Хроническая почечная недостаточность
ХПН рассматривается как исход многих длительно текущих (от 2 до 10 лет и более) заболеваний почек и мочевых путей с постепенным снижением функциональных возможностей почек.
Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек
Этиология ХПН. Основными причинами ХПН являются:
1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит);
2. Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит), протекающие с поражением почек.
3. Болезни обмена веществ (амилоидоз, подагра, сахарный диабет, цистиноз).
4. Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони (наследственная болезнь, характеризующаяся гипоплазией костного мозга, панцитопенией, а также аномалиями развития кожи, почек и селезенки).
5. Первичные поражения сосудов: злокачественная гипертензия, стеноз почечных артерий, эссенциальная гипертония.
6. Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.
Однако самыми частыми причинами ХПН остаются первично почечные заболевания: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, врожденные и приобретнные канальцевые нарушения. Вместе с тем, в последние годы ХПН все чаще осложняет течение ревматоидного артрита, сахарного диабета, парапротеинозов. Достаточно отметить, что у каждого 4-го больного, поступающего на лечение гемодиализом, причиной уремии является диабетическая нефроангиопатия.
Патогенез ХПН. Хроническая почечная недостаточность в отличие от острой необратима. Несмотря на многообразие этиологических факторов, патогенетические факторы отличаются определенной общностью и сводятся к преобладанию фибробластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся (ремнантных) нефронов и утратой морфологического своеобразия исходного процесса. Повышенная нагрузка на оставшиеся функционирующие нефроны усугубляет их структурные изменения и является основным неиммунологическим механизмом прогрессирования ХПН.
В итоге нарастает экскреторная недостаточность почек, в организме задерживаются азотистые шлаки, обусловливающие развитие уремии. Вместе с тем, повышение в крови количества азотистых шлаков увеличивает осмотическую нагрузку на почки, что приводит к повышению экскреции воды, мочевины, креатинина.
С повышенной концентрацией мочевины в крови связывают развитие таких уремических симптомов, как тошнота, рвота, головная боль, склонность к кровоточивости. Однако более токсичным оказывается креатинин и некоторые продукты его распада: метилгидатион, креатин, саркозин, метиламин, а также предшественник креатинина – метилгуанидин. При введении метилгуанидина животным в больших дозах они погибают через 2 недели при явлениях гемолиза, ульцерации желудочно-кишечного тракта, нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы.
Не без основания обсуждается токсическая роль фенолов, а также веществ средней молекулярной массы (от 500 до 5000 дальтон), накапливающихся при уремии и многих других заболеваниях, отражающих тяжесть состояния больных, а при заболеваниях почек – и степень нарушения их функции. Химический состав средних молекул до конца не расшифрован. Из пула средних молекул выделены олигопептиды с высоким содержанием дикарбоновых аминокислот, цистеина, лизина и глицина и низким содержанием ароматических аминокислот. В состав средних молекул входит также спермидин (продукт жизнедеятельности кишечных бактерий), продукты деградации β-цепи фибриногена и β2-микроглобулина.
В концентрациях, близких к наблюдаемых в сыворотке крови больных ХПН, среднемолекулярные пептиды оказывают выраженный биологический эффект, имитируя в эксперименте на животных нарушения, характерные для уремии человека. С действием средних молекул связывают нарушение липидного и углеводного обмена при уремии. Основной пептид, выделенный из крови больных и из диализирующей жидкости, способен образовывать прочный комплекс с инсулином, делая невозможным связывание инсулина со специфическими клеточными рецепторами, что приводит к нарушению утилизации глюкозы. Этот же комплекс (пептид+инсулин) подавляет стимулирующее влияние инсулина на Mg2+- АТФазу мембран жировых клеток, тормозя высвобождение липопротеидной липазы и способствуя, таким образом, гипертриглицеридемии.
Средние молекулы тормозят также синтез белка, активность ряда ферментов и синтез адениловых нуклеотидов, угнетают клеточное звено иммунитета, фагоцитоз.
Токсическим действием секретируемый в больших количествах паратгормон, нацеленный на устранение гипокальциемии, который приводит к мобилизации кальция из костей, развитию остеодистрофии, равно как и к другим осложнениям – импотенции, полинейропатии, гипертриглицеридемии. Не случайно паратгормон считают универсальным уремическим токсином. Все это относится и к натрийуретическому гормону, содержание которого в крови ХПН повышено.
