Бактериоскопическое исследование жидкости из плевральной полости и перикарда

В норме микобактерии туберкулеза отсутствуют.

Бактериоскопическое исследование плевральной жидкости включает в себя окраску маз­ков по Цилю—Нильсену. Обнаружение в плевральной жидкости туберкулезных палочек явля­ется наиболее достоверным признаком туберкулеза плевры. Микобактерии при туберкулезных плевритах обнаруживаются в экссудате сравнительно редко. При подозрении на туберкулез­ный процесс в плевре, но при отрицательном бактериоскопическом исследовании необходимо бактериологическое исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза.

Обнаружение в жидкости из перикарда туберкулезных палочек является наиболее досто­верным признаком туберкулеза перикарда. Туберкулезные микобактерии при туберкулезных перикардитах обнаруживаются в экссудате сравнительно редко.

Общеклиническое исследование жидкости из брюшной полости

В норме в брюшной полости между листками брюшины содержится незначительное ко­личество жидкости.

При ряде заболеваний (цирроз печени, сердечная недостаточность) количество асцити-ческой жидкости может быть значительным и достигать нескольких литров; такая жидкость относится к транссудатам и имеет все его признаки. Геморрагический экссудат обнаружива­ют при раковых, реже туберкулезных перитонитах, травмах, ущемленных грыжах, геморраги­ческих диатезах, меланосаркомах брюшины, иногда циррозах печени. В случаях перфорации кишечника, желчного пузыря содержимое брюшной полости может содержать примесь желчи. При микроскопическом исследовании эритроциты выявляются при туберкулезном перитоните, тромбозе вен портальной системы и мезентериальных сосудов, злокачественных опухолях брюшины, травматических повреждениях. Большое количество лейкоцитов бывает при гнойных перитонитах, а большое количество лимфоцитов — при хроническом туберку­лезном перитоните. Присутствие атипических клеток, особенно в виде скоплений, встреча­ется при новообразованиях брюшины.

Общеклиническое исследование жидкости из сустава

Общеклиническое исследование жидкости из сустава включает в себя определение фи­зико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элемен­тов. Показатели синовиальной жидкости в норме представлены в табл. 3.4.

Таблица 3.4. Показатели синовиальной жидкости в норме

Показатель	Характеристика жидкости
Цвет	Бесцветная
Прозрачность	Прозрачная
Белок	Нет
Лейкоциты,в 1 мкл	< 200
Нейтрофилы, %	<25

Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера про­цесса в пораженном суставе.

Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в пораженном суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного. Показатели синовиальной жидкости при артрите и артрозе представлены в табл. 3.5.

6-5812

Таблица 3.5. Изменения синовиальной жидкости приартрите и артрозе

Признак	Артрит	Артроз
Число клеток	> 10 000 в 1 мкл	< 400 в 1 мкл
Доминирующий тип клеток	Полинуклеары, плазмоциты	Лимфоциты, моноциты, плазмоциты
Фагоциты	6—80 % и выше	Меньше 5 %
Белок	Значительно повышен (> 6 г%)	Умеренно повышен (< 4 г%)

В клинической практике наиболее часто поражение суставов выявляется при следую­щих заболеваниях.

Инфекционные артриты,которые подразделяют на гонококковые (возникают вследствие диссеминации гонококковой инфекции) и негонококковые — чаще всего вызываемые Staphylococcus aureus (70 % случаев) и Streptococcus, а также при многих вирусных инфекци­ях, особенно при краснухе, инфекционном паротите, инфекционном мононуклеозе, гепати­те, при болезни Лайма, вызываемой спирохетами Borrelia burgdorferi, переносимой клещами. Септический артрит могут вызывать грибы и микобактерии.

Синовиит, вызываемый кристаллами.Отложение кристаллов в суставах или околосустав­ных тканях лежит в основе подагры, псевдоподагры и апатитной болезни. Достоверный диа­гноз подагры и псевдоподагры устанавливают с помощью поляризационной микроскопии — при обнаружении в синовиальной жидкости кристаллов, фагоцитированных нейтрофилами. Кристаллы уратов — диагностический признак подагры — имеют игольчатую форму и силь­ное отрицательное двойное лучепреломление. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, выявляемые при псевдоподагре, имеют разнообразную форму и характеризуются слабым по­ложительным двойным лучепреломлением. Комплексы, содержащие гидроксиапатит (специ­фичные для апатитной болезни), а также комплексы, содержащие основные соли кальция и фосфора, могут быть выявлены только с помощью электронной микроскопии.

Ревматоидный артрит (РА).При явном преобладании воспаления одного сустава следует проводить исследование синовиальной жидкости для исключения инфекционного его про­исхождения.

Спондилоартропатии.В эту группу входит целый ряд заболеваний, которым свойствен асимметричный олигоартрит. Исследование синовиальной жидкости проводят для исключе­ния септического артрита, но обычно поражения суставов при этих заболеваниях имеют асептический характер, и лечение антибиотиками неэффективно. Выделяют следующие спондилоартропатии.

Анкилозирующий спондилит; из периферических суставов чаще всего поражаются тазо­бедренные и плечевые.

Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника; у 10—20 % больных, страдающих болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, развивается поражение суставов, особенно часто — коленных и голеностопных.

Синдром Рейтера и реактивные артриты; первый развивается преимущественно у моло­дых мужчин, особенно ВИЧ-инфицированных; реактивные артриты могут возникать после дизентерии, вызванной Shigella flexneri, Salmonella и Yersinia enterocolitica.

Псориатический артрит развивается у 7 % больных псориазом.

Системная красная волчанка (СКВ).Изменения в суставной жидкости могут носить как невоспалительный (артроз), так и воспалительный (артрит) характер.

Остеоартроз— дегенеративное заболевание суставов; характеризуется «изнашивани­ем» суставного хряща с последующими костными разрастаниями по краям суставных по­верхностей.

Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах отраже­ны в табл. 3.6.

Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживают при бакте­риальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание кле­ток достигает 50 000—100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80 %. Иногда в первые 24—48 ч острого артрита число клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.

У больных с РА исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для под­тверждения диагноза и определения местной активности воспалительного процесса. При РА

Таблица 3.6. Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах

[Каль Л., 1995]

Признак	Тип изменений
невоспалительный	воспалительный	септический
Цвет	Соломенно-желтый	Желтый	Варьирует
Прозрачность	Прозрачная	Полупрозрачная	Мутная
Лейкоциты, в 1 мкл	200-2000	2000-75000	>75000
Нейтрофилы, %	<25	40-75	>75
Кристаллы	Нет	Иногда	Нет
Бактериологический	Отрицательный	Отр и цател ьн ы й	Иногда положительный
посев
Заболевания	Остеоартроз, травмати-	РА, подагра, псевдо-	Гонококковый артрит, тубер-
	ческий артроз, асепти-	подагра, СКВ, сероне-	кулезный артрит, инфекци-
	ческий некроз, СКВ	гативные спондило-	онный артрит (стафилокок-
		артропатии	ковый и стрептококковый)

число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл за счет нейтрофи-лов (25—90 %), содержание белка достигает 40—60 г/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаружи­вают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фа­гоцитированный материал — липидные или белковые вещества, ревматоидный фактор, им­мунные комплексы, комплемент. Рагоциты могут встречаться и при других заболеваниях — ревматическом, псориатическом, артритах СКВ, бактериальных артритах, подагре, но не втаком количестве, как при РА.

Контроль за эффективностью проводимого лечения по результатам исследования сино­виальной жидкости показан при инфекционных артритах.