Оценка второй фазы плазменного гемостаза — образования тромбина
Показатели, характеризующие вторую фазу:
1.Протромбиновое временя.
2. Активность V фактора.
3. Активность VII фактора.
4. Активность II фактора.
Протромбиновое время
Протромбинове время для взрослых в норме 11—15 с, для новорожденных — 13—18 с.
Протромбиновое время (ПВ) характеризует первую (протромбинообразование) и вторую (тромбинообразование) фазы плазменного гемостаза и отражает активность протромбинового комплекса (факторов VII, V, X и собственно протромбина — фактора II).
Увеличение протромбинового времени говорит о наклонности к гипокоагуляции и может зависеть от различных причин:
♦ недостаточность одного или нескольких факторов протромбинового комплекса при
таких редких наследственных коагулопатиях, как гипопроконвертинемия (дефицит
фактора VII) и гипопротромбинемия (дефицит фактора II);
♦ отмечаемое иногда при амилоидозе увеличение протромбинового времени, связанное
с дефицитом фактора X, который поглощается амилоидом, а при нефротическом син
дроме — с дефицитом факторов VII и V, которые выделяются с мочой;
♦ синтез факторов протромбинового комплекса в клетках печени, при заболеваниях ко
торой количество их снижается, и протромбиновое время в определенной степени
может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение про
тромбинового времени отмечается при острых гепатитах, хронических гепатитах, цир
розах печени, при подострой дистрофии печени и других поражениях паренхимы пе
чени и является плохим прогностическим признаком. При этом причиной увеличения
протромбинового времени может стать и развивающееся в результате уменьшения по
ступления желчи в кишечник нарушение всасывания витамина К, который необходим
для синтеза факторов протромбинового комплекса. Такова же причина увеличения
протромбинового времени и при механической желтухе;
♦ энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К,
также могут сопровождаться увеличением протромбинового времени;
♦ при лечении антагонистами витамина К — антикоагулянтами непрямого действия —
нарушается конечный этап синтеза факторов протромбинового комплекса, и про
тромбиновое время удлиняется. Терапия непрямыми антикоагулянтами считается аде
кватной, если протромбиновое время увеличивается примерно в 2 раза;
♦ потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВС-синдроме ведет
к довольно раннему увеличению протромбинового времени (в 2 раза и более);
♦ при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увели
чение протромбинового времени может быть результатом поражения печени и(или)
развития ДВС-синдрома;
♦ афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена
до 1 г/л и ниже), а также избыточное содержание гепарина в крови ведут к увеличе
нию протромбинового времени;
17-5812
♦ удлинение протромбинового времени выявляется при острых и хронических лейкозах
вследствие развития ДВС-синдрома;
♦ повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к уд
линению протромбинового времени;
♦ целая группа лекарственных препаратов способна удлинять протромбиновое время:
ацетогексамид, анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота (в
больших дозах), слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин,
хинин, тиазидные диуретики, толбутамид.
Укорочение протромбинового времени говорит о наклонности к гиперкоагуляции иможет быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности. Укорочение протромбинового времени вызывают следующие лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота (в небольших дозах), меркаптопурин, пероральные контрацептивы.
Определению протромбинового времени отводится ведущая роль в контроле за перо-ральной антикоагулянтной терапией. Однако при таком контроле протромбиновое время зависит от чувствительности используемого для этих целей тромбопластина. Поэтому сравнение результатов исследований с использованием различных тромбопластинов является важной задачей практической медицины. Разные тромбопластины различают по ISI (International Sensitivity Index — Международный индекс чувствительности), который прилагается к описанию каждого набора. В 1983 г. ВОЗ совместно с Международным обществом тромбоза и гемостаза приняли тромбопластин из мозга человека за референтный и установили, что ISI этого тромбопластина равен 1,0 (Международный референтный препарат Всемирной организации здравоохранения). Все другие коммерческие тромбопластины калибруются по нему, и для каждого определяется своя чувствительность (ISI). Для сравнения результатов исследования протромбинового времени у больных, получающих пероральную антикоагулянтную терапию, необходимо рассчитать INR (International Normalized Ratio), или международное нормализованное отношение (MHO).
INR (MHO) = (протромбиновый коэффициент)151
протромбиновое время больного (с) Протромбиновый коэффициент (PTR) = протромбиновое время контроля (с) ■
INR — это попытка математически скорректировать разницу, даваемую тромбопласти-нами с различной чувствительностью, т.е. привести результат к данным, полученным с референтным тромбопластином (табл. 5.8).
Таблица 5.8. Нормализация протромбинового времени при использовании 4 различных тромбопластинов по расчету INK
| Тромбопластин ISI | Протромбиновое время, с | Рассчитанные величины | ||
| пациент | контроль | PTR | INR | |
| 1,2 | 2,2 | 2,6 | ||
| 3,2 | 1,3 | 2,6 | ||
| 2,0 | 1,6 | 2,6 | ||
| 1,0 | 14,5 | 2,6 | 2,6 |
Лабораториям рекомендуется работать с тромбопластином, имеющим ISI меньше 1,5. Кроличьи тромбопластины имеют ISI = 2,0—3,0. В США все лаборатории перешли на плацентарный человеческий тромбопластин с ISI = 1,0 [Mammen E.F., 1996].
