Практическое занятие №2
Тема занятия. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Общая цель занятия. Составить полное представление о ЛС, влияющих на аппетит, применяемых при нарушениях функции желез желудка и поджелудочной железы, действующих на моторику ЖКТ. Усвоить материал о рвотных и противорвотных, желчегонных и слабительных средствах.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
- анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы;
- механизмы регуляции функций ЖКТ;
- основные причины и виды нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта (выработки и выделения пищеварительных секретов, моторики, всасывания, экскреции);
- классификацию средств, влияющих на функцию органов пищеварения;
- классификацию, механизм стимулирующего действия на желудочную секрецию и показания к применению горечей;
- механизм действия, показания к назначению и побочные эффекты анорексигенных средств;
- диагностические и лечебные средства при пониженной секреции желудка;
- основные группы препаратов для лечения ЯБ желудка, их отличительные особенности и противопоказания;
- особенности действия рвотных средств центрального действия. Рвотные препараты растительного происхождения. Значение в терапии острых отравлений.
- противорвотные препараты из группы холиноблокаторов, блокаторов дофаминовых и серотониновых рецепторов, механизмы действия, применение.
- классификацию и принципы действия холеретиков, холекинетиков и холеспазмолитиков;
- классификацию и механизм действия средств, применяющихся при нарушениях моторной функции ЖКТ, показания к применению и выбор препаратов при различных нарушениях эвакуаторной функции кишечника.
Студент должен уметь:
- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;
- выбрать препарат в соответствующей лекарственной форме и режим дозирования с учетом возраста, соответствующей патологии и других особенностей;
- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.
Контрольные вопросы
1. Классификация веществ, действующих на функцию органов пищеварения.
2. Механизм действия горечей на секреторную активность желудка.
3. Принципы лечения ожирения анорексигенными средствами.
4. Комплексная терапия заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся понижением секреции и перистальтики.
· гистамин: характер и механизм действия на желудочную секрецию, применение;
· средства заместительной терапии при пониженной секреции желудка;
· прокинетическое действие холиномиметиков, агонистов серотониновых рецепторов на моторику ЖКТ.
5. Комплексная терапия заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышением секреции и перистальтики.
· фармакотерапия острых гастритов: ганглиоблокаторы, холиноблокаторы, блокаторы гистаминовых H2-рецепторов, применение их в лечении язвенной болезни;
· особенности действия ингибиторов протонового насоса омепразола, лансопразола;
· механизм и отличительные особенности действия средств, нейтрализующих кислотность желудочного сока, применение;
· гастропротекторы в лечении язвенной болезни желудка; сравнительная характеристика препаратов;
· группы средств и их препараты, применяемые при повышенной моторике желудка и снятия спастических состояний кишечника (М-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы, спазмолитики миотропного действия). Принцип угнетающего действия лоперамида на кишечник.
6. Механизм рвоты. Особенности назначения рвотных средств. Принципы лечения хронического алкоголизма. Фармакотерапия неукротимой рвоты: препараты и механизм противорвотного действия.
7. Значение желчегонных средств в комплексной терапии заболеваний печени и желчевыводящей системы. Классификация и принципы действия препаратов данной группы.
8. Гепатопротекторы и холелитолитические средства: механизмы действия, применение.
9. Слабительные. Классификация. Механизм действия касторового масла, антрагликозидов, солевых и синтетических слабительных. Показания для применения отдельных групп препаратов.
2.1 Средства, влияющие на аппетит.
Средства, повышающие аппетит- средства, которые либо стимулируют центр голода, либо тормозят центр насыщения.
К рефлекторно действующим стимуляторам относятся горечи - настои, настойки, жидкие экстракты горьких трав (полынь горькая, трава золототысячника, сок подорожника, корень одуванчика, корневища аира, плантаглюцид). Принятые за 10-15 мин. до еды, они возбуждают рецепторы языка и рефлекторно - центр голода, что ведет к усилению первой фазы секреции желудка при последующем приеме пищи.
К центрально действующим стимуляторам аппетита относится перитол (ципрогептадин), обладающий центральным антисеротониновым, Н1-гистаминблокирующим и М-холиноблокирующим действием. Проявляет умеренный седативный и снотворный эффекты. Показан при неврогенной и гормональной худобе, может быть назначен детям. Противопоказан при глаукоме.
Средства, снижающие аппетит (анорексигенные), действуют противоположно: снижают возбудимость центра голода или активируют центр насыщения, в результате чего уменьшается психологическая потребность в пище. Используются для лечения ожирения. Подразделяются на 2 группы: 1) средства, влияющие на катехоламинергическую систему (стимулируют ЦНС); 2)средства, влияющие на серотонинергическую систему (угнетают ЦНС).
