Яичниковая гиперандрогенемия

Наиболее распространенная причина яичниковой гиперандрогенемии — синдром поли­кистозных яичников; менее часто встречающаяся — андрогенпродуцирующая опухоль. Син­дром поликистозных яичников является универсальным проявлением гиперандрогенемии любого генеза.

Синдром поликистозных яичников (синдром Штейн а—Л евента-л я). В основе типичной формы синдрома поликистозных яичников лежит первичный, гене­тически обусловленный дефицит ферментов яичников. Чаще всего нарушается один из заклю­чительных этапов стероидогенеза — на уровне 19-гидроксилазы: недостаточность этого фер­мента блокирует превращение андрогенных предшественников в эстрогены. В результате на­капливается тестостерон, в значительно меньших количествах — андростендион, а продукция эстрогенов в яичниках резко снижается и находится в прямой зависимости от степени недо­статочности 19-гидроксилазы. Другой ферментный дефект — недостаточность р-ол-дегидроге-назы. В этом случае биосинтез стероидов происходит другим путем, и в крови определяется очень высокий уровень ДГЭА и андростендиона и значительно повышенный — тестостерона. Продукция эстрогенов при недостаточности З-р-ол-дегидрогеназы выше, чем при недостаточ­ности 19-гидроксилазы, и в большинстве случаев достигает почти нормального уровня.

Нарушение биосинтеза половых стероидов в яичниках обусловливает (по механизму об­ратной связи) дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы.

В крови выявляется увеличение уровня андрогенов (тестостерон, андростендион) с преоб­ладанием андростендиона; увеличение концентрации ЛГ, проба с ГРГ свидетельствуют о вы­сокой чувствительности ЛГ при нормальном уровне ФСГ и пролактина; соотношение ЛГ/ФСГ значительно увеличено (до 5, при норме менее 1,5). Уровень эстрадиола в крови у больных с синдромом Штейна—Левенталя соответствует, как правило, этому показателю у здоровых женщин в раннюю фолликулиновую фазу цикла или снижен. Содержание ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче в пределах нормы. При пробе с дексаметазоном экскреция 17-КС с мочой сни­жается менее чем на 50 %, что подтверждает овариальный генез гиперандрогенемии. Более точной для установления источника гиперандрогенемии являются проба с подавлением функ­ции коры надпочечников дексаметазоном и стимуляция на этом фоне функции яичников ХГ.

Синдром овариальной гиперандрогенемии опухолевого ге­неза. Вирилизирующие опухоли — это гормонально-активные новообразования яични­ков, секретирующие мужские половые гормоны — тестостерон, андростендион, ДГЭА. Ви­рилизирующие опухоли яичников относятся в основном к новообразованиям стромы поло­вого тяжа, которые объединяют гормонпродуцирующие и гормонзависимые опухоли слож­ного генеза; и в единичных случаях — к группе липоидно-клеточных опухолей.

Основным проявлением андрогенпродуцирующих опухолей яичников является высокий уровень тестостерона в крови (в 10—12 раз выше нормы). Уровень повышения тестостерона определяет выраженность вирильного синдрома. Корреляции между содержанием тестосте­рона в крови и размерами опухоли обычно нет. При пробе с дексаметазоном и ХГ значитель­но повышенное исходное содержание тестостерона в крови достоверно не изменяется.

Концентрация эстрадиола в крови обычно в норме, очень редко снижена, а при сме­шанной андрогенэстрогенной секреции — повышена.

При исследовании гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) в крови у больных с андроген-продуцирующими опухолями яичников их уровень находится в пределах нормальных значе­ний, реже выявляют снижение ФСГ, и в отдельных случаях их уровень превышает норму. Довольно часто уровень пролактина в крови повышен.

Синдром поликистозных яичников центрального генеза

Синдром поликистозных яичников центрального генеза обусловлен нарушениями гор­монального баланса вследствие первичной гиперсекреции гонадотропных гормонов. Неред­ко нарушения регуляторных функций ЦНС возникают как результат острой или хроничес­кой инфекции, либо интоксикации (частые ангины, ревматизм, туберкулез), а также психи­ческой травмы. В результате нарушается секреция гонадотропных гормонов и моноаминов, особенно дофамина и серотонина. Увеличивается секреция ЛГ с неупорядоченными ее коле­баниями; может снижаться ФСГ и как результат нарушение соотношения ЛГ/ФСГ, опти­мальное значение которого, необходимое для роста и развития фолликулов и наступления овуляции, не превышает 1,5. При синдроме поликистозных яичников это соотношение до­стигает 3 и более. Существенную роль в патогенезе развития синдрома поликистозных яич­ников центрального генеза играет пролактинемия, которую обнаруживают у 30 % всех боль­ных с данным синдромом [Серов В.Н. и др., 1995]. Изменение секреции гонадотропинов и пролактина ведет к неадекватной стимуляции яичников. В результате страдает фолликуляр­ный аппарат, уменьшается число созревающих фолликулов и нарушается синтез половых гормонов: увеличивается синтез тестостерона и снижается — эстрадиола. Высокий уровень пролактина в крови поддерживает гиперандрогенемию.

У большей части больных выявляют незначительное повышение уровня ЛГ в крови и снижение ФСГ, отношение ЛГ/ФСГ в 4—5 раз выше нормы, уровень пролактина в норме. Для других больных характерно повышение уровня ЛГ, ФСГ и пролактина в крови. Соотно­шение ЛГ/ФСГ повышено в 3—4 раза. Уровень тестостерона повышен, а эстрадиола снижен или на нижней границе нормы. Экскреция 17-КС с мочой и уровень ДГЭА-С в крови в пре­делах нормы.