Инкреторная функция желудочно-кишечного тракта

A. Pearse (1969) сформулировал теорию о наличии в организме функционально активной системы клеток нейроэктодермального происхождения — APUD-системы (от amine content, precursor uptake, decarboxylation — содержание аминов, поглощение предшественников и де-карбоксилирование). Характерными свойствами этой системы являются способность к погло­щению и накоплению предшественников биогенных аминов, последующее ее декарбоксили-рование, в результате чего образуются биологически активные вещества и полипептидные гор­моны (гастрин, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид и др.). Клетки APUD-системы встречаются во многих тканях желудочно-кишечного тракта, параганглиях, различ­ных эндокринных органах (гипоталамус, гипофиз, надпочечники, щитовидная и поджелудоч­ная железы и др.). Эти клетки секретируют полипептидные гормоны и биологически активные пептиды, которые выполняют функцию как гормона, так и нейромедиатора, а некоторые гор­моны (например, соматостатин) могут выполнять обе эти функции. APUD-система в организ­ме человека осуществляет эндокринную, нейроэндокринную и паракринную функции.

Согласно классификации, предложенной Е. Solcia и соавт. (1978), различают следующие клетки органов пищеварения, секретирующие специфические полипептидные гормоны:

• P — секретируют бомбезиноподобный пептид;

• ЕС — выделяют вещество Р, мотилин, серотонин;

• D — выделяют соматостатин;

• D, — секретируют вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП);

• F — секретируют панкреатический полипептид;

• А — выделяют глюкагон;

• В — секретируют инсулин;

• G — выделяют гастрин, энкефалин;

• S — выделяют секретин;

• I — секретируют холецистокинин;

• К — выделяют желудочный ингибиторный пептид (ЖИП);

• N — секретируют нейротензин;

• L — выделяют глюкагоноподобный пептид (ГПП);

• X и ECL — функции этих двух типов клеток неизвестны.

Эти гормоны синтезируются в специализированных клетках пищеварительной системы. Поверхность клетки, обращенная в просвет пищеварительного тракта, содержит рецепторы, которые принимают сигналы, вызываемые определенными составными частями пищи. Эти сигналы с помощью цАМФ передаются на систему синтеза гормонов. Синтезирующиеся гормоны через противоположный полюс клетки выводятся в кровь и разносятся к клеткам-мишеням, где вызывают соответствующий биологический эффект или оказывают паракрин-ное действие.

Опухоли, развивающиеся из клеток APUD-системы, называют апудомами. Многие эн­докринные синдромы (карциноидный синдром, гипогликемия, синдром Иценко—Кушинга, Золлингера—Эллисона, множественные эндокринные неоплазии I, II и III типов) обусловле­ны наличием апудом. В данном разделе мы будем рассматривать только опухоли желудочно-кишечного тракта. В последнее время вместо более широкого термина "АПУДомы" в клини­ческой литературе для обозначения эндокринных опухолей поджелудочной железы и желу­дочно-кишечного тракта стал употребляться термин "гастроэнтеропанкреатические эндо­кринные опухоли" (ГЭПЭО).

В результате многочисленных клинических и фундаментальных исследований в настоя­щее время описано около 19 типов ГЭПЭО и более 40 продуктов их секреции [Delkore R., Friesen S.R., 1994]. Большинству опухолей свойственна мультигормональная секреция, но развитие клинической картины эндокринного синдрома определяется преобладанием выра­ботки какого-то гормона [Вегпеу С. et al., 1994].

Исследование гормонов, характеризующих функцию инкреторного аппарата желудоч­но-кишечного тракта и поджелудочной железы, играет важную роль в диагностике гастроэн-теропанкреатических эндокринных опухолей. Основными ГЭПЭО являются инсулинома, га-стринома, глюкагонома, ВИПома, опухоли, обусловливающие развитие карциноидного син­дрома и гормонально неактивные эндокринные опухоли. Под гормонально неактивными ГЭПЭО подразумевают опухоли, происходящие из эндокринных клеток, но лишенные спо­собности секретировать тот или иной гормон. В табл. 9.53 представлена классификация ГЭПЭО [Trautmann M.E. et al., 1993].

Лабораторная диагностика нарушений инкреторной функции желудочно-кишечного тракта и тем самым ГЭПЭО основана на определении следующих гормонов, продуцируемых клетками этой системы:

• гастрина в плазме;

• секретина в плазме;

• вазоактивного интестинального полипептида в плазме;

• серотонина в сыворотке;

• гистамина в сыворотке;

• инсулина в сыворотке;

• глюкагона в сыворотке;

• соматостатина в сыворотке.

В этом разделе мы рассмотрим клиническое значение исследования некоторых из них, другие (инсулин, глюкагон, соматостатин) — изложены в разделе «Инкреторная функция поджелудочной железы».

Помимо исследования уровня гормонов желудочно-кишечного тракта, важное клини­ческое значение имеют фармакологические пробы, которые позволяют отдифференцировать неспецифические повышения уровня гормонов в крови.

