А) Состояние опорно-двигательного аппарата
Костяк
О развитии костяка судят по общему впечатлению массивности, ширине плеч. Различают 3 типа костяка:
1 – тонкий или узкий, характеризуется узкими плечами и грудной клеткой, малыми размерами кистей рук и ступней.
2 – коренастый или широкий, характеризуется широкими плечами, большими размерами кистей и ступней.
3 – средний, занимает промежуточное положение (промежуточный).
Позвоночник
Различают нормальный, лордотический, кифотический типы позвоночника.
Нормальный позвоночник в сагиттальной плоскости имеет S-образную форму. Шейная и поясничная кривизны невелики и обращены вперед, грудная выпуклость обращена назад.
Для лордотического характерна малая шейная кривизна и резко выраженная поясничная.
У кифотического позвоночника обе кривизны и выпуклость резко выражены.
К деформациям позвоночника относятся право- и левосторонние сколиозы разной степени. Виды сколиоза: грудной, общий, левосторонний, S-образный.
При сколиозе I степени отмечается слабовыраженная ассиметрия плеч, лопаток. Дефект не имеет стойкого характера, при напряжении мускулатуры выпрямляется.
Сколиоз II степени характеризуется устойчивым искривлением вправо или влево, наличием мышечных компенсаторных валиков.
При III степени отмечаются глубокие искривления, сопровождающиеся деформацией грудной клетки.
Начинающиеся изменения позвоночника можно обнаружить следующим способом: пальцем с нажимом проводят по верхушкам остистых отростков позвонков, а затем по образующейся сплошной красной полосе судят об изменениях в изгибе позвоночника.
Виды осанки: нормальная, сутуловатая, лордотическая, кифотическая, выпрямленная.
Формы грудной клетки: плоская, цилиндрическая, коническая и смешанная.
Комбинированный визуально-инструментальный тест для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата
Комбинированный тест для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата у дошкольников при массовых осмотрах включает в себя:
1) визуальное выявление нарушений осанки (модификация теста Е.Рутковской, Польша);
2) тест для выявления нарушений осанки;
3) визуальное выявление истинного сколиоза (методика Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова);
4) плантографию в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой).
1) визуальное выявление нарушений осанки требует учета типичных возрастных особенностей физиологической осанки у детей и подростков; осанка с возрастом меняется, в связи с чем, нельзя использовать в качестве образца осанку, признанную правильной для взрослых. В процессе формирования осанки создаются варианты типичных (привычных) для того или иного возраста осанок, которые не следует считать неправильными, если они отличаются от образца так называемой “идеальной” осанки. Тест учитывает также, что оценка состояния опорно-двигательного аппарата у детей требует не только статического, но и динамического исследования (стоя и при ходьбе).
Для правильной оценки результатов обследования по данной методике необходимо знать возрастно-половые особенности физиологической осанки и учитывать их.
Например, черты нормальной осанки детей дошкольного возрастаследующие: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль). При этом линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1-2 см; изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик.
Характерными чертами нормальной осанки для детей школьного возрастаявляются: голова незначительно наклонена вперед к корпусу, плечи не выдвинуты вперед, на уровне груди небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отстают незначительно, поясничный лордоз постепенно уменьшается, живот еще выпячен, но менее выражено, чем у детей 6-7 лет. Наиболее стабильная осанка отмечается у детей в возрасте 10 лет. Исследование проводится в положении стоя (ребенок раздет до трусов), но без стремления заставить обследуемого стоять прямо - ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.
Порядок осмотра:
1. осмотр в фас, руки вдоль туловища - определяется положение головы, шеи, симметрия плеч, ключиц, деформация грудной клетки, равенство треугольников талии, форма ног (нормальная, О - и Х-образная), симметрия таза.
2. осмотр сбоку, поза, как при осмотре в фас, - определяется форма грудной клетки, живота, выступание лопаток, форма спины.
3. осмотр со спины (поза сохраняется) - симметрия плеч, углов лопаток. Равенство треугольников талии, форма позвоночника, форма ног (нормальная, О- и Х-образная), ось пяток (вальгусная или нет).
