Гранулематозное воспаление

• Характеризуется образованием гранулем -• клеточных узелков, основу которых составляют моноцитарные фа­гоциты.

• Заболевания, сопровождающиеся развитием гранулем, получили название гранулематозных болезней.

• В развитии гранулематозного воспаления решающее значение имеет стойкость возбудителя (раздражителя) по отношению к фагоцитам (несостоятельность моноци-тарных фагоцитов по отношению к возбудителю).

Патогенез гранулемы. Антигенный раздражи­тель в условиях незавершенного фагоцитоза оказывается сильным стимулятором для макрофагов и лимфоцитов.

• Плохо переваренный антиген представляется макрофа­гом СД4-лимфоциту (хелперу), что приводит к выбро­су цитокинов -- Ил1, Ил4 и гамма-интерферона, кото­рые вызывают трансформацию моноцитов и макрофа­гов в эпителиоидные и гигантские клетки (в клетке инородных тел многочисленные ядра разбросаны по всей цитоплазме, в клетках Пирогова —Лангханса яд­ра группируются в виде подковы на периферии клет­ки).

• По мере трансформации макрофага в эпителиоидную и гигантскую клетки фагоцитарная активность их снижа­ется, однако секреторная активность (секреция Ил1, Илб, ФНО) повышается, что привлекает в гранулему все новые и новые моноциты.

Электронном микроскопическая картина:

а) в цитоплазме макрофага выявляется большое количе­ство лизосом и фаголизосом;

б) в клетке Пирогова —Лангханса обнаруживаются много­численные ядра; митохондрий и лизосом мало, каналь­цы цитоплазматической сети заполнены жировыми включениями (продукты жизнедеятельности микобак-терий туберкулеза).

• Положительное значение гранулемы: отграничение (локализация) возбудителя при невозможности его элиминации.

Классификация гранулем.

1. По этиологии различают следующие гранулемы:

а) инфекционные (связанные с бактериями, вирусами, риккетсиями, простейшими, хламидиями и пр.);

б) неинфекционные (вокруг инородных тел — частиц ор­ганической и неорганической пыли);

в) неустановленной этиологии (при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.).

2. По патогенезу:

а) иммунные (чаще отражающие реакцию ГЗТ, основан­ную на взаимодействии макрофаг —Т-лимфоцит -- см. «Патогенез гранулемы») - большинство инфекцион­ных гранулем или возникающих при внедрении пыле­вых частиц растительного либо животного происхожде­ния являются иммунными; при инфекционных заболе­ваниях гранулемы отражают относительную резистентность организма в отношении возбудителя (нестериль­ный иммунитет).

б) неиммунные (большинство гранулем инородных тел): • чаще построены из гигантских клеток инородных

тел;

• количество лимфоцитов и плазматических клеток не­большое. 3. По морфологии:

а) неспецифические;

б) специфические.

а. Неспецифические гранулемы.

• Не имеют отличительных особенностей. • Примером может служить воспаление вокруг инород­ных тел и животных паразитов.

Алъвеококкоз печени.

Макроскопическая картина:печень уве­личена, альвеококк занимают большую часть печени и пред­ставлен белым плотным узлом без четких границ, напомина­ющим опухоль, на разрезе мелкоячеистого вида.

Инфильтрирующий рост альвеококка объясняет распро­странение его по сосудам в легкие, мозг и другие органы, в которых возникают вторичные узлы.

Микроскопическая картина:выявляют пу­зыри альвеококка, окруженные хитиновой оболочкой, интен­сивно окрашенной в розовый цвет. Вокруг видна зона некро­за, на границе с которой определяется разрастание грануле-матозной ткани с обилием гигантских клеток инородных тел, лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов; снару­жи формируется соединительнотканная капсула.

В случае гибели альвеококка он подвергается петрифика­ции.

б. Специфические гранулемы.

⁰ Имеют отличительную морфологическую картину, часто (но не всегда!) позволяющую установить этио­логический фактор. Обнаруживаются при следующих заболеваниях:

а) туберкулез;

б) сифилис;

в) лепра;

г) склерома.

• В центре гранулемы часто обнаруживается казеоз-

ный некроз.

1. Туберкулезные гранулемынаблюдаются при милиар-ном туберкулезе легких и других органов.