Таблица 9.53. Классификация гастроэнтеропанкреатических эндокринных опухолей

OnvYoriK	Ведущие	Локализация	Секретируемый	Частота злокаче-
* / !1 V WJJ1D	симптомы	опухоли	гормон	ственности, %
Инсулинома	Гипогликемия натощак	Поджелудочная железа	Инсулин	<5
Гастринома	Гиперсекреция НС1,	Поджелудочная железа,	Гастрин	>90
(синдром Золин-	рецидивирующие язвы,	двенадцатиперстная
гера—Эллисона	понос	кишка
ВИПома	Водная диарея, гипо-	Поджелудочная железа,	ВИП*,	>75
(синдром Верне-	калиемия, гипо-	симпатический ствол	ГисИзП,
ра—Моррисона)	или ахлоргидрия		секретин
Глкжагонома	Некролитическая	Поджелудочная железа	Глюкагон	>50
	мигрирующая эритема,
	сахарный диабет
Карциноид	Приливы, диарея,	Тонкая кишка	Серотонин,
	абдоминалгии,		гистамин,
	бронхоконстрикция		простагландины
Функционально-	Отсутствуют	Поджелудочная железа,	Отсутствуют	>90
неактивные		тонкая кишка
опухоли

*ВИП — вазоинтестинальный пептид; ГисИзП — гистидин-изолейциновый пептид.

Гастрин в плазме

Содержание гастрина в плазме в норме у взрослых — менее 100 пг/мл; в среднем 14,5— 47,5 пг/мл.

Гастрин образуется в G-клетках антральной части желудка и, кроме того, в небольшом количестве синтезируется в слизистой оболочке тонкой кишки. Это кислый полипептид, со­стоящий из 17 аминокислотных остатков. Гастрин стимулирует секрецию НС1 и желудочную секрецию, прежде всего он усиливает стимулирующее действие холецистокинина на секре­цию ферментов; стимуляция секреции воды и электролитов незначительна. Колебания уров­ня гастрина в крови подчиняются суточному ритму: наименьшие его значения в период от 3 до 7 ч утра, наивысшие — в дневное время или в связи с приемом пищи. Базальный уровень секреции НС1 в желудке обратно пропорционален уровню гастрина в крови. Повышение уровня гастрина в крови у пожилых людей скорее всего может указывать на уменьшение вы­работки НС1, чем на атрофический гастрит. Период полураспада гастрина — около 8 мин. Из крови он выводится почками, где после фильтрации и резорбции расщепляется. Наибольшее клиническое значение определение уровня гастрина в крови имеет для диагностики синдро­ма Золлингера—Эллисона, при котором он повышается в крови до 300—350 000 пг/мл. По­вышение уровня гастрина в крови может быть выявлено у больных с пернициозной анемией (130—2300 пг/мл), раком желудка, атрофическим гастритом, ХПН. Для дифференциальной диагностики патологии, вызывающей повышение гастрина в крови, используется определе­ние гастрина после его стимуляции введением хлорида кальция. Хлорид кальция вводят внутривенно капельно из расчета 15 мг/кг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4 ч. Пробы крови берут натощак и через 1, 2, 3 и 4 чпосле введения кальция хло­рида. При синдроме Золлингера—Эллисона содержание гастрина в пробах крови превышает 450 пг/мл, а у больных с атрофическим гастритом, пернициозной анемией его уровень сни­жается [ТицУ., 1986].

Снижение уровня гастрина в крови выявляют у больных после гастрэктомии, при гипо­тиреозе.

Секретин в плазме

Содержание секретина в плазме в норме — 29—45 пг/мл.

Секретин синтезируется в S-клетках желудка (дно и антрум), двенадцатиперстной кишки (наибольшее количество) и тощей кишки. Сильнейшим стимулом к высвобождению секретина является увеличение концентрации Н⁺. Секретин стимулирует синтез и секрецию

НСОз, который, выходя в просвет двенадцатиперстной кишки, нейтрализует Н⁺. Снижение концентрации Н⁺ ингибирует синтез и высвобождение секретина. Главным местом действия секретина являются клетки выводных протоков поджелудочной железы. Если рН дуоденаль­ного содержимого становится выше 4,5, то стимуляции секреции поджелудочной железы секретином не отмечается. В желудке секретин стимулирует секрецию пепсина и функцию пилорического сфинктера, ингибирует секрецию гастрина, вызванную кислотами, прекра­щает секрецию гастрина под влиянием пищи и ингибирует подвижность желудка. В эндо­кринном аппарате поджелудочной железы он стимулирует секрецию инсулина и ингибирует выделение глюкагона. В печени секретин активирует образование желчи и сокращение желчного пузыря, вызываемое холецистокинином. В дуоденальных железах (бруннеровых) он стимулирует секрецию воды и бикарбонатов. Он ингибирует подвижность тонкой кишки и резорбцию воды и Na⁺. Из организма секретин выводится главным образом почками.

В клинической практике определение секретина в крови необходимо для диагностики синдрома Вернера—Моррисона. Его уровень может быть значительно повышен у больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Для проведения дифференци­альной диагностики между этими заболеваниями иногда используют пробу с секретином. Введение больному секретина при синдроме Вернера—Моррисона вызывает увеличение со­держания гастрина в крови, тогда как уровень гастрина в крови здоровых людей и больных язвенной болезнью снижается.