4. в конце обследования ребенку предлагается сделать несколько шагов для выявления нарушений в походке.
Ось нижних конечностей у девочек прямая или незначительно вальгусная (Х-образная) - расстояние между стопами при осмотре в фас до 2 см (2 пальца); у мальчиков - прямая или незначительно варусная (О-образная) - расстояние между голенями при осмотре в фас до 2 см (2 пальца).
2) тест для выявления нарушений осанки
Тестовое обследование выявления нарушения осанки проводится медицинской сестрой дошкольного учреждения или школы.
Обследование осуществляется следующим образом: зная особенности нормальной осанки детей обследуемого возраста, медсестра осматривает ребенка и отвечает на 10 вопросов теста, подчеркивая “ДА” или “НЕТ” в тестовой карте каждого ребенка. С помощью данного теста оценка осанки проводится по следующим градациям:
1. Нормальная осанка для данного возраста - отрицательные ответы на все вопросы.
2. Незначительные нарушения осанки - положительные ответы на один или несколько вопросов от номера 3, 5, 6, 7 включительно. Дети, обладающие этими отклонениями, подлежат наблюдению врача дошкольного учреждения или школы.
3. Выраженные нарушения осанки - положительные ответы на вопросы 1, 2, 4, 8, 9,10 (один или несколько). Дети, отнесенные к данной группе, подлежат обязательному направлению на консультацию к ортопеду.
ТЕСТОВАЯ КАРТА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ
| 1. Явное повреждение органов движения, вызванное врожденными пороками, травмой, болезнью | ДА | НЕТ |
| 2. Голова, шея отклонены от средней линии; плечи, лопатки, таз установлены несимметрично | ДА | НЕТ |
| 3. Выраженная деформация грудной клетки - грудь “сапожника”, впалая, “куриная” | ДА | НЕТ |
| 4.Выраженное увеличение или уменьшение | ДА | НЕТ |
| физиологической кривизны позвоночника: шейного лордоза, грудного кифоза, поясничного лордоза | ||
| 5. Сильное отставание лопаток (“крыловидные” лопатки) | ДА | НЕТ |
| 6. Сильное выступание живота (более 2-х см от линии грудной клетки) | ДА | НЕТ |
| 7. Нарушение осей нижних конечностей (О - образные или Х-образные) | ДА | НЕТ |
| 8. Неравенство треугольников талии | ДА | НЕТ |
| 9. Вальгусное положение пяток или пятки (ось пятки отклонена наружу) во время стояния | ДА | НЕТ |
| 10.Явные отклонения в походке: прихрамывающая, “утиная” и др. | ДА | НЕТ |
3) тест для выявления истинного сколиоза
В последние десятилетия у детей все чаще диагностируется истинный сколиоз. Следует отметить, что такими сколиозами можно считать только те, которые сопровождаются торсией. Торсия (torsia) - поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки позвоночника уклоняются в ту или иную сторону от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне туловища.
Основным приемом для выявления истинного, структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяется ассиметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух проекциях: спереди и сзади.
При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно обнаружить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.
При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно обнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов.
Данное тестовое обследование проводится врачом или фельдшером дошкольного учреждения или школы. Все дети с подозрением на сколиоз должны быть направлены к ортопеду.
4) плантография
Стопа- орган опоры и передвижения. Различают нормальную, (сводчатую), уплощенную и плоскую.
Плантография - метод получения отпечатков стопы. Для получения отпечатков используют различные красящие вещества и плантограф.
Плантографпредставляет собой рамку высотой 2 см и размером 40x40 см, на которую натянуто полотно или мешковина. Поверх его натягивается полиэтиленовая пленка. Полотно с помощью ватного тампона смачивается чернилами для авторучки или штемпельной краской, разведенными водой 1:1. на пол, под окрашенную сторону плантографа, кладется чистый лист бумаги. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину рамки, обтянутой полиэтиленовой пленкой. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп - плантограмму. При получении плантограммы стоп необходимо следить, чтобы обследуемый стоял на двух ногах с равномерной нагрузкой. При раздельном получении отпечатков (у старших школьников при больших размерах стопы) одна нога ставится на середину плантографа, другая рядом с плантографом, на пол. Для получения четкого отпечатка пальцев стоп медицинской сестре необходимо при исследовании слегка прижимать к полу пальцы ног обследуемого. Отпечаток подписывают и высушивают, а затем его обрабатывают.
Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее удобна оценка плантограммы по методу В.А. Яралова-Яралянца с соавторами и Штритера.
Обработка плантограммы
По методу Яралова - Яролянцазаключение о состоянии свода стопы делается на основании анализа положения двух линий, проведенных на отпечатке (рис. 2).
Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца.
Нормальная стопа характеризуется умеренной высотой подошвенного свода. Опорная поверхность занимает менее 1/3 подошвенной поверхности, контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии, проведенные из середины пятки.
Рис. 2 Оценка плантограммы
А – нормальная стопа;
Б - уплощенная стопа;
В - плоская стопа.
При определении уплощенности стопы следует различать 3 степени:
1 степень - небольшое уплощение стопы.
2 степень - умеренное плоскостопие.
3 степень - выраженное плоскостопие.
При уплощении стопы первая линия расположена внутри отпечатка, при плоской стопе обе линии расположены внутри контура отпечатка стопы (рис. 2).
При увеличении высоты свода стопы (экскавации) также различают 3 степени:
1 степень - опорная поверхность занимает менее 1/3 (небольшая экскавация (углубление));
2 степень - в большей степени увеличена высота свода стопы (заметная экскавация);
3 степень - очень высокий свод стопы (выраженная экскавация).
Дети с уплощенной, плоской стопой и выраженной экскавацией должны быть направлены на консультацию к ортопеду. Тестовое обследование и оценку плантограммы проводит медицинская сестра дошкольного учреждения или школы. Плантограммы должны храниться в “Медицинской карте ребенка” (ф. № 026/у) или в “Истории развития ребенка” (ф. № 112/у).
По методу Штритерана полученном отпечатке проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы. Из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы, (рис. 3). Затем вычисляют процентное отношение длины той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток (а), ко всей его длине (а+б).
Если перешеек составляет до 50 % длины перпендикуляра - стопа нормальная, 50-60 % - уплощенная, свыше 60 % - плоская.
Быстрота получения отпечатков и простота последующей обработки позволяют использовать этот способ при массовом обследовании детей.
 |
| Рис. 3. Схема отпечатка стопы. а - ширина перешейка; а+б – ширина стопы. |
Наиболее часто встречающейся патологией опорно-двигательного аппарата у детей школьного возраста является деформация свода стопы - ее уплощение. Речь идет о продольном плоскостопии, так как поперечное плоскостопие в детском возрасте встречается сравнительно редко.
При нерезко выраженных формах деформации свода стопы (плоскостопие 1 степени) субъективные жалобы, как правило, отсутствуют. Однако для своевременного назначения ортопедических мероприятий имеет значение выявление именно данных форм. Ведущую роль в этом должны играть массовые профилактические осмотры, в процессе которых решается вопрос о направлении ребенка к ортопеду. В педиатрической практике, особенно при массовых обследованиях, состояние свода стопы чаще всего определяется путем осмотра. Для определения формы стопы осматривают ее опорную поверхность и обращают внимание на ширину перешейка, соединяющего область пятки с передней частью стопы. Кроме того, обращают внимание на вертикальные оси ахиллова сухожилия и пятки при нагрузке. При нормальной стопе перешеек узкий, вертикальные оси расположены по одной линии, строго перпендикулярно к поверхности опоры. При уплощенной стопе перешеек широкий, линия его наружного края несколько выпуклая, вертикальные оси также перпендикулярны поверхности опоры. При плоской стопе перешеек занимает почти всю ее ширину, часто ось пятки с осью ахиллова сухожилия образует угол, открытый кнаружи. Но метод осмотра не может быть признан достаточно объективным для диагностики продольного плоскостопия.
Формы ног:нормальная, X-образной и О-образная.
При определении данного показателя обследуемый ставит пятки вместе и стоит, выпрямившись. При нормальной форме ноги соприкасаются в области коленных суставов. При О-образной - коленные суставы не касаются, при X-образной - один коленный сустав заходит за другой.