Диспансерное наблюдение больных лимфогранулематозом
Большинство рецидивов возникает в первые 3-4 года после окончания терапии. Пациенты, закончившие лечение, должны наблюдаться каждые 2 месяца в течение первых 2 лет, каждые 3 месяца последующих 2 года и затем каждые 6 месяцев.
Контрольное обследование включает: анамнез, физикальное обследование, общий и биохимический анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки 1 раз в год в течение 10 лет, КТ поражённых областей 1 раз в год в течение 4 лет, функциональное исследование щитовидной железы.
Критерием излеченности считается отсутствие заболевания в течение 10 лет.
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) –гетерогенная группа заболеваний, обладают широким спектром гистологических, иммунных и клинических характеристик. Все они характеризуются клональным размножением лимфоидных клеток.
Этиология большинства случаев НХЛ неизвестна. Некоторые виды лимфом ассоциированы с вирусом Эпштейн-Барра, особенно у больных с ВИЧ, или больных, получающих иммуносупрессивную терапию, с вирусом гепатита С, Т-лимфотропным вирусом человека, вирусом герпеса 8-го типа. Немаловажны наследственный фактор, наличие аутоиммунных заболеваний, контакт с химикатами. Некоторые НХЛ медленно прогрессируют, а другие растут чрезвычайно быстро.
В настоящий момент отсутствует устойчивая номенклатура НХЛ. Чаще всего используется рабочая классификация Национального института рака США от 1982 г. (Таблица 1). Но в то же аремя эта классификация не отражает современного понимания иммунологической сущности заболевания, в нее не включены многие виды лимфом, нет разделения на Т- и В-клеточные типы заьболевания. Гораздо полнее новаяы классификация лимфом REAL (Таблица 2).
| Низкая степень злокачественности |
| НХЛ из малых лимфоцитов (хронический лимфолейкоз) |
| Плазмоцитоидная лимфоцитарная НХЛ (Вальденстрёма) |
| Фолликулярная НХЛ из малых расщепленых клеток |
| Фолликулярная смешанно-клеточная НХЛ |
| Промежуточная степень злокачественности |
| Фолликулярная крупноклеточная НХЛ |
| Диффузная НХЛ из малых расщепленых клеток |
| Диффузная смешанно-клеточная НХЛ |
| Диффузная крупноклеточная НХЛ |
| Высокая степень злокачественности |
| Иммунобластная НХЛ |
| Лимфобластная НХЛ |
| НХЛ из малых нерасщепленных клеток (типа Беркитта и неберкиттовского типа) |
Таблица 1.
| В-клеточные НХЛ |
| 1. НХЛ из клеток предшественников В-клеток a. Пре-В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома |
| 2. В-клеточные НХЛ из клеток с «периферическим» фенотипом a. В-клеточный хронический лимфолейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома b. Лимфоплазмоцитоидная лимфома/иммуноцитома c. Лимфома из мантийных клеток d. Лимфома из клеток фолликулярных центров (фолликулярная) i. Из малых клеток, смешанная из больших и малых клеток, из больших клеток ii. Диффузная, преимущественно из малых клеток e. В-клеточная НХЛ маргинальной зоны i. Экстранодальная (MALT +/- моноцитарная) ii. Нодальная (+/- моноцитарная) iii. Селезеночная (+/- ворсинчатые лимфоциты) f. Волосатоклеточный лейкоз g. Плазмоцитома/миелома h. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома Подтип: первичная медиастинальная В-клеточная i. Лимфома Беркитта |
| Т-клеточные НХЛ |
| 1. НХЛ из клеток предшественников Т-клеток a. Т-лимфобластная лимфома/лейкоз |
| 2. Т-клеточные НХЛ из клеток с «периферическим» фенотипом и NK-клеточные опухоли a. В-клеточный хронический лимфолейкоз/пролимфоцитарный лейкоз b. Крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз (Т-клеточный и NK-клеточный) c. Грибовидный микоз/синдром Сезари d. Т-клеточная лимфома с «периферическим» фенотипом i. Смешанная НХЛ из средних и больших клеток, из больших клеток, лимфоэпителиоидная e. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (AILD) f. Ангиоцентрическая лимфома g. Кишечная Т-клеточная лимфома h. Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (HTLV-1) i. Анапластическая крупноклеточная лимфома (CD30+), Т- и нулевого клеточного типа. |
Таблица 2.
Диагноз НХЛ основывается на исследовании морфологического субстрата, полученного при биопсии опухоли. Как правило, симптомы лимфомы - это значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.
Другими симптомами лимфомы являются: слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря веса, нарушения пищеварения. Иногда лимфома проявляется ограниченным или распространенным поражением кожи. Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла. По распространенности пораженных лимфатических узлов определяют стадию заболевания. Неходжкинские лимфомы подразделяются на стадии так же, как и лимфома Ходжкина (см. выше).
Современная диагностика лимфом представляет собой комплексный процесс, сочетающий сразу несколько методов исследования, включая гистологическое, иммуногистохимическое и комплекс клинических методов обследования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза, являющего основой выбора максимально эффективного лечения для больного.
В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфомы строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии. В качестве цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин, преднизолон (программа CHOP), либо ее модификация с добавлением ритуксимаба (R-CHOP).
Схема R-CHOP:
Ритуксимаб
Циклофосфан
Доксорубицин
Винкристин
Преднизолон
Схема EPOCH:
Этопозид
Преднизолон
Винкристин
Циклофосфан
Доксорубицин
Схема FCR:
Флударабин
Циклофосфан
Ритуксимаб
При отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга) заболевания имеется хорошая возможность проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга, заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих условий, для лечения лимфомыприменяется аллогенная трансплантация костного мозга.
Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного. Медленнотекущие (индолентные) лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования лимфомы: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местнораспространенных стадиях часто используют лучевую терапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии, лучевая терапия применяется для закрепления эффекта химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб (мабтера) и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.
Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб. Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение, однако, это возможно не во всех случаях.
Пятилетняя выживаемость при неходжкинских лимфомах широко варьируется в зависимости от морфологического варианта: при В-клеточных лимфомах маргинальной зоны, MALT- лимфомах, фолликулярных лимфомах, она превышает 70%, что трактуется как хороший прогноз. Тогда как при Т-лимфобластных, периферических Т-клеточных неходжкинских лимфомах этот показатель ниже 30%. Кроме того, опухоли весьма разнообразны по прогнозу: к благоприятным вариантам (5-летняя выживаемость выше 60%) относятся первичные лимфомы орбиты, желудочно-кишечного тракта, кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных желез, легких. В противоположность этому высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, костей, молочной железы, центральной нервной системы.
Продолжительность жизни больных лимфомами высокой степени злокачественности находится в прямой зависимости от результатов лечения: 5-летняя выживаемость при достижении полной ремиссии составляет 50%, в то время как при частичной ремиссии она равна лишь 15%. Это обуславливает необходимость проведения активной интенсивной терапии при лимфомах высокой степени злокачественности сразу с момента установления диагноза с целью достижения максимального эффекта - полной ремиссии. При лимфомах низкой степени злокачественности менее выражена зависимость продолжительности жизни от эффективности лечения: 5-летняя выживаемость превышает 80%, независимо от достижения полных или частичных ремиссий.