена после лечения за счет распада опухоли, поэтому
исследование проводить спустя 14—21 дней после начала лечения);

• раннее обнаружение опухоли и метастазов (скрининг в группах риска — ПСА и АФП);

• прогноз течения заболевания.

Схема рационального использования ОМ для диагностики онкологических заболеваний приведено в табл. 7.51.

Схема назначения исследований ОМ:

1)определить уровень ОМ перед лечением и в дальнейшем исследовать те онкомаркеры,
которые были повышены;

2) после курса лечения (операции) исследовать через 2—10 дней (соответственно перио­
ду полужизни маркера) с целью установления исходного уровня для дальнейшего мо­
ниторинга;

3) для оценки эффективности проведенного лечения (операции) провести исследование
спустя 1 мес;

4) дальнейшее изучение уровня ОМ в крови проводить с интервалом в 3 мес в течение
1—2 лет, далее с интервалом 6 мес в течение 3—5 лет;

5) проводить исследование ОМ перед любым изменением лечения;

6) определить уровень ОМ при подозрении на рецидив и метастазирование;

7) определить уровень ОМ через 3—4 нед после первого выявления повышенной кон­
центрации.

Для рационального использования опухолевых маркеров необходимо, чтобы получаемая в результате тестирования информация была не только сама по себе корректной, но и пред­ставляла практическую ценность, т.е. позволяла выявлять заболевание или оценивать риск его возникновения у относительно здоровых лиц, и/или — помогала врачу поставить боль­ному правильный диагноз, позволяла делать прогностические выводы, помогала контроли­ровать течение заболевания и оценивать эффективность проводимой терапии.

Если в ходе исследования ни одна из перечисленных целей не достигается, исследова­ние можно считать излишним.

Г л а в а 8 СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. Се­рологические реакции используются в двух направлениях.

1. Обнаружение с диагностической целью антител в сыворотке крови обследуемого.
В этом случае из двух компонентов реакции (антитело, антиген) неизвестным является сы­
воротка крови, так как реакцию проводят с заведомо известными антигенами. Положитель­
ный результат реакции свидетельствует о наличии в крови антител, гомологичных применя­
емому антигену; отрицательный результат указывает на отсутствие таковых. Достоверные ре­
зультаты получают при исследовании «парных» сывороток крови больного, взятой в начале
заболевания (3—7-й день) и через 10—12 дней. В этом случае удается наблюдать динамику
нарастания антител. При вирусных инфекциях лишь четырехкратное и большее повышение
титра антител во второй сыворотке имеет диагностическое значение.

С внедрением в практику лабораторий метода иммуноферментного анализа (ИФА) стало возможным определять в крови больных антитела, относящиеся к различным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG), что существенным образом повысило информативность се­рологических методов диагностики. Антитела класса IgM выявляются в острый период ин­фекционного заболевания, а антитела класса IgG появляются в период выздоровления и могут сохраняться пожизненно, поэтому их определение используют в основном для ретро­спективной диагностики инфекционных заболеваний.

2. Установление родовой и видовой принадлежности микроорганизма или вируса.
В этом случае неизвестным компонентом реакции является антиген. Такое исследование
требует постановки реакции с заведомо известными иммунными сыворотками.

Серологические исследования, выполняемые для обнаружения специфических антител и антигена возбудителя при инфекционных заболеваниях, — более доступные методы лабо­раторной диагностики, чем бактериологическое выявление возбудителя. В ряде случаев серо­логические исследования остаются единственным методом диагностики инфекционных за­болеваний.

ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

В диагностике сифилиса наиболее распространены серологические методы, позволяю­щие обнаруживать иммунные сдвиги (появление противосифилитических антител) в орга­низме больного в ответ на размножение в нем возбудителя болезни. Характер выявляемых у больных противосифилитических антител обусловлен особенностями антигенного строения бледной трепонемы. Наиболее изучены следующие антигены [Родионов А.Н., 1997]:

• протеиновые антигены бледной трепонемы, имеющие в своем составе фракцию,
общую для патогенных трепонем и сапрофитных трепонем, против которой синтезиру­
ются групповые антитела. Кроме того, имеется фракция, специфичная только для па­
тогенных трепонем. Протеиновые антигены бледной трепонемы высокоиммуногенны,
антитела против них появляются в организме больного в конце инкубационного пе­
риода или в течение первой недели после возникновения твердого шанкра;

• антигены полисахаридной природы. Они малоиммуногенны, так как антитела против
них не достигают значительных титров; роль этих антител в серодиагностике сифилиса
незначительна;

• липидные антигены, антитела к которым в организме больного образуются примерно
на 5—6-й неделе после заражения.

Возникновение противосифилитических антител при заболевании происходит в со­ответствии с общими закономерностями иммунного ответа: вначале вырабатываются анти­тела IgM, по мере развития болезни начинает преобладать синтез IgG. Антитела IgM появ­ляются на 2—4-й неделе после заражения и исчезают у нелеченных больных примерно через 18 мес; при лечении раннего сифилиса — через 3—6 мес; позднего — через 1 год. Антитела IgG появляются обычно на 4-й неделе после заражения и достигают более высо­ких титров, чем IgM. Они могут длительно сохраняться даже после клинического излече­ния больного.