При уремии почки теряют способность поддерживать водно-электролитный баланс, поэтому возникают опасные для жизни больного осложнения. Уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек концентрировать мочу. Это обусловлено двумя факторами: повреждением мозгового слоя почек и значительным снижением чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину, а также развитием осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Эти нефроны работают в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны выводить в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Это достигает повышением объема мочи с развитием полиурии, поллакиурии и никтурии.
Постепенно снижается относительная плотность, развивается изостенурия, затем гипостенурия, когда относительная плотность мочи не превышает 1008. Несколько позже развивается потеря способности почек к разведению. При терминальной почечной недостаточности суточный диурез снижается до 600-800 мл, что является одним из показаний к началу лечения гемодиализом.
По мере прогрессирования почечной недостаточности почки теряют способность сохранять натрий, и может развиваться солевое истощение (сольтеряющая почка). Клинически солевое истощение проявляется слабостью, гипотонией, резким ухудшением почечной функции.
У больных ХПН гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) развивается при снижении клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин, этому способствует также дефект продукции альдостерона – основного гормонального регулятора секреции калия, обусловленный нарушением секреции ренина (гипоренинемический гипоальдостеронизм). Углублять гиперкалиемию при ХПН могут усиленный метаболизм (инфекция, лихорадка), гемолиз, избыточное поступление калия с пищей.
Как известно, основное физиологическое действие калия – обеспечение электрического потенциала клеточных мембран. При умеренной гиперкалиемии уменьшается разница между потенциалом покоя (в норме он равен 90 мВ) и действия, что резко повышает возбудимость нервных и мышечных клеток. При повышении калия в крови до 7,5 ммоль/л потенциал покоя и потенциал действия практически сравниваются, следствием чего является полная потеря клетками возбудимости с развитием мышечного паралича и брадикардии, вплоть до полной остановки сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются высокий зубец Т и уширение комплекса QRS.
Концентрация калия в крови в пределах 7,5 ммоль/л и более считается опасной для жизни, а более 8,5 ммоль/л, если не принять экстренных мер, приводит к остановке сердца.
Гипокалиемия свойственна ранней полиурической стадии ХПН вследствие потери калия с мочой, выведения через ЖКТ, применения калийуретических мочегонных средств. Клиническими признаками гипокалиемии являются выраженная мышечная слабость, гиповентиляция, одышка, судороги, нарушение сердечного ритма по типу различных форм желудочковой экстрасистолии, уплощения зубца Т и выраженный зубец U.
Нарушение способности почек поддерживать КОС приводит к развитию метаболического ацидоза, если клубочковая фильтрация уменьшается в 4 раза и более по сравнению с нормой. Умеренный ацидоз, как правило, клинически не проявляется. Признаком тяжелого ацидоза является дыхание Куссмауля. Развитию метаболического ацидоза при ХПН способствует потеря бикарбоната вследствие нарушения процессов его реабсорбции в канальцах.
Нефриты
К нефритам относят группу нефропатий, характеризующихся двусторонним диффузным поражением почечной ткани воспалительного или иммуно-воспалительного генеза с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефрона, и почечных сосудов. К этой группе нефропатий относят острый гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит и хронический гломерулонефрит.
Острый гломерулонефрит – это инфекционно-аллергическое поражение почечных клубочков с вовлечением в патологический процесс почечных канальцев, интерстициальной ткани и почечных сосудов. Он характеризуется внезапным возникновением гематурии и протеинурии, сочетающихся с гиперазотемией и задержкой в организме солей и воды. В последние годы установлено, что острый гломерулонефрит возникает в генетически дефектных почках (у лиц с определенным типом HLA-системы)при воздействии различных, в том числе, неспецифических факторов.
Этиология. Этиологическим фактором острого диффузного гломерулонефрита чаще всего является β-гемолитический стрептококк 12-го типа группы А. Этот возбудитель обладает высоким тропизмом к базальной мембране почечных клубочков, а заболеванию предшествует какая-либо стрептококковая инфекция: ангина, отит, скарлатина, тонзиллит. Выделяют несколько ведущих патогенетических факторов:
- взаимодействие антител, образовавшихся против стрептококков, с белками базальных мембран клубочков, имеющих сходные со стрептококком антигены;
- прямое повреждающее действие токсинов на базальные мембраны клубочков;
- воздействие на почки циркулирующих иммунных комплексов, образующихся в крови вследствие связывания антител с внепочечными и внеклубочковыми антигенами с поглощением комплемента Сз. Преципитация этих циркулирующих комплексов на базальных мембранах почечных клубочков, либо в мезангии нарушает микроциркуляцию с развитием микронекрозов и микротромбозов в структурах клубочка, что существенно увеличивает размеры повреждения почечной ткани, делая это повреждение диффузным. Эти аутоаллергические механизмы повреждения почки обусловливают ряд характерных лабораторных и клинических проявлений:
Задержка солей и воды ведет к застойной недостаточности кровообращения, гипертензии и отеку. Отек вначале возникает в областях с низким тканевым давлением (область вокруг глазницы), но впоследствии он может прогрессировать, захватывая другие участки туловища и вести к развитию асцита и/или плеврального выпота.
