Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ

Цель настоящего учебного пособия - отразить принципы и некоторые особенности хирургического лечения основных врожденных и приобретенных пороков, ишемической болезни сердца, болезней перикарда, ранений сердца дать понятие о трансплантации сердца.

Врожденные пороки сердца (ВПС)

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Наличие отверстия в перегородке приводит к сбросу крови из левого предсердия в правое. Анатомическая характеристика порока определяется количеством, величиной и локализацией отверстий. По эмбриологическому происхождению выделяют первичные (рис.1а) и вторичные (рис. 2а) дефекты.

Рис. 1. Первичный дефект межпредсердной перегородки: а) дефект; в) ушивание щели митрального клапана; в) устранение дефекта.

Естественное течение и прогноз. В раннем детском возрасте порок, как правило, протекает доброкачественно, первые клинические симптомы появляются к 2-3 годам. Средняя продолжительность жизни больных с ДМПП не превышает 37-40 лет.

Лечение. Больным с 1-ой степенью сброса (нет легочной гипертензии) операция не показана. Всем остальным пациентам показания к хирургическому вмешательству являются абсолютными.

Техника операции. Операция выполняется с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) на "сухом" сердце.

Рис. 2. Вторичный дефект межпредсердной перегородки:

а) дефект; 6) ушивание дефекта;

в) пластика лоскутом синтетического материала

Оперативный доступ - срединная стернотомия. Атриотомия (вскрывается правое предсердие). Дефект менее 3 сантиметров в диаметре подлежит ушиванию (рис. 2б). При большем диаметре производят пластику перегородки заплатой из аутоперикарда или синтетической ткани (рис. 1б, 1в).

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

Приводит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной части перегородки. Самый частый из ВПС: выявляется у 9-25% детей, родившихся с пороками сердца.

Естественное течение и прогноз. При небольших (до 1 см в диаметре) дефектах течение благоприятное: в возрасте 4-5 лет спонтанно закрываются до 25-40% ДМЖП.

Рис. 3 Паллиативная операция при ДМЖП.

Лечение. В настоящее время больные с малыми ДМЖП хирургическому лечению не подлежат. При больших дефектах (диаметр более 1 см или более 1/2 диаметра устья аорты) больных относят к 1ПА гемодинамической группе, и они нуждаются в оперативном лечении.

Хирургическое вмешательство при ДМЖП может быть радикальным и паллиативным. Радикальная операция заключается в закрытии дефекта; паллиативная - в сужении легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект и снижается объем легочного кровотока и давление в легочной артерии, дистальнее манжетки (рис. 3). Паллиативная операция выполняется при критических состояниях детей первых месяцев жизни, при безуспешности консервативных мероприятий. Она также рекомендуется детям с множественными ДМЖП, а также с сопутствующими тяжелыми врожденными внутрисердечными аномалиями.

Техника операции. Выполняется с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) на "сухом" сердце. Оперативный доступ - срединная стернотомия. Используются доступы через правое предсердие, правый желудочек, иногда через левый желудочек или легочный ствол. При небольшом дефекте его ушивают отдельными швами; при больших - накладывают заплату из синтетической

ткани или биологических материалов.

Рис. 4 Устранение дефекта наложением П-образных швов или заплатой (ауто-, ксеноперикард)