Патобиохимия эндогенной интоксикации как типового патологического процесса, значение ее своевременной диагностики в клинике

Основы клинической биохимии. Значение лабораторных исследований для клиники. Понятие о чувствительности, специфичности, вариабельности лабораторных тестов

Клиническая биохимия – это клинико-диагностическая наука, в задачи которой входят проблемы разработки и внедрения в клинику эффективных методов диагностики, контроля над течением заболевания с позиции биохимии.

Таблица 1.1. Основные функции биохимических исследований для клиники.

Мониторинг	Определение при помощи лабораторных исследований естественного течения патобиохимических процессов при данном заболевании или оценка эффективности лечебных мероприятий по нормализации биохимических показателей.
Скрининг	Выявление заболевания на доклинической стадии на основании нарушения биохимических процессов при данной патологии
Диагностика	Подтверждение диагноза, предполагаемого на основании клинических изменений, или его отклонение.
Прогнозирование	Позволяет прогнозировать возможный исход заболевание, или развитие осложнений при данной патологии.

Вопрос о различиях получаемых показателей лабораторных исследований. При наличии результата предыдущего анализа клиницист может сравнить результаты и решить, являются ли различия между ними значимыми. Решение будет зависеть от точности метода как такового (его воспроизводимости) и от естественной биологической вариабельности.

Аналитическая вариабельность – типичные значения стандартных отклонений для повторных измерений, выполняемых с помощью многоканального автоматического анализатора на одной пробе сыворотки с концентрациями в пределах нормальной области.

Биологическая вариабельность – средние значения стандартных отклонений для повторных измерений, выполняемых через недельные интервалы в группе здоровых индивидов в течение 10 недель.

Вероятность того, что различие между двумя результатами аналитически значимо при уровне р < 0,05, равна аналитическому стандартному отклонению, помноженному на 2,8. Однако чтобы решить, является ли аналитическое изменение клинически значимым, необходимо учесть естественную биологическую вариабельность. Влияние аналитической и биологической вариабельности можно оценить, если рассчитать общее стандартное отклонение (SD):

SD = sqrt (SD_a² + SD_b²)

где SD_a и SD_b — стандартные отклонения для, со­ответственно, аналитической и биологической вариабельности. Если разница между двумя резуль­татами теста более чем в 2,8 раза превосходит SD для данного анализа, можно считать это различие клинически значимым; sqrt – корень квадратный.

Понятие о специфичности и чувствительности лабораторных тестов, их роль для клиники.

Специфичность — это показатель частоты получения отрицательных результатов у лиц, не страдающих данной болезнью, то есть "истинно отрицательных" результатов (ИОР). Чувствительность — это показатель частоты получения положительных результатов у пациентов, имеющих данное заболевание, то есть "истинно положительных" результатов (ИПР). Специфичность, оцениваемая в 90 %, означает, что 10 % лиц, не страдающих данным заболеванием, на основании результата анализа будут расценены как больные, то есть у 10 % результаты анализа будут ложноположительными. Чувствительность, оцениваемая в 90 %, предполагает, что только 90 % больных будут на основании данного анализа признаны таковыми, а у 10 % результаты анализа будут ложноотрицательными.

Идеальный диагностический тест должен иметь 100 % чувствительность, давая положительные результаты у всех больных, и 100 % специфичность, давая отрицательные результаты у всех, кто данной болезнью не страдает. В действительности ни один тест не соответствует столь высоким стандартам; при использовании любого теста можно получать ложноположительные (ЛПР) и ложноотрицательные результаты (ЛОР). Специфичность и чувствительность рассчитываются по формулам:

Специфичность = [ИОР / (ЛПР + ИОР)] * 100 ;

Чувствительность = [ИПР / (ЛОР + ИПР)] * 100 .

Факторы, которые повышают специфичность анализа, имеют тенденцию снижать его чувствительность, и наоборот.

Патобиохимия эндогенной интоксикации как типового патологического процесса, значение ее своевременной диагностики в клинике

Эндотоксикоз (ЭТ) - представляет собой типовой патологический процесс, являющийся структурно-функциональным ответом организма на токсическую агрессию как эндогенной, так и экзогенной природы, его можно охарактеризовать как клиническое проявление эндогенной интоксикации, которая не сдерживается механизмами адаптации и компенсации токсической информации.

можно выделить следующие основные первичные механизмы развития ЭТ:

· продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией эндогенных токсических субстанций (разлитой перитонит, острый панкреатит, острая пневмония);

· резорбционный, когда происходит резорбция токсических веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей (кишечная непроходимость, флегмоны мягких тканей, абсцессы и т.д.);

· реперфузионный, при котором в системный кровоток поступают вещества, накопившиеся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активными формами кислорода и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности системы антиоксидантной защиты (шок, реперфузионный синдром, операции с применением аппарата искусственного кровообращения и т.д.);

· ретенционный, при котором накопление эндотоксических субстанций (ЭТС) происходит в результате нарушения их выведения естественными органами детоксикации (острая почечная и печеночная недостаточность);

· инфекционный, в результате поступления микроорганизмов, продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транслокации из извращенно контаминированного желудочно-кишечного тракта.

Считается, что основным токсическим субстратом, ответственным за возникновение стадии аутоагрессии эндотоксикоза, могут стать продукты клеточной дезорганизации, неполного распада и неферментного превращения белков крови и тканей. Они представлены в основном среднемолекулярными пептидами (СМП) с молекулярной массой 500—5000 Да. Молекулы средней и низкой массы (МСиНМ) как высокоактивные биологические соединения в определенных, очень незначительных количествах присутствуют в тканях и крови здорового человека, выполняя регуляторные функции по отношению к различным системам организма (сердечно-сосудистой, нервной, иммунной, кроветворения и гемостаза). Однако при различных патологических состояниях в результате активного протеолиза количество молекул средней массы существенно возрастает, кроме того, появляются пептиды (среднемолекулярные пептиды), обладающие токсическим действием. Эти пептиды проявляют отрицательное хроно- и инотропное действие на миокард, нарушают процессы микроциркуляции, повышают проницаемость гематоэнцефалического барьера, подавляют иммунологические процессы.

На основании характера спектрограмм плазмы крови, эритроцитов и мочи в процессе развития и прогрессирования эндотоксикоза М.Я.Малахова выделяет 5 биохимических фаз эндогенной интоксикации:

· в первой начальной фазе интоксикации наблюдается увеличение высоты эритроцитарного пика при неизмененной спектрограмме плазмы (компенсаторная фаза);

· во второй фазе увеличивается концентрация метаболитов как в плазме, так и в эритроцитах (фаза накопления продуктов из очага агрессии);

· для третьей фазы характерна стабилизация спектрограммы эритроцитов (полное насыщение) и дальнейшее увеличение высоты спектрограммы плазмы (фаза обратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации);

· для четвертой фазы свойственно снижение высоты эритроцитарного пика до нормы и ниже (вероятно, вследствие изменения структуры мембраны эритроцитов) и продолжающийся рост количества оптически активных веществ в плазме (фаза несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсации функциональной системы детоксикации).

· Довольно редко удается наблюдать пятую, терминальную стадию эндогенной интоксикации, когда отмечается значительное повреждение мембран, сопровождающееся снижением содержания метаболитов как на эритроцитах, так и в плазме крови (фаза полной дезинтеграции систем и органов).