Глазодвигательный нерв
Глазодвигательный нерв, n. oculomotorius, иннервирует большинство мышц глазного яблока: нижнюю прямую, нижнюю косую, медиальную прямую, верхнюю прямую и мышцу, поднимающую верхнее веко. Ядра этого нерва располагаются в покрышке среднего мозга на уровне его верхних холмиков. Различают парное двигательное ядро, nucleus motorius nervi oculomotoria, центральное непарное ядро, nucleus centralis impar, и автономное добавочное ядро, nucleus accessorius nervi oculomotoria (ядро Якубовича, ядро Эдингера - Вестфаля). Центральное непарное ядро взаимосвязано с каудальными сегментами основных двигательных ядер обеих сторон, отвечающих за иннервацию медиальных прямых мышц. При этом обеспечивается сочетанная работа указанных мышц правого и левого глазных яблок, которые вращают глазное яблоко и приближают зрачки к срединной плоскости. В связи со своей функцией центральное непарное ядро называют также конвергенционным. Волокна, идущие к верхней прямой мышце, и мышце, поднимающей верхнее веко, перекрещиваются в стволе мозга, волокна к остальным мышцам не перекрещиваются. Добавочное ядро является парасимпатическим, от него получают иннервацию сфинктер зрачка и ресничная мышца.
Глазодвигательный нерв выходит из борозды на медиальной поверхности ножки мозга и появляется в межножковой ямке. При выходе из мозга он содержит от 25000 до 35000 волокон. Далее нерв проходит в верхней стенке пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу. На своем пути нерв принимает симпатические волокна от внутреннего сонного сплетения и чувствительные волокна от глазного нерва. В глазнице он делится на верхнюю и нижнюю ветви. Первая иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, вторая - нижнюю и медиальную прямые и нижнюю косую мышцы. От нижней ветви отходит глазодвигательный корешок, radix oculomotoria, содержащий парасимпатические волокна, который направляется к ресничному узлу, где эти волокна прерываются.
Поражения ядер глазодвигательного нерва обычно постепенно захватывают отдельные группы клеток, и в той же последовательности наступает паралич мышц. Позже всего происходит опускание верхнего века - птоз. Ядра глазодвигательного нерва имеют связь с корой обоих полушарий головного мозга, и лишь клеточная группа, иннервирующая мышцу, поднимающую верхнее веко, связана с корой своего полушария, поэтому при одностороннем поражении коры или корково-ядерного пути наблюдается только птоз.
|
Блоковый нерв
Блоковый нерв, n. trochlearis, иннервирует только одну мышцу глазного яблока - верхнюю косую. Ядро этого нерва находится в покрышке среднего мозга и лежит на уровне нижних холмиков. Блоковый нерв - единственный из всех черепных нервов выходит из мозгового ствола на его дорсальной поверхности. При выходе из мозга он содержит около 3000-3500 волокон. Нерв огибает ножку мозга, проходит через пещеристый синус и через верхнюю глазничную щель вступает в глазницу. На своем пути он получает симпатические волокна из внутреннего сонного сплетения и чувствительные из глазного нерва.
Поражение блокового нерва, приводящее к параличу верхней косой мышцы, встречается часто и может наблюдаться в детском возрасте. При этом глазное яблоко повернуто вверх и кнутри, наступает двоение в глазах.
|
Отводящий нерв
Отводящий нерв, n. abducens, иннервирует латеральную прямую мышцу глазного яблока. Ядро нерва располагается в покрышке моста и проецируется в верхнем отделе ромбовидной ямки соответственно лицевому бугорку. Волокна нерва выходят из мозга вблизи срединной линии на границе между мостом и пирамидой продолговатого мозга. При выходе из мозга отводящий нерв содержит, по данным разных авторов, от 2600 до 7500 волокон. Нерв проходит через пещеристый синус, располагаясь рядом с внутренней сонной артерией, и проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель.
При поражении отводящего нерва утрачивается подвижность глазного яблока, и оно отклоняется кнутри, отмечается двоение в глазах и головокружение, расстройство двигательной ориентировки. Эти явления объясняются связью ядра нерва с преддверными ядрами, которая осуществляется через задний продольный пучок. Вследствие прохождения отводящего нерва вблизи вершины пирамиды височной кости он может повреждаться при переломах основания черепа. Бывают также врожденные параличи нерва. В клинике нередко наблюдаются сочетанные поражения III, IV и VI черепных нервов, так как их ядра связаны между собой посредством волокон, входящих в состав заднего продольного пучка.
|
Подъязычный нерв
Подъязычный нерв, n. hypoglossus, является двигательным нервом языка. Его ядро лежит в продолговатом мозге и проецируется в нижнемедиальной части ромбовидной ямки, соответственно подъязычному треугольнику. Корешки нерва выходят из продолговатого мозга между пирамидой и оливой. Количество волокон в подъязычном нерве составляет около 4500-5000. Подъязычный нерв отдает ветвь к мозговым оболочкам, выходит из черепа через подъязычный канал и подходит к языку, где распадается на ветви, снабжающие отдельные мышцы. Нерв образует связи с соседними черепными нервами и шейным сплетением. Через эти соединения в подъязычный нерв входят волокна шейных спинномозговых нервов, которые иннервируют подподъязычные мышцы.
