Пороки аортального клапана
Стеноз аортального клапана. Изолированные аортальные стенозы встречаются в 1.5-2% случаев ППС. В сочетании с той или иной
степенью аортальной недостаточности он встречается примерно в 23% случаев.
Естественное течение и прогноз. Особенностью аортального стеноза является длительный период компенсации, после которого быстро развивается сердечная недостаточность. После появления выраженных симптомов прогноз резко ухудшается. Средняя продолжительность жизни после появления выраженного ишемического синдрома - 3 года 11 месяцев, при левожелудочковой недостаточности - 1 год 11 месяцев, при общей сердечной недостаточности - 7 месяцев.
Недостаточность аортального клапана. Составляет около 14% от всех ППС, причем 3,7% - в изолированном виде, а 103% - в сочетании с другими пороками (стеноз аорты, пороки митрального и трикуспидального клапанов).
Естественное течение и прогноз. Недостаточность кровообращения при этом пороке длительное время не возникает вследствие компенсаторной функции левого желудочка, являющегося самым мощным отделом сердца. Но, при появлении первых симптомов аортальной недостаточности, процесс быстро прогрессирует (при внезапной недостаточности средняя продолжительность жизни составляет 7 месяцев). Анализ естественного течения болезни с использованием актуарного метода показал, что 45% больных умирают в течение 2 лет.
Лечение. Показанием к оперативному лечению является появление одного или нескольких признаков из так называемой триады симптомов - обмороки, сердечная астма, ишемические боли (III - IV функциональный класс по NYHA). Пороки митрального клапана. Недостаточность митрального клапана. Частый порок сердца: встречается у 50% больных с различными пороками сердца, причем у детей он наблюдается гораздо чаще, чем у взрослых.
Естественное течение и прогноз. При умеренной недостаточности трудоспособность сохраняется длительное время. Выраженная недостаточность довольно быстро приводит к развитию тяжелой недостаточности кровообращения и смерти больных. Консервативное лечение бесперспективно. При естественном течении митральных пороков к 12 годам после появления первых симптомов заболевания умирает 86% больных с недостаточностью митрального клапана.
Стеноз митрального клапана. Митральный стеноз является наиболее частым ревматическим пороком сердца и встречается в 90% случаев от всех ППС. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%).
Естественное течение и прогноз. Течение процесса определяется степенью выраженности стеноза, наличием легочной гипертензии и состоянием сократительной способности правого желудочка. Среднестатистические данные наблюдений за естественным течением заболевания показали, что после появления симптомов нарушения кровообращения при лекарственном лечении к 5 годам упирает50% больных.
Лечение. Хирургическое лечение показано в зависимости от функционального класса NYHA. В I (обычная физическая нагрузка переносится так же, как и до болезни) -операция не показана; во II (незначительное ограничение физической активности, в покое жалобнет) - показания к операции относительны; в III (заметное ограничение физической нагрузки; обычная физическая активность вызываетболь, усталость, одышку, сердцебиение) и IV (субъективные симптомы недостаточности кровообращения имеются даже в покое)-показания абсолютные. В настоящее время практически во всех случаях операцией выбора при всех клапанных пороках является замещение клапана механическим или биологическим протезами (рис.8) или т.н. клапаносохраняющие операции: открытая комиссуротомия и аннулопластика.
Техника операции при клапанных пороках сердца. Замещение пораженных клапанов сердца механическими или биологическимипротезами производится на "открытом" сердце с использованием ИК. Операции в условиях ИК, за исключением внутрнсердечного этапа, вьшолняются по следующей схеме: оперативный доступ - срединная стернотомия. Выделяют аорту, полые вены и правые отделы сердца. Для подключения АИК вводят венозные канюли в обе полые вены, а артериальную - высоко в восходящую часть аорты. После начала ИК с холодовой кардиоплегией, после появления фибрилляции сердца восходящую аорту пережимают. Разгрузка сердца осуществляется за счет канюляции левого желудочка через верхушку сердца или левое предсердие. Иногда канюлируется легочный ствол. При протезировании митрального клапана дренаж проводят в левый желудочек через протез. После этого выполняется внутрисердечный этап операции, заключающийся в иссечении измененного естественного клапана и замене его механическим или биологическим протезом (рис. 9). После окончания этого этапа, герметизации и заполнения кровью полостей сердца снимают зажим с аорты. При необходимости восстанавливают деятельность сердца дефибрилляцией. После стабилизации гемодинамики прекращают ИК и производят деканюляцию. Операция заканчивается дренированием полостей перикарда и средостения, наложением редких швов на перикард, ушиванием грудины, мягких тканей.
Рис. 9. Схематическое изображение имплантации дискового протеза в митральную позицию
Аннулопластика при митральной недостаточности предполагает восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца. Метод основан на том, что в механизме развития недостаточности митрального клапана важным фактором является дилатация фиброзного кольца в области комиссур и задней створки, тогда как часть фиброзного кольца в основании передней створки является единым целым с корнем аорты и не вовлекается в процесс. Преимуществом аннулопластики является сохранение нормальной площади отверстия и функции клапана, создаются условия для предотвращения рецидивирования дилатации фиброзного кольца.
Иногда, по строгим показаниям, используя АИК, выполняют открытую комиссу-ротомию. Рассекают стенку левого предсердия или левое ушко, разъединяют створки клапана под контролем зрения, что позволяет избежать их чрезмерной травматизации и при необходимости выполнить протезирование клапана.
Болезни перикарда
Сдавливающий перикардит. В большинстве случаев является следствием туберкулезного процесса. Происходит срастание перикарда с эпикардом с нередким отложением в этой рубцовоизмененной ткани извести ("панцирное сердце").
Сущность сдавливающего перикардита состоит в том, что сердце в период диастолы неспособно расширяться и поэтому прогрессивно снижается его диастолическое наполнение или приемная способность.
Техника операции. Срединная стернотомия. Производят надрез, по возможности, в необызвествленном участке перикарда до сокращающегося сердца. Отыскивается слой, расположенный между измененным перикардом и мягкой, неизмененной сердечной мышцей. Затем продвигаются по этому слою во всех направлениях, стремясь, по возможности, наиболее полно удалить измененный (особенно обызвествленный) перикард. Следует стремиться к ликвидации всех кольцеобразных сращений для обеспечения свободного наполнения сердца в диастолу. Часть перикарда, расположенного сзади, как правило, оставляют. При удалении измененного перикарда следует остерегаться повреждения диафрагмального нерва.