Таблица 2.1. Анорексигенные средства
| Препараты | Механизм действия | Побочные эффекты | |
| Средства, влияющие на катехоламинергическую систему | |||
| Амфепранон (фепранон), фенилпропаноламин | ↑высвобождения НА из пресинаптических окончаний, нарушение его обратного захвата → ↓активности центра голода. | Со стороны ССС: тахикардия, повышение АД, аритмии; со стороны ЦНС: беспокойство, нарушение сна, риск развития лекарственной зависимости. | |
| Средства, влияющие на серотонинергическую систему | |||
| Фенфлурамин, , флуоксетин (прозак) | ↑высвобождения серотонина и нарушение его обратного захвата →↑активности центра насыщения. | Седативное действие; депрессия, сонливость. | |
| Средства, влияющие на норадренергическую и серотонинергическую системы | |||
| Сибутрамин (меридиа) | Нарушение обратного захвата НА и серотонина→↓активности центра голода и ↑ активности центра насыщения. | Наиболее часто: сухость во рту, потеря аппетита, запор; нарушение сна реже: повышение АД, аритмии; головная боль. | |
2.2. Cредства, применяемые при нарушениях функции желез желудка.
Секреция желез желудка находится под контролем блуждающего нерва, а также гормонов желудочно-кишечного тракта (гастрин, секретин, холецистокинин). Фармакологическое воздействие на секрецию желез желудка может быть как стимулирующим, так и тормозящим.
Средства, усиливающие секрецию желез желудка.
Основными компонентами желудочного сока являются соляная кислота (продуцируется обкладочными клетками), пепсиноген (продуцируемые главными клетками), а также муцин (продуцируемый добавочными клетками). При гипоацидных и анацидных гастритах может снижаться или, соответственно, полностью отсутствовать секреция соляной кислоты (ахлоргидрия), а также может происходить снижение секреции соляной кислоты и пепсина (ахилия). При недостаточности секреции желудочного сока для улучшения переваривания пищи назначают средства заместительной терапии - натуральный желудочный сок, пепсин, кислоту хлористоводородную разведенную. С диагностической целью используют препараты: гастрин, гистамин, которые при функциональном гипоацидном состоянии резко усиливают секрецию желез желудка, при органических поражениях слизистой оболочки усиления секреции не происходит.
Средства, понижающие секрецию желез желудка.
При повышенной секреции желез желудка развивается синдром, связанный с увеличением продукции соляной кислоты обкладочными клетками, следствием чего является повышение активности пепсина - экскрета главных клеток слизистой оболочки желудка. Увеличение продукции соляной кислоты и повышение активности пепсина ведет к уменьшению продукции муцина - основного компонента слизи, покрывающей слизистую желудка и кишечника. Гиперацидность, увеличение активности пепсина и недостаток муцина предрасполагают к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (воспаление, эрозии, язвы) и способствуют развитию синдрома увеличения активности кислотно-пептического фактора. Средства, понижающие секрецию желез желудка, тормозят нейрогенную и гормональную активацию секреции главных и париетальных клеток желудочных желез, понижают выход хлористоводородной кислоты и пепсина.
Для патогенетической терапии больных язвенной болезнью используют в основном следующие группы препаратов (таблица 2.2.)
Патофизиология ЯБ наряду с агрессивным действием НСl и пепсина часто включает и контаминацию Helicobacter pylori
| !Эрадикационная терапия первой линии включает ингибиторы протонового насоса или ранитидин + антибактериальное средство (кларитромицин, амоксициллин или метронидазол). Терапия второй линии включает ингибиторы протонового насоса, висмута субцитрат, метронидазол, тетрациклин. |
Важное лечебное значение имеют антациды, так как от кислотности зависит активность пепсина и его переваривающее действие на слизистую желудка. Оптимальная величина рН для активности пепсина находится в пределах от 1, 5 до 4, 0. При рН =5, 0 пепсин неактивен. Поэтому желательно, чтобы антациды поднимали рН не выше 4, 0 (оптимально, чтобы при приеме антацидов рН желудочного сока был 3,0-3,5), что не нарушает переваривания пищи. Обычно же рН желудочного содержимого в норме колеблется в пределах 1,5 - 2,0. Болевой синдром начинает стихать, когда рН становится более 2. В этом смысле роль антацидов двоякая.