Основная задача мониторинга приема пероральных антикоагулянтов — это предупреждение кровотечения. До последнего времени рекомендовали поддерживать протромбиновое время при лечении непрямыми антикоагулянтами в 2—2,5 раза длиннее нормы (кроличий тромбопластин). Однако это время оказалось слишком большим, что часто приводило к кровотечениям. В настоящее время имеется тенденция к переходу на более короткое время. ВОЗ разработаны рекомендации для контроля уровня антикоагулянтов, выраженные в INR (табл. 5.9).
Таблица 5.9. Рекомендуемые уровни антикоагулянтов в INR
| Клиническое состояние | Рекомендуемое 1NR |
| Профилактика тромбоза глубоких вен Лечение тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии Возвратный тромбоз глубоких вен, легочной тромбоэмболии Протезы клапанов из собственной ткани Механические протезы клапанов | 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,5-3,5 |
Для удобства расчетов INRприводим шкалу, на которой представлена зависимость INRот 1SIи PTR (табл. 5.10). На вертикальной шкале слева приведены величины PTR (отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени контрольной плазмы), а на горизонтальной шкале вверху — значения ISI(для различных тромбопластинов). На пересечении линий этих двух параметров находится INR для данного пациента.
Фактор VII (проконвертин)
Активность фактора VII в плазме в норме — 65—135%.
Фактор VII (проконвертин, или конвертин) относится к альфа-2-глобулинам и синтезируется в печени при участии витамина К. В основном участвует в образовании тканевой про-тромбиназы и превращении протромбина в тромбин. Период его полураспада составляет 4— 6 ч (самый короткий период полураспада у факторов свертывания).
Врожденный недостаток фактора VIIобуславливает развитие геморрагического диатеза (болезнь Александера).
Приобретенные формы гипопроконвертинемии встречаются у младенцев в первые дни жизни, у больных с поражением печени, а также в результате действия непрямых антикоагулянтов. Отмечается снижение активности проконвертина в плазме крови у больных вирусным гепатитом, циррозом печени, при остром алкогольном гепатите, хроническом персисти-рующем гепатите. У больных с циррозом печени просматривается отчетливая связь между снижением уровня проконвертина и тяжестью процесса. Из-за короткого периода полураспада снижение активности проконвертина является лучшим маркером развития печеночной недостаточности.
Минимальный гемостатический уровень активности фактора VIIв крови для выполнения операций составляет 10—20 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для остановки кровотечения — 5—10 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VII невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].
При ДВС-синдроме, начиная со IIстадии, отчетливо снижается активность фактора VIIвследствие коагулопатии потребления.
 |
Фактор V (проакцелерин)
Активность фактора V в плазме в норме — 0,5—2,0 кЕД/л, или 60—150%.
Фактор V (проакцелерин) — белок, полностью синтезируемый в печени. В отличие от других факторов протромбинового комплекса (II, VII и X) его активность не зависит от витамина К. Он необходим для образования внутренней (кровяной) протромбиназы, активируя фактор X для превращения протромбина в тромбин. В случаях дефицита фактора V в различной степени нарушаются внешний и внутренний пути образования протромбиназы. В коагу-лограмме это проявляется увеличением протромбинового времени; АЧТВ и тромбиновое время остаются в пределах нормы.
Непрямые антикоагулянты не оказывают заметного влияния на содержание фактора V в крови.
Активность проакцелерина определяют для выявления как врожденного, так и приобретенного дефицита фактора V.