Застойная недостаточность кровообращения проявляется увеличением системного давления и давления в легочных сосудах вплоть до отека легких. Артериальная диастолическая гипертензия обусловлена увеличением объема внеклеточной жидкости, увеличением МОК и умеренным повышением ОПСС.
Гематурия (включая эритроцитарные цилиндры) развивается вследствие миграции эритроцитов через поврежденную стенку капилляров. Протеинурия является следствием или утраты анионного заряда стенкой капилляра (зарядоселективный дефект), или появления популяции клубочковых капилляров, обладающих порами с большим, чем в норме, диаметром, позволяющим крупным молекулам белков плазмы проходить через клубочковый фильтр.
Задержка жидкости обусловлена отчасти уменьшением скорости клубочковой фильтрации, а также продолжающейся обильной реабсорбцией соли и воды в дистальном участке нефрона. В итоге, развивается олигурия, азотистые шлаки накапливаются в крови. Объемы внеклеточной и внутриклеточной жидкости увеличены вследствие начальной задержки почками солей и жидкости.
Хронический диффузный гломерулонефрит – это воспалительное заболевание почек с первичным преимущественным поражением почечных клубочков, а также вовлечением в воспалительный процесс других структур почечной ткани. Отличается вялым клинически слабо выраженным, «скрытым» течением.
Хронический диффузный гломерулонефрит достаточно часто является следствием острого, а переходу острого в хронический способствует обострение очаговой стрептококковой либо другой инфекции, повторные охлаждения, травмы, злоупотребление алкоголем. В основе этого заболевания лежат также иммунопатологические процессы. Образующиеся иммунные комплексы «антиген + антитело + комплемент» фиксируются на базальных мембранах клубочков и сосудов микроциркуляторного русла. Комплемент привлекает нейтрофилы в поврежденные ткани с развитием там иммунного воспаления, обусловливающего дальнейшее повреждение ткани почки.
Из неиммунологических патогенетических факторов хронического гломерулонефрита важную роль играют повышение внутрисосудистого свертывания крови, выпадение фибрина и адгезия тромбоцитов в капиллярах почечных клубочков и повышение в сыворотке крови концентрации серотонина, гистамина, брадикинина, простагландинов.
Симптоматика совпадает с таковой при остром гломерулонефрите, заболевание имеет волнообразное течение, периоды ремиссии сменяются периодами обострения, а заканчивается формированием хронической почечной недостаточности.
Пиелонефриты
Пиелонефриты – неспецифическое инфекционное воспаление слизистых лоханок, чашечек и паренхимы почек. Наиболее частыми причинами развития пиелонефрита (как острого, так и хронического) являются бактерии и вирусы, проникающие в почку через уретру при вагините, после полового акта, после цистоскопии, а также из очагов инфекции в организме (кариозные зубы, ангина, остеомиелит). Этому способствует ряд условий:
- обтурация или компрессия мочевыводящих путей или самих почек камнем, тромбом, опухолями органов брюшной полости; а также замедление оттока мочи от почек по мочевыводящим путям вследствие стриктур мочеточников, при беременности, при гипотонии их мышечной стенки. Вследствие этого снижается в почках кровоток, развивается ишемия, а, значит, уменьшается приток Ig и снижается миграция лейкоцитов в ткань почки, что способствует снижению эффективности реакций иммунобиологического надзора, а на этом фоне - инфицированию почек;
- несколько меньшее значение имеет пузырно-мочеточниковый рефлюкс и иммунодефициты.
Патогенез. Инфекция в почки проникает тремя путями: гематогенным, лимфогенным и урогенным. Первых два пути называют «нисходящими», а урогенный – «восходящим», т.е. микробы «восходят» к почке по мочевыводящим путям. Микроорганизмы, проникшие в почку, вызывают воспаление слизистых оболочек чашечек, лоханок и интерстиция. Благодаря нарушению уродинамики и даже уростазу инфекция достигает почечных канальцев и почечных клубочков. На фоне инфицирования почечной ткани довольно часто формируются участки некроза слизистой оболочки и абсцессы печени. Клеточный детрит, в том числе деструктурированные и погибшие клетки почечного эпителия вызывают обтурацию просвета почечных канальцев.
