Патогены низкого уровня приоритетности

Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета(врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие пневмонии:

• аспирация секрета ротоглотки;

• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

• гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития пневмонии. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae. могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, слаженный механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность. В случаях же повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных механизмов макроорганизма, что также приводит к развитию пневмонии.

Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь развития пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облитатными возбудителями, например, Legionella spp.

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза пневмонии, очевидно, что ее этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных путей. Верхние дыхательные пути, полость рта имеют собственную микрофлору. В преддверии носа, являющимся противопылевым фильтром, широко представлена микрофлора воздуха. В полости носа здоровых людей постоянно обитают дифтероиды. псевдодифтерийные бактерии, микрококки, нейссерии, эпидермальный стафилококк, негемолитические и бета-гемолитические стрептококки. К факультативным обитателям носа относят золотистый стафилококк, стрептококк пневмонии, клебсиеллу, пневмококк, инфлиенца-бактерии, бранхамеллу, вейлонеллы, бактероиды, анаэробные кокки, актиномицеты, трепонемы, микоплазмы. При заболеваниях носа, особенно хронических, а также развитии дисмикробиоза в полостях носа и околоносовых» пазух в больших количествах появляется кишечная палочка, протей, псевдомонады, что увеличивает риск развития бронхолегочных заболеваний. Микрофлора носоглотки в качественном отношении близка к микрофлоре носа, а ротоглотки - к микрофлоре полости рта. Факт зависимости видового состава микрофлоры верхних дыхательных путей от характера окружающей среды, в которой находится индивид, его возраста и общего состояния здоровья возможно использовать для прогнозирования этиологии внебольничной пневмонии.

Согласно рекомендациям ВОЗ все наиболее часто встречающиеся патогены разделены по уровням приоритетности

Патогены высокого уровня приоритетности (кроме Mycobacterium tuberculosis)

− Streptococcus pneumoniae

− Hemophilus influenzae

− Staphуlococcus aureus

− Klebsiella pneumoniae

Патогены среднего уровня приоритетности

− Энтеробактерии

− Candida albicans

− Branhamella catarrhalis

Патогены низкого уровня приоритетности

− Pseudonomas aeruginosa,

− Legionella pneumophila,

− Mycoplasma pneumoniae,

− Chlamydia spp.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем, с 1970-х годов объективной реальностью стало возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных агентов, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоциста, различные микобактерии и грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет — ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [Ноников В. Е., 2000]. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5—15%) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т. е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S.pneumoniae (15—35%). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в России и в нашей стране второе место (около 10%) занимает Haemophilus influenzae.

Клинические ситуации при внебольничных пневмониях

(по В. Е. Ноникову, 2000)

Клиническая ситуация	Наиболее частые возбудители
Возраст менее 25 лет	Микоплазма, хламидии, пневмококк
Возраст более 60 лет	Пневмококк, гемофильная палочка
Хронический бронхит	Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, грамотрицательные палочки
Курение	Гемофильная палочка, моракселла
Алкоголизм	Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерия туберкулеза
Внутривенные наркотики	Стафилококк, анаэробы, пневмоциста, микобактерия туберкулеза
Потеря сознания, судороги, аспирация	Анаэробы
Контакт с птицами	Хламидии, риккетсии
Эпидемия гриппа	Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка
ВИЧ-инфекция	Пневмоциста, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерия туберкулеза

Таблица 2

Спектр микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию у взрослых [Ewig S., 1997]

Возбудитель	Внебольничная пневмония средней тяжести (%)	Тяжелая внебольничная пневмония (%)
Streptococcus pneumoniae		15—35
Legionella spp.	2—15
Haemophilus influenzae		5—10
Klebsiella pneumoniae	<5	5—10
Pseudomonas aeruginosa	<5	5—10
Staphylococcus aureus	<5	5—10
Вирус гриппа
Другие вирусы (РС-вирус, ЦМВ, вирус кори, аденовирусы)	<5	<2
Mycoplasma pneumoniae	2—5	<2
Chlamydophila pneumoniae	2—10	<2
Другие	<5	<5