Я группа. Дополнительные методы исследования
Они назначаются по показаниям и уточняют характер туберкулезного процесса, позволяют провести дифференциальную диагностику туберкулеза и порой уже на данном этапе установить диагноз. Дополнительные методы исследования подразделяются на 2 группы:
- инвазивные;
- неинвазивные.
К неинвазивным методам относятся:
- повторное исследование мокроты, промывных вод желудка (ПВЖ), промывных вод бронхов (ПВБ) посевом на МБТ, неспецифическую флору, с определением лекарственной чувствительности возбудителя;
- томография (ТГ) легких и средостения;
- рентгеноскопия легких;
- проба Коха, накожная градуированная проба Пирке;
- иммунологические исследования;
- определение порога чувствительности к туберкулину.
В последние годы шире стали применяться такие новые, современные дополнительные методы диагностики туберкулеза, как:
- компьютерная томография (КТ);
- термография;
- методы полимеразной цепной реакции (ПЦР);
- иммуноферментный анализ (ИФА).
Инвазивные методы диагностики подразделяются на 2 группы:
а) инвазивные методы 1-го ряда;
б) инвазивные методы 2-го ряда.
К инвазивным методам 1-го ряда относятся:
- бронхоскопия обзорная или в сочетании с различными видами биопсий;
- бронхография;
- плеврография;
- бронхиальная артериография.
Инвазивные методы 2-го ряда включают:
- диагностические операции;
- биопсия прескаленной клетчатки;
- медиастиноскопия;
- медиастинотомия;
- открытая биопсия легкого;
- плевроскопия.
3-я группа. Факультативные методы исследования.
Они назначаются по показаниям и используются для изучения функций различных органов и систем, обменных нарушений. Факультативные методы особенно важны у лиц с осложненным течением туберкулеза и наличием сопутствующих заболеваний.
К ним относятся: - исследование ФВД;
- проведение ЭКГ;
- изучение состояния белкового, углеводного обмена
(например, содержание общего белка, белковых
фракций, сахара в сыворотке крови);
- определение дефицита витаминов;
- углубленное изучение состояния печени;
- исследование свертывающей системы крови.
Следует отметить, что методы, применяемые на 1-м и 2-м этапах в большинстве случаев позволяют получить достаточно информации для формулировки развернутого клинического диагноза, особенно если среди полученной информации имеются высокодостоверные признаки, свидетельствующие о туберкулезе.
К достоверным признакам туберкулеза органов дыхания относятся:
1) обнаружение МБТ в мокроте или промывных водах бронхов;
2) положительная рентгенологическая динамика при тест-терапии
туберкулеза.
К абсолютным (специфическим) признакам туберкулеза относятся:
1) наличие в биоптате туберкулезных бугорков;
2) выявление туберкулеза бронха при бронхоскопии.
Таким образом, информативность методов, применяемых при обследовании больного с подозрением на туберкулез, различна. В связи с этим по степени информативности методы диагностики туберкулеза можно распределить следующим образом:
1) биопсия - самый информативный метод, так как данным методом мы выявляем характерное для туберкулеза специфическое воспаление – туберкулезную гранулему с характерным строением;
2) микробиологический метод - также информативен, так как данным методом подтверждаем этиологию заболевания - выявляем МБТ;
3) рентгенологический метод - он менее информативен в сравнении с другими методами, вышеуказанными выше, так как одинаковые рентгенологические синдромы могут встречаться при различных заболеваниях. В связи с этим, при диагностике следует обращать внимание на косвенные признаки, свидетельствующие в пользу туберкулеза.
Косвенными признаками туберкулезной этиологии процесса являются:
- верхнедолевая локализация процесса (поражаются верхушечно-задние сегменты легких, чаще S1, S2, S6);
- неоднородность структуры тени за счет полостей распада, очаговости;
- наличие очагов отсевов.
4) иммунологический метод (при туберкулезе страдает в первую очередь клеточный иммунитет: снижается количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, фагоцитарная активность нейтрофилов);
5) туберкулинодиагностика (менее информативна, ее данные необходимо оценивать только в совокупности с другими методами исследования).
Методы выявления туберкулеза различны в разных возрастных группах:
а) у детей – туберкулинодиагностика;
б) у подростков – туберкулинодиагностика и флюорография (ФГ);
в) у взрослых – ФГ;
г) у нетранспортабельных, длительно кашляющих (более 3 недель) и выделяющих мокроту – исследование мокроты на МБТ.
Свой вклад в постановку диагноза при туберкулезе вносят многие специалисты, но в первую очередь, это фтизиатр и рентгенолог. Развернутый клинический диагноз формулирует клиницист- фтизиатр. Рекомендуется придерживаться следующей последовательности при формулировке диагнозав соответствии с современной классификацией туберкулеза:
1. Клиническая форма туберкулеза;
2. Локализация туберкулезного процесса (легкое, доля, сегмент);
3. Фаза туберкулезного процесса;
4. Бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-);
5. Осложнения;
6. Сопутствующие заболевания.
Следует помнить, что пересмотр фазы процесса в диагнозе может осуществляться на любом этапе лечения и наблюдения за больным; пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза осуществляется только после окончания курса лечения.
Остановимся более подробно на основных методах диагностики туберкулеза.