Заболевания, сопровождающиеся нарушением секреции гормонов, обеспечивающих гомеостаз натрия и воды

1. Несахарный диабет (недостаточность АДГ).

2. Нефрогенный несахарный диабет (несахарный диабет, не чувствительный к АДГ).

3. Синдром неадекватной продукции АДГ (гиперсекреция вазопрессина).

4. Первичный альдостеронизм.

5. Вторичный альдостеронизм.

6. Гипоальдостеронизм.

Лабораторная диагностиканарушений функционирования гормональных систем регуля­ции обмена натрия и воды в организме сложна и в большинстве случаев требует проведения целого комплекса исследований. Среди лабораторных методов, применяемых для диагности­ки возникающих нарушений, в настоящее время измеряют:

• суточный объем мочи и ее удельный вес;

• мочу по Зимницкому;

• осмолярность плазмы и мочи;

• концентрацию натрия в плазме и моче;

• концентрацию калия в плазме и моче;

• уровень АДГ в плазме;

• уровень ренина в плазме;

• уровень ангиотензина I и II в плазме;

• уровень альдостерона в плазме;

• уровень атриального натрийуретического пептида;

• содержание эндотелина в плазме.

Проводят также различные динамические тесты (пробы).

Антидиуретический гормон в плазме

АДГ является пептидом, состоящим из 9 аминокислотных остатков. Он синтезируется как прогормон в гипоталамических нейронах, чьи клеточные тела берут начало в супраопти-ческих и паравентрикулярных ядрах. Ген для АДГ кодирует также нейрофизин И, белок переносчик, транспортирующий АДГ вниз по аксонам нейронов, которые оканчиваются в задней доле гипофиза, где АДГ накапливается. АДГ имеет суточный ритм секреции, секре­ция повышается ночью; снижается в лежачем положении, при переходе в вертикальное по­ложение его концентрация повышается. Зависимость уровня АДГ в крови от осмолярности показана в табл. 9.41. Все эти факторы необходимо учитывать при оценке результатов иссле­дований.

Таблица 9.41.Уровень АДГ в плазме в норме [Тиц У., 1986]

Осмолярность плазмы, мосм/л	АДГ плазмы, нг/л (пг/мл)
270-280	<1,5
280-285	>2,5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

Выход АДГ из накопительных везикул в нейрогипофиз (задняя доля) регулируется в первую очередь осмолярностью плазмы. Средний уровень осмолярности плазмы в норме со­ставляет 282 мосм/л с отклонениями в ту или иную сторону — 1,8 %. Если осмолярность плазмы поднимается выше критического уровня (порога) 287 мосм/л, то выход АДГ резко ускоряется. Этот выход является следствием активации осморецепторов, расположенных на клеточной мембране супраоптического и паравентрикулярных невронов гипоталамуса и клетках каротидного синуса на сонных артериях и способных уловить изменения осмоляр­ности в плазме порядка 3—5 % выше средней величины, особенно при резких изменениях (>2 % в час). Быстрое увеличение осмолярности плазмы лишь на 2 % приводит к усилению секреции АДГ в 4 раза, тогда как уменьшение осмолярности на 2 % сопровождается полным прекращением секреции АДГ.

Гемодинамические факторы также оказывают выраженное регуляторное влияние на выход АДГ. Падение среднего артериального давления и/или «эффективного» объема плаз­мы менее чем на 10 % может быть обнаружено барорецепторами, расположенными в клетках левого предсердия и в меньшей степени в каротидном синусе. По мультисинаптическому афферентному пути нейроимпульсы от «растянутых» барорецепторов передают информацию невронам супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, которые стимулиру­ют выход АДГ.

Главным биологическим эффектом АДГ является увеличение резорбции свободной воды из мочи, находящейся в просвете дистальной части почечных канальцев, в клетки ка­нальцев. АДГ связывается со специфическими У₂-рецепторами на наружной мембране этих клеток, вызывая активацию аденилатциклазы, которая образует цАМФ. цАМФ активирует протеинкиназу А. Протеинкиназа А фосфорилирует белки, которые стимулируют экспрес­сию гена для активатора-2, одного из белков, создающих каналы для воды. Активатор-2 миг­рирует к внутренней поверхности мембраны тубулярных клеток, где встраивается в мембра­ну, формируя поры или каналы, через которые вода из просвета дистальных канальцев сво­бодно диффундирует внутрь тубулярной клетки. Затем вода проходит из клетки через каналы в плазматической мембране в интерстициальное пространство, откуда поступает в сосудис­тое русло.

Истинный несахарный диабет характеризуется полиурией и полидипсией в результате недостаточности АДГ. Недостаточность АДГ бывает полной или частичной, что определяет степень полидипсии и полиурии.

При проведении теста с ограничением воды у больных с выраженной недостаточнос­тью АДГ отмечается повышение осмолярности плазмы, а осмолярность мочи обычно оста­ется ниже ее. После введения вазопрессина таким больным осмолярность мочи быстро по­вышается. При нерезко выраженной недостаточности АДГ и полиурии осмолярность мочи

29-5812

в ходе теста может быть несколько выше осмолярности плазмы, а реакция на вазопрессин ослаблена.

Исследование уровня АДГ в плазме не всегда требуется для диагностики несахарного диабета. Постоянно низкие уровни АДГ в плазме (менее 0,5 нг/л) свидетельствуют о выра­женном нейрогенном несахарном диабете, субнормальные уровни (0,5—1,0 нг/л) в сочета­нии с гиперосмолярностью плазмы — о частичном нейрогенном несахарном диабете. Опре­деление уровня АДГ в плазме, как ничто другое, помогает дифференцировать частичный не­сахарный диабет от первичной полидипсии.

Характерным для нефрогенного несахарного диабета является нормальный или повы­шенный уровень АДГ в плазме. При проведении теста с вазопрессином уровень цАМФ в моче после его введения не повышается.

Синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ) — самый частый вариант на­рушения секреции АДГ. СНПВ, или синдром Пархона, характеризуется олигурией (постоян­ной или периодической), отсутствием жажды, наличием общих отеков, нарастанием массы тела и высоким уровнем АДГ в плазме крови, неадекватным уровню осмолярности.

Эктопическая секреция АДГ встречается при самых различных опухолях. Наиболее часто эктопическая секреция АДГ вызывает злокачественный бронхогенный рак легкого, злокачественные опухоли поджелудочной, вилочковой желез, двенадцатиперстной кишки.

Комплексная оценка результатов лабораторных исследований у больных с различными формами полиурии представлена в табл. 9.42.

Таблица 9.42. Оценка лабораторных показателей у больных с полиурией

Показатель

Несахарный диабет

церебральный нефрогенный

Психогенная

полидипсия

Тест стимуляции АДГ путем ограничения приема воды до введения вазопрессина

Осмолярность, мосм/л:

• плазмы

• мочи

Удельный вес мочи Уровень АДГ в плазме

Н, Т (285-320) I (< 200) 1,000-1,005

I

Н,Т (285-320) I (< 200) 1,000-1,005

Н,т

I (270-290) 4- (< 200) 1,000-1,005 H,t

Осмолярность, мосм/л:

• плазмы

• мочи
Удельный вес мочи

Повышается

Не меняется < 1,010

Повышается

Не меняется < 1,010

Умеренно повышается

или не меняется То же > 1,010