| !Системные антациды - это средства, способные всасываться, поэтому они проявляют свое действие не только в желудке, но и способны привести к развитию алкалоза в организме в целом (системного алкалоза). Несистемные антациды не всасываются, а потому способны нейтрализовать кислотность только в желудке, не влияя на кислотно-основное состояние организма. |
Таблица 2.2. Средства, применяемые для лечения язвенной болезни
| Препараты | Механизм действия | Побочные эффекты | |||
| Средства, понижающие функцию желез желудка | |||||
| М-холино-блокато-ры а) неизбирательного действия: атропин, метацин, платифиллин б) М1-холиноблокаторы: пирензепин (гастроцепин) | а) неизбирательная блокада М-ХР желудка → ↓↓базальной и ночной секреции желудочного сока и соляной кислоты. б) избирательная блокада М1-ХР парасимпатических ганглиев желудка и париетальных клеток (G-клеток), продуцирующих гастрин → ↓базальной и стимулированной пентагастрином и инсулином желудочной секреции. | Тахикардия; сухость слизистых; нарушение зрения. | |||
| Н2-гистаминоблокаторы I поколение – циметидин, II – ранитидин, III – фамотидин (квамател, IV - низатидин, V - роксатидин | Блокада действия гистамина на париетальные клетки → ↓секреторной активности, ↓базальной и ночной секреции желудочного сока и соляной кислоты. | Головная боль, головокружение, слабость, тошнота, понос, запоры, редко – потеря сознания. Циметидин - отрицательное хроно-, инотропное и положительное дромотропное действие; ↓активности микросомальных ферментов печени; антиандрогенное действие; нейтропения, тромбоцитопения, анемия. | |||
| Блокаторы протонового насоса: омепразол, лансопразол, пантопразол | Избирательное↓ активности Н+,К+ -АТФазы протонового насоса париетальных клеток → ↓ ночной и стимулированной желудочной секреции. | Тошнота, диарея, онемение пальцев, возможность развития атрофии слизистой желудка. | |||
| Антацидные средства | |||||
| Na гидрокарбонат, Са карбонат, Al и Mg гидроокиси, магния окись. | Нейтрализация соляной кислоты в просвете желудка → ↓кислотности желудочного сока. | Na гидрокарбонат - системный алкалоз (снижение аппетита, тошнота, рвота, слабость, боли в животе, спазмы и судороги мышц); с-м отдачи (гиперацид- ность); Al гидроокись-тошнота; запоры. | |||
| Гастропротекторы | |||||
| 1) Висмута трикалия дицитрат (де-нол), сукральфат 2) мизопростол (простагландин Е2, сайтотек) 3) карбеноксолон | 1) Полимеризация (рН ниже 4) с образованием на слизистой защитного коллоидно-белкового слоя; антипептическая активность; противомикробное действие (де-нол). 2) ↓кислотности желудочного сока, ↑моторики желудка и кишечника; репаративное, гипоацидное действие 3) ↑выделения желудочной слизи; ↑ жизни клеток эпителия; ↑синтеза гликопродеидов. | 1) запоры, сухость во рту; 2) преходящий понос, легкая тошнота, головная боль, боль в животе; 3) задержка жидкости в организме, АГ, гипокалиемия. | |||
2.3. Рвотные и противорвотные средства.
Рвота, с одной стороны, защитный акт (освобождение желудка от ядов и токсинов); с другой стороны - процесс, ухудшающий состояние организма при многих видах патологии (токсикоз, цитостатическая и лучевая терапии, морская болезнь).
Рвота контролируется соответствующим центром продолговатого мозга, стимуляция которого вызывает акт рвоты. Рвотный центр получает афферентные волокна от: 1) коры лимбической системы; 2) хеморецепторной триггерной зоны, в которой локализовано значительное число дофаминовых и серотониновых рецепторов; 3) солнечного сплетения; 4) спинного мозга; 5) вестибулярной системы со значительным числом холинергических и гистаминергических синапсов.
При отравлениях с целью удаления из желудка каких-либо химических веществ или пищевых продуктов для воспроизводства рвотного акта применяют рвотные средства.
Рвотные средства:
1) центрального действия (морфин и другие наркотические анальгетики, апоморфин, противоопухолевые препараты) – действуют непосредственно на хеморецепторы пусковой зоны на дне IV желудочка;
2) рефлекторного действия (меди сульфат, цинка сульфат и другие) - раздражают рецепторы слизистой оболочки желудка;
3) смешанного действия (сердечные гликозиды).