Такие воспалительно-деструктивные процессы нарушают фильтрацию в почечных клубочках и реабсорбцию и секрецию – в почечных канальцах. В итоге возникает протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, иногда – гематурия.
Острое течение воспалительного процесса чревато развитием острой почечной недостаточности, а затяжное хроническое – хронической почечной недостаточностью, нефросклерозом и артериальной гипертензией. При тяжелом двустороннем процессе в почках выявляется повышение содержания в крови мочевины и креатинина.
Нефротический синдром
Термин «нефротический синдром» используется вместо ранее существовавшего термина «нефроз», в патогенезе которого ведущая роль принадлежит дегенеративным изменениям в почечных канальцах, а в клубочках воспалительный процесс отсутствует. Вместе с тем, исследованиями последних лет с использованием электронной микроскопии биоптатов почки установлено, что наиболее ранними и ведущими морфологическими изменениями при нефрозах являются воспалительные изменения в почечных клубочках, т.е. гломерулонефрит.
Этиология. Нефротический синдром подразделяется на первичный, обусловленный первичным поражением почек, и вторичный, при котором почки вовлекаются в патологический процесс вторично на почве сахарного диабета, амилоидоза, нефропатии беременных, туберкулеза, сифилиса, коллагенозов, отравления тяжелыми металлами (ртуть, свинец), опухоли почек.
Пусковым звеном патогенеза нефротического синдрома является образования в крови иммунных комплексов двумя путями:
- во-первых, путем взаимодействия антител (чаще всего IgG) с экзогенными (бактериальными, вирусными, пищевыми, лекарственными) и эндогенными (денатурированными нуклеопротеидами, ДНК, белками опухолей) антигенами при участии системы комплемента;
- во-вторых, вследствие взаимодействия поврежденных компонентов базальных мембран клубочковых капилляров и образовавшихся к ним антителами.
Осаждаясь на базальных мембранах клубочков, иммунные комплексы повреждают эти мембраны, активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительного процесса с образованием и высвобождением таких медиаторов воспаления, как гистамин, серотонин, лизосомальные ферменты, брадикинин, значительно повышающих проницаемость базальных мембран, нарушающих микроциркуляцию в почечных клубочках и вызывающих повышение свертываемости крови с развитием микротромбов.
Нефротический синдром характеризуется альбуминурией, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеками. Эти нарушения являются прямыми и непрямым следствием чрезмерной утечки белков плазмы крови из клубочков в мочу. Выраженная протеинурия является отличительным признаком нефротического синдрома. Чрезмерные потери белка с мочой, повышенный почечный катаболизм и неадекватный синтез альбумина в печени вносят свой вклад в развитие гипопротеинемии.
Снижение онкотического давления плазмы крови способствует миграции внутрисосудистой жидкости в интерстициальную ткань – развивается отек, особенно в участках с низким тканевым давлением, следствием чего становится дефицит эффективного объема плазмы крови. Эти сдвиги вызывают ряд гомеостатических приспособительных реакций в виде активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышения секреции вазопрессина, стимуляции симпатической нервной системы, снижении «натрийуретического гормона». Эти приспособительные реакции приводят к задержке почками натрия и воды из-за активной резорбции их в дистальных отделах нефрона, что приводит к развитию отека.
С мочой теряются белки, связывающие и транспортирующие тироксин, витамин Д, железо, теряется антитромбин-3 (кофактор гепарина), IgG, комплемент с развитием характерной симптоматики дефицита этих белков. Снижение уровня альбумина сопровождается увеличением концентрации альфа- и бета-глобулинов.
Пониженное онкотическое давление плазмы крови стимулирует синтез липопротеидов в печени с развитием гиперлипидемии. В крови увеличивается концентрация ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов и холестерина, как компенсаторная реакция на гипопротеинемию, а это способствует ускоренному развитию атеросклероза. При этом в моче часто присутствуют липидные тельца (жировые цилиндры, овальные жировые тельца).
Гемодиализ
Гемодиализ (греч. haima – кровь + dialysis – разложение, отделение) наряду с трансплантацией почки остается основным методом лечения больных с терминальной почечной недостаточностью. Он основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Впервые гемодиализ у животных был проведен в 1913 году J.Abel и соавт., а у больного с ОПН – в 1943 году W.Kolff et H.Berk. В настоящее время во всем мире с помощью хронического гемодиализа поддерживается жизнь сотен тысяч больных с безвозвратно утерянной функцией почек.