Макроскопическая картина:в ткани лег­кого видны многочисленные бело-желтые бугорки величиной с просяное зерно.

Микроскопическая картина:видны много­численные гранулемы, в центре которых -- небольшой учас­ток казеозного некроза, вокруг — вал из эпителиоидных кле­ток, среди которых видны гигантские многоядерные клетки Пирогова- Лангханса (в которых часто при окраске по Цилю — Нильсену можно обнаружить микобактерии туберку­леза). По периферии гранулемы виден вал из лимфоцитов.

В исходе туберкулезной гранулемы образуется маленький соединительнотканный рубчик, реже - петрификат.

Туберкулезную гранулему следует дифференцировать от гранулем при саркоидозе, гистоплазмозе и некоторых дру­гих, имеющих довольно похожую гистологическую картину.

2. Сифилитическая гранулема (гумма),характерна для третичного периода сифилиса (возникающего после зараже­ния через нескольких лет).

Макроскопическая картина:одиночные (солитарные) или множественные округлые образования до нескольких сантиметров в диаметре клеевидной консистен­ции локализуются в костях, коже, головном мозге, печени, почках и др.

Микроскопическая картина:в центре большой очаг казеозного некроза, по периферии которого располагается гранулематозная ткань с многочисленными лимфоцитами и плазматическими клетками и примесью эпи­телиоидных клеток, фибробластов, единичных клеток типа Пирогова —Лангханса. Характерно обилие мелких сосудов с явлениями продуктивного эндоваскулита. По периферии формируется соединительнотканная капсула.

Исход: рубец, при наличии множественных гумм раз­вивается грубая деформация органа.

Гуммозный инфильтрат -- аналог гуммы, возникаю­щий в третичном периоде сифилиса; от гуммы отличается диффузным характером инфильтрата и отсутствием казеоз­ного некроза; возникает в крупных сосудах; в аорте приводит к развитию мезаортита.

Сифилитический мезаортит чаще возникает в вос­ходящем отделе и дуге аорты, может привести к развитию аневризмы.

Микроскопическая картина:гуммозный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток с при­месью эпителиоидных клеток и фибробластов располагается преимущественно в средней оболочке аорты, куда он распро­страняется по vasa vasorum, разрушает эластический каркас аорты; при окраске фукселином (выявляет эластические во­локна) видны «плеши». На месте эластолиза разрастается со­единительная ткань.

Макроскопическая картина:в пораженных участках восходящего отдела и дуги аорты интима становится неровной, морщинистой с множеством мелких Рубцовых втяжений, напоминает «шагреневую кожу». Малоэластичная стенка аорты истончается и выбухает в виде мешка (мешко­видная аневризма). К деструкции средней оболочки, помимо клеточного инфильтрата, приводят трофические нарушения, связанные с продуктивным васкулитом vasa vasorum.

• Разрыв аневризмы приводит к смерти (наиболее частая причина смерти в третичном периоде сифилиса).

• При распространении процесса на клапаны сердца воз­никает порок (недостаточность аортальных клапанов).

• При распространении инфильтрата на коронарные ар­терии может развиться инфаркт миокарда.

3. Лепрозные гранулемычаще возникают в коже.

а. При лепроматозной форме лепры гранулема состоит из макрофагов, эпителиоидных, плазматических клеток и лимфоцитов. Характерны лепрозные клетки Вирхова (лепрозные шары) -- гигантские клетки, в вакуолизи-рованной светлой цитоплазме которых при окраске по Цилю — Нильсену обнаруживаются микобактерии лепры, упакованные в виде сигарет в пачке.

б. При туберкулоидной форме лепры (протекающей более доброкачественно) морфологически обнаружива­ются эпителиоидно-клеточные гранулемы, напоминаю­щие туберкулезные; микобактерии обнаруживаются редко.

Склеромная гранулема.

• Построена из лимфоцитов, плазматических клеток и гигантских клеток со светлой цитоплазмой (клетки Ми-кулича), в которых можно обнаружить возбудителя склеромы (палочки Волковича —Фриша). Среди кле­точных элементов гранулемы много гиалиновых шаров (измененные плазматические клетки).

• Склеромные гранулемы располагаются преимуществен­но в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

• Гранулемы очень быстро подвергаются склерозу и гиа-линозу, что приводит к стенозу, а иногда и асфиксии.

Тема 7.