В качестве основного лекарственного рвотного средства находит применение апоморфин - производное морфина, специфический агонист D-рецепторов ЦНС. Препарат действует на хеморецепторную зону продолговатого мозга (триггерная зона), что приводит к стимуляции рвотного центра.
Противорвотные средства
Противорвотный эффект могут оказывать препараты, действующие на разные звенья нервной регуляции акта рвоты:
Таблица 2.3. Противорвотные средства
| Препараты | Механизм действия | Показания | Противопоказания |
| Вяжущие: танин, танальбин, плоды черемухи; обволакивающие: препараты семян льна, риса, крахмал | Образование коллоидной пленки на воспаленных участках слизистой желудка и защита находящихся в них чувствительных нервных окончаний. | Рвота, вызванная местным раздражением желудка. | - |
| М-холиноблокаторы: скополамин, гиосциамин | Непосредственная блокада М-холинорецепторов рвотного центра. | Рвота, вызванная вестибулярными нарушениями (профилактика и лечение морской и воздушной болезней), болезнь Меньера. | Глаукома. |
| Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов: димедрол, дипразин, меклозин | Блокада H1- гистаминорецепторов рвотного центра. | Рвота, вызванная вестибулярными нарушениями. | Гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома. |
| Препараты | Механизм действия | Показания | Противопоказания |
| Блокаторы серотониновых 5-НТ3 рецепторов: ондансетрон | Блокада центральных и периферических серотониновых 5-НТ3 –рецепторов. | Профилактика рвоты при проведении химио- и лучевой терапии у онкобольных. | Диспепсия, , головокружение, запоры, повышение АД. |
| Метоклопрамид | Специфическая блокада дофаминовых (D2), а также серотониновых (5-НТ3) рецепторов. | Интоксикации сердечными гликозидами; профилактика побочных эффектов противоопухолевой терапии; нарушения диеты; дискинезии оганов брюшной полости, метеоризм; рвота беременных | Редко: явления паркинсонизма, сонливость, шум в ушах, сухость во рту. |
2.4. Гепатопротекторы и средства, растворяющие желчные камни
Желчь играет существенную роль в функционировании ЖКТ. Желчные кислоты - стимуляторы перистальтики кишечника, продукции панкреатического сока, эмульгирования и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов.
При лечении заболеваний желчного пузыря и желчных путей с целью коррекции дискинетических расстройств и нормализации состава желчи применяют желчегонные средства. В соответствии с патогенезом нарушения желчеотделения данные препараты делят на средства усиливающие образование желчи и средства, способствующие выделению желчи в кишечник.
Желчные соли играют важную роль в поддержании холестерина в растворенном состоянии. Увеличение концентрации холестерина и снижении содержания желчных солей может привести к образованию холестериновых камней. Небольшие некальцинированные камни могут быть удалены с помощью холелитолитических средств. Противопоказаниями к назначению холелитических средств являются:
· воспалительные заболевания желчного пузыря;
· закупорка общего желчного протока;
· воспалительные заболевания печени, тонкой кишки;
· почечная недостаточность;
· голодание и диета
При хронических и подострых гепатитах, циррозе печени; жировой дистрофии печени различного генеза; токсических и лекарственных поражениях паренхимы печени применяют средства, защищающие гепатоциты, сохраняющие и восстанавливающие их функции - гепатопротекторы.
Таблица 2.4. Гепатотропные, желчегонные и холелитолитические средства
| Препараты | Механизм действия | Показания к применению | |
| Желчегонные средства | |||
| I. Стимулирующие желчеобразование (холеретики) а)животного происхождения (содержащие желчные кислоты) : холагол, аллохол, холензим, лиобил б) растительного происхождения: препараты бессмертника, мяты перечной, шиповника, кукурузных рылец, пижмы; корневища с корнями валерианы в) синтетические: оксафенамид, никодин, циквалон II. Стимулирующие желчевыделение: а) холекинетики: магния сульфат, препараты барбариса, многоатомные спирты б) холеспазмолитики: атропин, платифиллин, метацин, но-шпа, папаверин, оксафенамид | Стимуляция образования жидкой фракции желчи, усиление кровотока в печени. Холеретики животного происхождения: 1) восполняют недостаток желчи в кишечнике, 2) стимулируют секреторную функцию печени, 3) способствуют прохождению желчи по протокам, координируют длительность сокращения мышц желчного пузыря и сфинктера Одди. Повышение тонуса желчного пузыря (холекинетики) и расслабление тонуса желчевыводящих путей (холеспазмолитики). | Холециститы, гепатиты, гастриты, профилактика желчнокаменной болезни. | |
| Гепатопротекторы | |||
| Адеметионин (гептрал), эссенциале, легалон, лив-52, липоевая кислота (тиоктацид), витамин Е, сирепар, витамин В12, витамин В15. | Улучшение функции печени, усиление внутриклеточного обмена веществ, препятствие жировой инфильтрации печени, стимуляция регенерации гепатоцитов, восстановление поврежденных мембран гепатоцитов. | Гепатиты, цирроз, жировая дистрофия печени. | |
| Холелитолитические средства | |||
| Хенодезоксихолевая кислота (хенофальк), урсодезоксихолевая кислота (урсофалк) | Торможение ферментативного синтеза холестерина с последующим снижением концентрации холестерина в желчи, постепенное растворение холестериновых камней. | Холестерино-вые камни желчевыводящих путей и желчного пузыря диаметром не более 2 см (R-негативные камни) | |
2.5. Средства, применяемые при нарушении функций поджелудочной железы.