Показанием к гемодиализу при ОПН служит повышение концентрации мочевины в плазме крови свыше 300 мг%, остаточного азота – свыше 150 мг%, креатинина – свыше 15 мг%, калия – свыше 6,5 мэкв/л и снижение щелочного резерва до 12 мэкв/л.
Клинические показания: сонливость, коматозное состояние, судороги, неукротимая рвота, различные нарушения дыхания в результате развития ацидоза. Самым частым показанием к гемодиализу является терминальная стадия ХПН
Для гемодиализа используют как индивидуальные аппараты «искусственная почка», так и системы, обеспечивающие проведение гемодиализа у нескольких больных одновременно. Искусственная почка – это аппарат для выведения из организма токсических продуктов обмена и экзогенных ядов, а также регуляции вводно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния посредством диализа и ультрафильтрации крови. Гемодиализ осуществляется благодаря избирательной диффузии веществ через полупроницаемую мембрану, а ультрафильтрация – это удаление воды из организма вследствие разницы гидростатического и осмотического давления по обе стороны полупроницаемой мембраны.
9. Трансплантация почки
Трансплантация почки на сегодня – наиболее эффективный метод лечения больных, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности. История пересадки почки восходит к 1902 году, когда A. Carrel впервые выполнил пересадку почки в эксперименте, а Е. Ulmann в том же году пересадил почку свиньи больной, страдавшей уремией. В 1934 г. впервые в мире российским хирургом Ю.Ю. Вороновым была пересажена почка от трупа женщине с острой почечной недостаточностью. Больная погибла через 2 суток из-за того, что трансплантат не функционировал. В нашей стране первая успешная пересадка почки от живого родственника донора выполнена 15.10.1965 г. Б.В. Петровским, а спустя несколько месяцев, была произведена пересадка почки от трупа. К настоящему времени в России накоплен опыт более 10 тысяч пересадок почек.
Формальным показанием к пересадке почки является терминальная стадия ХПН, развившаяся в результате хронического гломеруло- и пиелонефрита, поликистоза почек, а также больные, потерявшие единственную почку (травма, оперативное вмешательство). Трансплантация почки не показана лицам, страдающим туберкулезом, злокачественными опухолями, хроническими нагноительными процессами и тяжелыми атеросклеротическими поражениями магистральных сосудов. Крайне осторожно прибегают к пересадке почки больным, страдающим язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки – велик риск обострения этих процессов в после трансплантации почки. Чаще всего пересадка почки производится лицам в возрасте от 16 до 50 лет.
Подготовка реципиента к трансплантации почки производится по следующим основным направлениям:
- снижение степени гиперазотемии, коррекция нарушений вводно-электролитного баланса и КОС;
- санация очагов инфекции;
- коррекция анемии, гипопротеинемии и диспротеинемии;
- ликвидация артериальной гипертензии, особенно при злокачественном ее течении, и стабилизация сердечно-сосудистой деятельности.
Важным вопросом при трансплантации почки является выбор донора. Наилучшими донорами являются родственники больного: сестра, брат (включая близнецов), мать, отец. Почки, взятые от живого родственного донора имеют ряд преимуществ перед трупными органами: минимальный срок ишемии и близкое генетическое родство с реципиентом.
Комплекс иммунологического обследования, направленный на установление степени тканевой совместимости, проводится в следующей последовательности:
1. В первую очередь определяется совместимость по эритроцитарным антигенам АВО и резус-фактору;
2. Устанавливается уровень лимфоцитотоксических антител в крови предполагаемого реципиента;
3. Проводится перекрестная проба между лимфоцитами донора и реципиента.
4. На заключительном этапе иммунологического обследования является тканевое типирование по системе HLA, принятое во всех современных центрах трансплантологии.
Течение посттрансплантационного периода в значительной степени определяется тем, какой будет функция трансплантированной почки: если наступит полиурия – это хорошо, а если разовьется олиго-анурия вследствие ишемического канальцевого некроза – то потребуется гемодиализ и целый комплекс лечебных мероприятий, включая ГБО-терапию.
Почти все аллотрансплантаты от живого родственного донора и около 60% трупных почек начинают выделять мочу сразу же после включения их в кровоток, и в течение первых 24 часов диурез может достигать 6 литров и более.
В комплекс иммунодепрессивной терапии включают кортикостероиды, азатиоприн и антилимфоцитарный глобулин.