и- 259
Таблица 5.10. Шкала для определения INR
| ISI | 1.0 | 1.1 | .2 | 1.3 | 1 4 | 1.5 | .8 | .4 | 2.5 | 2.6 | .7 | 2.8 | .9 | 3.0 | ||||||||||||||||||||||||
| PTR | INR | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1 0 | 1 0 | n | n | I | n | n | n | n | n | n | n | n | ||||||||||||||||||||||
| 1 1 | 1 l | 1 1 | 1 l | 1 1 | 1 2 | I | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 7 | 1 2 | 1 2 | 1 3 | 1 3 | 1.3 | I | I | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 3 | 1 3 | 1.3 | 1.4 | 1.4 | 1 5 | f, | n | n | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 4 | 1 4 | 1 4 | 1 5 | 1 6 | 1.7 | n | ? | ? | 7 | ? | ? | |||||||||||||||||||||||||||
| 1 1 | 1 5 | 1 6 | 1 7 | 1 8 | 1 8 | ? | 7 | ? | ^ | ? | ? | |||||||||||||||||||||||||||
| 1 6 | 1 6 | 1 7 | 1 8 | 1 9 | 2.0 | I | ? | ? | ? | ? | ||||||||||||||||||||||||||||
| 1 7 | 1 7 | 1 8 | 2 1 | 2.2 | 1 | ? | ? | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.8 | 1.8 | 1.9 | 2.1 | 2.3 | 2.4 | 2.6 | .9 | 3.4 | 3. | .1 | .9 | .5 | ||||||||||||||||||||||||||
| 1.9 | 1.9 | 2.0 | 2.2 | 2.3 | 2.5 | 2.6 | 2.8 | .2 | 3.8 | 4. | .7 | 5.3 | .7 | 6.0 | ||||||||||||||||||||||||
| 2.0 | 2.0 | 2.1 | 2.5 | 2.6 | 2.8 | .5 | 4. | .3 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 1 | 2 1 | 2.3 | 2 6 | 2 8 | <; | ^ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.2 | 2.2 | 2.4 | 2.8 | 3.0 | 3.3 | .1 | 4.5 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.3 | 2.3 | 2.5 | 3.0 | 3.2 | 3.5 | 4.1 | 4.5 | 5.3 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.4 | 2.4 | 2.6 | 3.1 | 3.4 | 3.7 | .8 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| § | 2.5 | 2.7 | n | 3.3 | 3 6 | <^ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| E | 2.6 | 2.6 | 2.9 | 3.5 | 3.8 | 4.2 | .6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| я | 2.7 | 2.7 | 3.0 | 3.6 | 4.0 | 4.4 | .0 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.8 | 2.8 | 3.1 | 3.4 | 3.8 | 4.2 | 4.7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| M | 2.9 | 2.9 | 3.2 | 4.0 | 4.4 | 4.9 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.0 | 3.0 | 3.3 | 4.2 | 4.7 | 5.2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| к | 3.1 | 3.1 | 3.5 | 4.4 | 4.9 | 5.5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| с | 3.2 | 3.2 | 3.6 | 4.5 | 5.1 | 5.7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0- | 3.3 | 3.3 | 3.7 | 4.2 | 4.7 | 5.3 | 6.0 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| u | 3.4 | 3.4 | 3.8 | 4.9 | 5.5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| i> | 3.5 | 3.5 | 4.0 | 5,1 | 5.8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| о | 3.6 | 3.6 | 4.1 | 5.3 | 6.0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.7 | 3.7 | 4.2 | 4.8 | 5.5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.8 | 3.8 | 4.3 | 5.7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.9 | 3.9 | 4.5 | 5.8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.0 | 4.0 | 4.6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.1 | 4.1 | 4.7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.2 | 4.2 | 4.8 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.3 | 4.3 | 5.0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.4 | 4.4 | 5.1 | 5.9 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.5 | 4.5 | 5.2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.6 | 4.6 | 5.4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.7 | 4.7 | 5.5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.8 | 4.8 | 5.6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.9 | 4.9 | 5.7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.0 | 5.9 | 5.9 |
Наследственный дефицит фактора V проявляется парагемофилией (болезнь Оурена).
Активность фактора V заметно снижается при тяжелых формах острого вирусного гепатита и при переходе острого гепатита в хронический. При циррозе печени наблюдается отчетливое снижение содержания в плазме крови проакцелерина. При неосложненной механической желтухе активность фактора V снижается, но незначительно; при вторичном вовлечении в процесс печени отмечается отчетливое снижение фактора V.
Минимальный гемостатический уровень активности фактора V в крови для выполнения операций составляет 25 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный уровень активности фактора V в крови для остановки кровотечения — 5—15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора V невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977]. При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение фактора V за счет его потребления.
Фактор II (протромбин)
Активность фактора II в плазме в норме — 0,5—1,5 кЕД/л, или 60—150 %.
Фактор II относится к эуглобулинам, являясь гликопротеидом. Под действием факторов Ха и V, фосфолипидов и кальция протромбин расщепляется, образуя тромбин. Фактор II синтезируется в печени при участии витамина К.
Уровень содержания протромбина или его функциональная полноценность снижается при эндо- и экзогенной недостаточности витамина К, когда синтезируется неполноценный протромбин, что наблюдается при тяжелых поражениях печени и желудочно-кишечного тракта. Отмечаются и врожденные дефекты фактора II. Непрямые антикоагулянты снижают содержание фактора II в крови за счет угнетения его синтеза.
На основании содержания протромбина можно судить о функциональном состоянии печени. Снижение содержания протромбина при заболеваниях печени наблюдается значительно чаще, чем удлинение протромбинового времени.
Время свертывания крови нарушается лишь при концентрации протромбина ниже 40 %. Минимальный уровень активности протромбина в крови для выполнения операций — 20— 40 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик.
Минимальный уровень активности протромбина в крови для остановки кровотечения — 10—15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному протромбина невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977]. При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение протромбина за счет его потребления.
Повышенный уровень фактора II способствует развитию тромбозов.