При сниженной экскреторной функции ПЖ с целью коррекции экзо- и эндокринной недостаточности железы вне обострений хронического панкреатита применяют заместительную терапию ферментами: панкреатин, фестал (содержит панкреатические ферменты-липазу, протеазу, амилазу и основные компоненты желчи), мексазу (трехслойная таблетка, содержащая энтеросептол; панкреатин и дегидрохолевую кислоту; ферментный препарат бромелин), панзинорм и др.
При обострениях ХП для купирования болевого синдрома вводят баралгин, сандостатин (аналог соматостатина), промедол. Ингибиторы протеаз-контрикал, гордокс, трасилол нейтрализуют ферментемию, снижают активность калликреин-кининовой системы, ингибируют протеазы, нормализуют реологические свойства крови и улучшают микроциркуляцию при обострениях ХП и острых панкреатитах. Также тормозится переход отека поджелудочной железы в некроз, прекращается процесс аутолиза, снижается экссудация.
С целью профилактики септических осложнений рекомендуется вводить полусинтетические пенициллины или цефалоспорины.
2.6. Средства, влияющие на моторику кишечника.
Для понижения тонуса кишечника используются М-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы, спазмолитики миотропного действия. Снижают перистальтику кишечника также адсорбенты (уголь активированный, холестирамин); вяжущие (танин); обволакивающие; антидиарейные средства, устраняющие повышенную активность вагуса (реасек, имодиум). Антидиарейные средства задерживают дефекацию вследствие повышения тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта. При аллергической и нейрогенной диарее, синдроме раздраженной толстой кишки, неспецифическом язвенном колите, "диарее путешественников" часто в качестве симптоматической терапии назначают имодиум (лоперамид) и реасек (ломотил). Основным действующим ингредиентом этих препаратов являются синтетические опиоиды, связывающиеся с опиатными рецепторами стенки кишечника и вызывающие обстипацию (аналогично морфину). При этом центральным морфиноподобным действием имодиум и реасек не обладают (в состав реасека входит также атропина сульфат). Противопоказаны при поносе, вызванном микроорганизмами.
При атонии кишечника (например, послеоперационной) назначают М-холиномиметики, антихолинэстеразные средства, α-адреноблокаторы, а также гормон вазопрессин, обладающий миотропным стимулирующим действием.
К средствам, усиливающим сократительную активность кишечника, относят слабительные средства.
Слабительные - это средства, ускоряющие опорожнение кишечника путем усиления перистальтики кишечника и повышения выведения воды с калом.
Таблица 2.5. Слабительные средства
| Препараты | Локализация действия | Механизм действия | Показания к применению |
| Солевые слабительные:магния сульфат, натрия сульфат (глауберова соль), соль карловарская | На всем протяжении кишечника. | Осмотически активные вещества, практически не всасывающиеся в кишечнике → ↓ всасывания воды, увеличение объема кишечного содержимого и рефлекторное увеличение перистальтики. | Остро возникающие запоры и острые энтеральные отравления, для уменьшения всасывания яда из кишечника и ускорения его выведения из ЖКТ. |
| Препараты антрагликозидсодержа- щих растений: лист сенны, корень ревеня, сенаде | Нижние отделы толстого кишечника. | Раздражение хеморецепторов кишечника. | Хронические запоры. |
| Синтетические препараты: изафенин, фенолфталеин, бисакодил, гутталакс | - //- | - //- | - //- |
| Вазелиновое масло, растительные масла (касторовое, миндальное), свечи глицериновые | Преимущественно тонкий кишечник. | Механическое облегчение продвижения химуса, вызывающее его разрыхление. | - //- (за исключением касторового масла). |