Аутоиммунный гепатит (АИГ)
Аутоиммунный гепатит выделен на основании особенностей патогенеза, а не этиологии, так как факторы, снижающие иммунную толерантность неизвестны. Он рассматривается в основном как генетически детерминированное заболевание, связанное с, в частности, снижением Т-супрессорного надзора или активацией Т-хелперов, контролирующих реакцию на аутоантигены (избыток санитарной функции иммунной системы). Врождённый дефект предполагается на основании наследственной предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям у родственников, обнаружение гаплотипов НЛА, связанных с аутоиммунными заболеваниями; экспериментального воспроизведения АИГ у животных посредством инбридинга, полисистемности поражений, схожей с СКВ. Избирательное поражение печени в этом случае связано с провоцирующим гепатотоксическим действием различных экзогенных факторов.
Клинические проявления и темпы аутоагрессии зависят от степени неполноценности иммунного надзора. Так при выраженном дефекте контролирующих систем заболевание манифестируется в более раннем возрасте, часто спонтанно и имеет быстро прогрессирующее течение. В этом случае естественная гибель гепатоцитов с высвобождением клеточных антигенов ведёт к неконтролируемой продукции аутоантител и клеточной агрессии. Чаще (при меньшем дефекте) провоцирующим фактором являются экзогенные гепатотоксические воздействия (гепаторопные инфекции, лекарственные препараты, токсины). Большее высвобождение аутоантигенных детерминант вызывает срыв иммунной толерантности и формирование порочного круга, когда иммуннообусловленный лизис, ведёт к поступлению повторной порции клеточных антигенов и заболевание становиться саморазвивающимся при устранении провоцирующего фактора.
Основой диагностики АИГ является обнаружение иммуно-воспалительного синдрома, имеющего выраженную аутоагрессивную направленность, что позволило его ранее обозначать как люпоидный – волчаночноподобный. Обнаруживаются антитела к ДНК (чаще односпиральной), к нуклеотиду (антинуклеарный фактор – АНФ, волчаночные клетки), к микросомальным антигенам печени и почек, к растворимому печёночному антигену. Диагностичным считается также выявление типичных гаплотипов антигенов гистосовместимости – НЛА В8, ДР3, ДР4.
При распространённом дефекте иммунного надзора обнаруживается широкий спектр аутоантител с генерализованными клиничесими проявлениями: к синовиальным (артриты нередко с ревматоидным фактором) и серозным (плеврит, перикардит) оболочкам, к клеткам крови (иммунные цитопении с положительной реакцией Кумбса), к экзокринным (синдром Шегрена) и эндокринным (лимфоцитарный тиреоидит, сахарный диабет). А также могут быть васкулиты, поражения кожи, полимиозит, тубулоинтерстициальный нефрит, язвенный колит, фиброзирующий альвеолит. Следствие неконтролируемого антителообразования ‑ гипергаммаглобулинемия.
В зависимости от выраженности и направленности аутоагрессии АИГ подразделяется на 3 иммунологических типа.
1 тип(наиболее частый) – обнаруживаются антинуклеарные антитела (к ДНК, рибонуклеопротеидам, гистонам - АНФ), выраженная гипергаммаглобулинемия, широкий спектр аутоантител с генерализованной аутоагрессией – собственно люпоидный (волчаночноподобный).
2 тип характеризуется наличием антител к печёночно-цитозольному антигену и к микросомальным антигенам печени и почек с гипергаммаглобулинемией при отсутствии антинуклеарных антител – собственно аутоиммунный гепатит. Этот тип является более редким вариантом, составляя 10-15% от больных АИГ.
3 тип многими рассматривается как подтип АИГ 1, так как помимо иммунного маркёра ‑ антитела к растворимому печёночному и печёночно-панкреатическому антигенам ‑ часто обнаруживаются антитела из класса иммуноглобулинов М к актину гладких и скелетных мышц (ЛКМ), присутствующему также в мембране и цитоскелете гепатоцитов. Нередко обнаруживаются антинуклеарные антитела с клиникой, подобной АИГ 1 типа.
Пункционная биопсия выявляет выраженную лимфо-макрофагальную инфильтрацию (с преобладанием плазматических клеток), которая характеризует степень иммунной агрессии и, следовательно, активности гепатита от выраженной портальной локализации, ступенчатых перипортальных некрозов вплоть до мостовидных и мультилобулярных некрозов.
Выраженность цитолитического синдрома определяется степенью аутоагрессии – аутоантитела и, особенно значимо, сенсибилизация цитотоксических Т-лимфоцитов (NK-клетки). Уровень трансаминаз колеблется от субнормального в лёгких случаях до повышения в 10 и более раз – в тяжёлых, напоминающих острый вирусный гепатит. Связанная гипербилирубинемия чаще умеренная. Возможно повышение ЩФ, редко достигающее значительных величин, напоминающее клинику ПБЦ (перекрёстный синдром) с выявлением АМА-М4.
Размеры печени прогрессивно увеличиваются, достигая 20-25 см. Спленомегалия нередко опережает увеличение печени, сочетаясь с лимфоаденопатией.
Заболевание развивается преимущественно у женщин с клинической манифестацией чаще в возрасте 10-30 лет, реже в постменопаузе. Возможно действие провоцирующих (тригерных) факторов. Течение АИГ – от лёгких форм со спонтанными ремиссиями до тяжёлых, когда нелеченые больные быстро погибают от печеночной недостаточности. В течение трёх лет от ЦП погибает 40% нелеченых больных АИГ 1 типа и 80% ‑ 2 типа.
Нередко первыми симптомами АИГ могут быть внепёченочные системные проявления ИВС, протекающие под маской СКВ, системных васкулитов, цитопений, ревматоидного артрита, которые в ряде случаев доминируют в клинике с последующим присоединением цитолиза.
Диагноз АИГ считается обоснованным при отсутствии м еток вирусов. Требуется чёткое разграничение аутоиммунного и вирусных гепатитов для определения лечебной тактики: при АИГ необходима иммунносупрессивная терапия, противопоказанная при вирусных инфекциях. При гепатитах C и D обнаруживаются антитела к микросомальным антигенам печени и почек с генерализацией иммуно-воспалительного синдрома. Иммуноопосредованные проявления при гепатите С достигают 25-40%, так антинуклеарные антитела выявляются у 30% больных, антигладкомышечные и к микросомам печени и почек – у 10% больных.
Основа иммуносупресивной терапии АИГ – глюкокортикоиды. Лёгкое течение (1 ст. активности) не требует глюкокортикоидов из-за частых спонтанных ремиссий. При 3 ст. активности (тяжёлое течение – 20% больных) назначается преднизолон в дозе 0,75-1,0 мг/кг/сутки в течение 1-2 месяцев с последующим постепенным снижением дозы по показателям активности (антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, γ-глобулины, аминотрансферазы) на 0,5 мг в неделю до поддерживающей дозы – 10-20 мг/сутки с продолжительностью лечения 12-18 месяцев. Однако у половины больных после отмены возникают рецидивы. После добавления азатиоприна 50 мг/сутки начальную дозу преднизолона можно уменьшить до 30 мг/сутки. АИГ 2 типа более резистентен к иммуносупресивной терапии. Полное исчезновение серологических и биохимических признаков активности требует биопсии печени для решения вопроса об отмене иммуносупресивной терапии, так как исчезновение гистологических признаков активности наблюдается лишь у 30% больных.