Сифилитические антитела могут быть неспецифическими (реагины) и специфическими (противотрепонемными). Реагины направлены против липидных антигенов бледной трепо-немы и против аутоантигенов, возникающих вследствие деструкции клеток больного. Уро­вень реагинов может повышаться при различных физиологических и патологических состоя­ниях, поэтому такие реагины могут стать причиной ложноположительных серологических реакций на сифилис. Специфические антитрепонемные антитела направлены против блед­ной трепонемы.

Серологические реакции в зависимости от выявляемых ими антител подразделяются на три группы.

I. Липидные (реагиновые) реакции:

1) микрореакция преципитации (МР) с липидными антигенами — с плазмой крови
и инактивированной сыворотки крови — экспресс-метод диагностики (МР, VDRL,
CMF, RPR и др.);

2) реакция связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами — реакция
Вассермана, качественная и количественная методика постановки, термостатная
и на холоде;

3) осадочные реакции (реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закса—
Витебского и др.).

II. Групповые трепонемные реакции:

1) РСК с протеиновым антигеном Рейтера;

2) реакция иммунофлюоресценции (РИФ);

3) реакция иммунного прилипания (РИП).

III. Видоспецифические протеиновые трепонемные реакции:

1) реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ);

2) РИФ-Абс и ее варианты (IgM-FTA-ABS, 19S- IgM-FTA-ABS и др.);

3) реакция непрямой гемагглютинации бледных трепонем (РИГА).

Многообразие серологических реакций для диагностики сифилиса приводит к ненуж­ным затруднениям. В целях упорядочения применения серологических реакций для диагнос­тики сифилиса была разработана «Инструкция по постановке серологических реакций на сифилис».

Перечень используемых методов диагностики сифилиса в каждой конкретной лаборато­рии зависит от задач, стоящих перед лабораторией, и ее материальных возможностей. В со­став комплекса серологических реакций, предназначенного для диагностики сифилиса, ин­струкцией предусмотрено применение РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и МР. Помимо перечисленных методов, в последние годы большое значение придается ис­пользованию иммуноферментного метода (ИФА), который характеризуется высокой чувст­вительностью и специфичностью. В зависимости от задач, стоящих перед клиницистом, все методы диагностики сифилиса можно разделить на 4 группы:

1) отборочные, поисковые методы — МР;

2) диагностические (подтверждающие диагноз) — РСК с кардиолипиновым и трепонем­
ным антигенами, ИФА, РИФ;

3) реакции, применяемые для контроля терапии, — РСК с кардиолипиновым и трепо­
немным антигенами, РИГА с трепонемным антигеном, ИФА;

4) реакции экспертизы — в случае расхождения серологических реакций с антигеном
применяют РИТ или ИФА.

Комплекс серологических реакций применяют для диагностики всех форм сифилиса, контроля за эффективностью лечения, обследования лиц с клиническим и анамнестическим

подозрением на сифилис, а также при профилактическом обследовании на сифилис больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, включая лиц, на­правляемых на искусственное прерывание беременности.

Из специфических реакций на сифилис наиболее широкое применение нашли реакции РИТ и РИФ. Они необходимы для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса, распо­знавания ложноположительных результатов РСК и МР, особенно у беременных и сомати­ческих больных, при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на данную инфекцию, установления ретроспективного диагноза заболевания, а также для оцен­ки эффективности лечения. Но главным показанием к постановке РИТ являются положи­тельные результаты при использовании РСК и МР у лиц без клинических и анамнестических признаков сифилиса, в то время как при диагностике первичного серонегативного сифилиса лучшим тестом является РИФ. Отсутствие специфических антител в сыворотке крови или обнаружение их в низких титрах возможно и при других формах сифилиса, главным образом в поздней стадии заболевания, в связи с чем параллельная постановка нескольких специфи­ческих серологических тестов повышает возможность выявления больных сифилисом. Диа­гноз скрытого сифилиса требует обязательного подтверждения положительными специфи­ческими серологическими реакциями.

Для диагностики сифилиса, распознавания ложноположительных результатов РСК и МР, особенно у беременных и соматических больных, при клиническом, эпидемиологичес­ком и анамнестическом подозрении на сифилис допускается замена РИФ и РИТ реакциями ИФА и РИГА (приказ МЗ РФ № 286 от 1993 г.).

В табл. 8.1 и 8.2 представлены результаты серодиагностики сифилиса различными мето­дами, используемыми в лабораториях [Ткачев В.К., 1996]. На рис. 8.1 отражены появление классов антител в крови на различных стадиях сифилиса и способность различных скринин-говых тестов дифференцировать стадии инфекции.

Таблица 8.1. Совпадение результатов, полученных разными методами серодиагностики сифилиса,

С результатами РИФ

Методы	РИФ	РНГА	МР	РСК	ИФА
Совпадение с РИФ, %

Таблица 8.2. Совпадение результатов, полученных разными методами серодиагностики сифилиса,

с результатами РИФ + РНГА