Типирование дислипопротеинемий

Исследование липопротеинов с целью их разделения на фракции в клинической прак­тике используется для типирования дислипопротеинемий (ДЛП). ДЛП — это отклонение от нормы в липопротеиновом спектре крови, встречающееся у человека и проявляющееся в из­менении содержания (увеличение, снижение, отсутствие или нарушение соотношения) одного или более классов липопротеинов. В 1967 г. предложена классификация типов гипер-липопротеинемий (ГЛП), которая была одобрена экспертами ВОЗ и получила широкое рас­пространение. К концу 70-х годов взамен обозначения ГЛП введен термин «дислипопротеи­немий». Это объясняется тем, что среди больных атеросклерозом и ИБС все больше находи­ли лиц без повышения уровня липидов, т.е. фактически у них отсутствовали ГЛП, но были нарушены соотношения между содержанием атерогенных и антиатерогенных ЛП.

А.Н. Климов и Н.Г. Никульчева (1984) предложили классификацию основных типов ГЛП.

ТипI — гиперхиломикронемия. Для этого типа ГЛП характерны высокое содержание хи­ломикронов, нормальное или слегка повышенное содержание ЛПОНП, резкое повышение уровня ТГ до 1000 мг/дл, а иногда и выше. Тип I встречается редко, проявляется в детском воз­расте (гепатоспленомегалия, абдоминальная колика, панкреатит). Могут возникать ксантомы, липоидная дуга роговицы. Не встречается атеросклероз. Причина этого вида ГЛП — генети­чески обусловленный дефект, в основе которого лежит отсутствие способности организма вы­рабатывать липопротеидную липазу, расщепляющую богатые ТГ липопротеиновые частицы.

ТипII — гипер-бета-липопротеинемия. Делится на два варианта.

Вариант А. Для него характерны повышенное содержание ЛПНП и нормальное содер­жание ЛПОНП, повышение уровня ХС, иногда очень значительное, нормальное содержание ТГ. Концентрация ЛПВП чаще абсолютно или относительно снижена. Вариант А проявляет­ся ИБС и инфарктом миокарда в сравнительно молодом возрасте, характерна ранняя смерт­ность в детском возрасте. Сущность генетического дефекта, лежащего в основе варианта А, сводится к дефициту рецепторов ЛПНП (в первую очередь к дефициту печеночных рецепто­ров), что резко затрудняет элиминацию ЛПНП из плазмы крови и способствует значитель­ному подъему концентрации ХС и ЛПНП в крови.

Вариант Б. В крови повышено содержание ЛПНП и ЛПОНП, ХС (иногда значительно) и ТГ (в большинстве случаев умеренно). Этот вариант проявляется ИБС и инфарктом мио­карда в сравнительно молодом возрасте, а также бугорчатыми ксантомами в детском возрас­те или у взрослых.

Тип III— гипербета- и гиперпребеталипопротеинемия (дисбеталипопротеинемия). Ха­рактерно повышение в крови ЛПОНП, имеющих высокое содержание ХС и высокую электрофоретическую подвижность, т.е. наличие патологических ЛПОНП; уровень ХС и ТГ повышен, отношение ХС к ТГ приближается к 1. В составе ЛПОНП содержится много апо-В. Клинически этот тип проявляется развитием относительно раннего и тяжело проте­кающего атеросклероза, поражающего не только сосуды сердца, но и артерии нижних конечностей. Для диагностики III типа ГЛП необходимо принимать во внимание чрезвы­чайную лабильность уровня липидов у таких больных и легкость коррекции нарушений обмена ЛП у них под влиянием диеты и медикаментозных средств.

ТипIV — гиперпребеталипопротеинемия. При IV типе в крови выявляется повышение уровня ЛПОНП, нормальное или уменьшенное содержание ЛПНП, отсутствие хиломикро­нов, увеличение уровня ТГ при нормальном или умеренно повышенном ХС. Клинические проявления IV типа ГЛП не являются строго специфичными. Может быть поражение как

коронарных, так и периферических сосудов. Помимо ИБС, характерно поражение перифе­рических сосудов, выражающееся в перемежающейся хромоте. Ксантомы встречаются реже, чем при II типе. Возможно сочетание с сахарным диабетом и ожирением. Полагают, что у больных с IV типом ГЛП усиливаются процессы липолиза в жировой ткани, повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот в крови, что в свою очередь стимулирует синтез ТГ и ЛПОНП в печени.

ТипV — гиперпребеталипопротеинемия и гиперхиломикронемия. При этом типе вкрови обнаруживают повышение уровня ЛПОНП, наличие хиломикронов, увеличение ХС и ТГ. Клинически этот тип ГЛП проявляется приступами панкреатита, кишечной диспепсией, увеличением печени. Все эти проявления возникают преимущественно у взрослых, хотя могут быть и у детей. Поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются редко. В осно­ве V типа ГЛП лежит недостаток липопротеидной липазы или низкая ее активность.

Повышенное содержание в крови одного или нескольких классов ЛП — так называемая ГЛП — может быть вызвано различными причинами. ГЛП возникает и как самостоятельное заболевание, которое рассматривается в качестве первичной ГЛП, и может сопутствовать заболеванию внутренних органов, и тогда она должна расцениваться как вторичная ГЛП. К первой относятся все семейные (генетические) формы ГЛП, ко второй — ГЛП, наблюдае­мые при ряде заболеваний и состояний (табл. 4.30).

ГЛП, выявленные при перечисленных заболеваниях и состояниях, могут быть обуслов­лены основной патологией, не всегда указывая на наличие атеросклероза. Однако в этом перечне мы видим ряд заболеваний, при которых, как это известно из повседневной клини­ческой практики, атеросклероз развивается очень часто. Представляется очевидным, что, на­пример, нарушение липидного обмена при сахарном диабете или гипотиреозе обусловлива­ется наличием у этих больных ГЛП IV типа.

Первичные ГЛП требуют специфического лечения, тогда как при вторичных ГЛП лече­ние основного заболевания нередко приводит к нормализации уровня липидов.

Таблица 4.30. Болезни и состояния, сопровождающиеся развитием вторичных ГЛП

Болезни или состояния	Тип ГЛП
Алкоголизм	i,rv,v
Беременность или введение эстрогенов	rv
Гипотиреоз	IIA,ИБ, IV
Сахарный диабет	ИБ, ГУ, V
Дисгаммаглобулинемия	ПБ, IV, V
Нефротический синдром	ПБ, ГУ, V
Острая перемежающаяся порфирия	ПА, ПБ
Панкреатит	rv, v
Стероидная терапия	IV, V

Следует помнить, что однократное определение содержания ЛП в крови (особенно во время амбулаторного обследования) может привести к неполному или ошибочному выявле­нию типа ГЛП, поэтому необходимы повторные исследования.

Помимо перечисленных «классических» типов ГЛП, в настоящее время дифференциру­ют ДЛП, отличающиеся очень низким или высоким содержанием ЛПВП, а также их полным отсутствием (болезнь Танжера).