Холестатический синдром

Холестатический синдром является следствием нарушения экскреции и транспорта компонентов желчи из гепатоцитов в 12 перстную кишку. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют два уровня холестаза – внепечёночный (подпечёночный) и внутрипечёночный.

1. Внепечёночный холестаз является следствием обтурации или сдавления общего желчного протока с последующей желчной гипертензией и регургитацией компонентов желчи в кровь через естественные сообщения желчных капилляров с пространствами Диссе:

А) желчекаменная болезнь – болевой холестаз;

Б) патология поджелудочной железы (рак, фиброзно-индуративный панкреатит, кисты), дуоденального соска, опухоли желчных путей – безболевой холестаз.

Следует отметить, что при внепечёночном холестазе пролиферация эпителия протоков (митогенное влияние желчных кислот), дегенерация и некроз гепатоцитов развиваются уже через 36 часов после обтурации. При этом острая обтурация может сопровождаться увеличением активности АЛТ и АСТ более чем в 10 раз (как при остром вирусном гепатите). Локализовать уровень поражения (вне- и внутрипечёночного) помогают: эндоскопия, ЭРХПГ, ЧЧХГ, холесцинтиграфия, магнито-резонансная холангиография.

2. Внутрипечёночный холестаз. Причины внутрипечёночного холестаза не всегда очевидны: первичный билиарный цирроз, лекарственный гепатит, первичный склерозирующий холангит, вирусы (чаще С, G), алкоголь, аутоиммунный гепатит. В настоящее время в классификации хронических гепатитов отсутствует понятие хронического холестатического гепатита, а указывается конкретная нозология холестатического синдрома.

А) внутриканальцевый холестаз вследствие иммуно-воспалительного поражения междольковых и внутридольковых (вставочных) желчных протоков – первичный билиарный цирроз; реже лекарственные; редко вирусные и аутоиммуннные гепатиты. Повышенная проницаемость мембран и регургитация желчи ведут к поступлению её компонентов в кровь;

Б) внутриклеточный холестаз, в основе которого лежат парциальные, последовательные нарушения метаболизма, внутриклеточного транспорта и экскреции компонентов желчи из гепатоцита в желчный капилляр. Происходит сбрасывание компонентов желчи через синусоидальный полюс гепатоцита в пространство Диссе и кровь (парахолия). Наблюдается определённая последовательность холестаза. Чаще инициально нарушается экскреция холестерина, затем желчных кислот и в последнюю очередь связанного билирубина с их накоплением в крови (зуд задолго предшествует желтухе). Причинами внутриклеточного холестаза могут являться лекарственные препараты, первичный билиарный цирроз, реже вирусные гепатиты, алкоголь.

Несмотря на разные уровни холестаза основные клинико-биохимические проявления его однотипны и складываются из последствий накопления компонентов желчи в крови (холемия) и нарушений функции кишечника при её отсутствии (ахолия).

1. Холемия.

А) нарушение эксреции холестерина ведёт к гиперхолестеринемии, внутриклеточному (ксантолазмы) и подкожному (ксантомы) отложению холестерина, являющемуся внешним маркёром хронического холестаза. Выявляются плоские или возвышающиеся мягкие образования жёлтого цвета вокруг глаз, на ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди и спине. Реже туберозные ксантомы (в виде бугорков) определяются в области крупных суставов на разгибательной поверхности, ягодицах. При устранении причин холестаза или снижении уровня холестерина (печёночно-клеточная недостаточность) они могут подвергаться обратному развитию.

Б) поступление желчных кислот в кровь сопровождается диффузным зудом, меланозом кожи, эмоциональной лабильностью, бессонницей, брадикардией с экстрасистолией, гипотонией и вторичным цитолизом. Увеличение холеглицина в крови отражает степень холемии.

В) механическая желтуха обусловлена накоплением связанного билирубина в крови с окрашиванием мочи (желчные пигменты). В зависимости от длительности и постоянства холестаза можно выделить оттенки желтушного окрашивания: шафрановый – при остром, перемежающемся холестазе (желче-каменная болезнь); зеленоватый – присущий постоянной, затяжной обтурации (опухоль) и тёмно-оливковый – при длительном внутрипечёночном холестазе (первичный билиарный цирроз, лекарственные гепатиты, первичный склерозирующий халангит).

Г) увеличение маркёров холестаза – ЩФ и ГГТП, а также лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы. ЩФ располагается на поверхности клеточных мембран эпителия желчных протоков. Желчные кислоты при их накоплении не только увеличивают её синтез, но и способствуют её отщеплению от мембран эпителия протоков. ЩФ синтезируется не только в печени, но и в костях, кишечнике, поэтому при повышении ЩФ необходимо разграничение её печёночной и костной фракций.

2. Ахолия.

А) снижение поступления связанного билирубина в кишечник и соответственно образования стеркобилина ведёт к обесцвечиванию кала и уменьшению или отсутствию уробилина в моче. Полное обесцвечивание кала требует исключения внепечёночного холестаза.

Б) уменьшение поступления желчных кислот ведёт к нарушению эмульгирования и расщепления нейтральных жиров с увеличением содержания их в кале (стеаторея) более 5% от съеденного жира или 5 г сутки.

В) нарушение всасывания жирорастворимых витаминов: А – куриная слепота (гемиролапия), нарушение эпителизации; Д; Е – нарушение эпителизации, антиоксидантной защиты, бесплодие; К.

Г) билиарный ревматизм - условное обозначение комплекса клинических проявлений поражений костно-суставной системы: остеопороз, оссалгии, разрушение зубов, редко остеомаляции (спонтанные переломы), артралгии, артрозо-артриты, возникающие вследствие:

-снижение всасывания Са в кишечнике из-за его связывания нейтральными жирами (нерастворимые мыла) с последующей декальцификацией костей и гипокальциемией;

-снижение всасывания витамина Д;

-активация остеокластов (костных макрофагов) желчными кислотами и уменьшение пролиферации остеобластов под действием билирубина.

Д) геморрагический диатез синячково-гематомного типа из-за нарушения всасывания витамина К со снижением синтеза в печени витамин К-зависимых факторов свёртывания (гипопротромбинемия, увеличение МНО). Инъекция викасола исправляет гипопротромбинемию. Дополнительным фактором кровоточивости является повреждающее действие желчных кислот на эндотелий и тромбоциты.