При поражении подъязычного нерва наступает паралич мышц языка. Обычно он бывает односторонним, в этом случае язык отклоняется в больную сторону за счет тяги здоровой подбородочно-язычной мышцы. При двустороннем параличе мышц языка расстраиваются акт жевания, глотания и речь.
|
Нервы жаберных дуг
Тройничный нерв
Тройничный нерв, n. trigeminus, является главным чувствительным нервом головы. Область кожной иннервации этого нерва ограничена теменно-ушно-подбородочной линией и отклоняется кпереди по углу нижней челюсти. В эту область не заходят ветви других нервов, поэтому она является автономной почти на всем протяжении. Только ушная раковина, наряду с тройничным нервом, иннервируется ветвями других черепных нервов и шейного сплетения.
Кроме кожи тройничный нерв снабжает глазное яблоко, конъюнктиву глаза, мозговые оболочки, слизистую оболочку полости носа и его придаточных пазух, часть носоглотки, слизистую оболочку полости рта и большей части языка, зубы. Двигательные волокна тройничного нерва иннервируют мышцы, развивающиеся из I жаберной дуги.
Поскольку тройничный нерв иннервирует слизистую оболочку полости рта, то ему принадлежит главная роль в афферентном контроле актов жевания, глотания и речи. Выключение этого нерва приводит к расстройству движения всех мышц, находящихся в зоне его иннервации.
Тройничный нерв имеет 4 ядра. Двигательное ядро тройничного нерва, nucleus motorius nervi trigemini, располагается в покрышке моста и проецируется в верхнем отделе ромбовидной ямки. Аксоны клеток этого ядра выходят из мозга, образуя двигательный корешок нерва, radix motoria. Данное ядро связано с корой посредством корково-ядерных волокон, которые начинаются в нижней трети предцентральной извилины. Чувствительное (мостовое) ядро тройничного нерва. nucleus pontinus nervi trigemini, лежит в мосте и проецируется в верхнем отделе ромбовидной ямки латеральнее двигательного ядра. В нем оканчиваются волокна чувствительного корешка нерва, radix sensoria, проводящие тактильную и проприоцептивную чувствительность.
Проводники температурной и болевой чувствительности, войдя в вещество мозга, идут в нисходящем направлении, образуя спинномозговой тракт тройничного нерва, и заканчиваются в спинномозговом ядре тройничного нерва, nucleus spinalis nervi trigemini. Это ядро продолжается через продолговатый мозг по первых двух сегментов спинного мозга, где переходит в желатинозное вещество задних столбов. Длина этого ядра в кранио-каудальном направлении равна примерно 13 мм. В среднем мозге находится среднемозговое ядро тройничного нерва, nucleus mesencephalicus nervi trigemini, являющееся местом окончания восходящих волокон среднемозгового тракта нерва. Это ядро тянется через средний мозг до верхних холмиков.
Чувствительные ядра тройничного нерва связаны с ретикулярной формацией ствола головного мозга и ядрами лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. За счет этих связей замыкаются дуги рефлексов на раздражение рецепторов кожи и слизистых оболочек головы: сосательный, слезоотделительный, вазомоторный и другие. От чувствительных ядер тройничного нерва берет начало его центральный проводящий путь. Волокна этого пути перекрещиваются, образуя тройничную петлю, lemniscus trigeminalis, которая проходит через покрышку среднего мозга и вступает в таламус, оканчиваясь в его вентральных ядрах. Отсюда импульсы передаются по таламо-кортикальным волокнам в кору головного мозга, в нижнюю часть постцентральной извилины.
Корешки тройничного нерва выходят из моста на линии соединения его со средними ножками мозжечка. Чувствительный корешок более толстый и содержит от 76842 до 162602 миелиновых волокон. Число волокон справа и слева неодинаково, разница достигает 62023 волокон. В чувствительном корешке преобладают тонкие и средние волокна: тонких насчитывается от 47875 до 101813, средних - от 10519 до 37845, толстых - от 317 до 14553.
Более тонкий двигательный корешок имеет от 6348 до 14601 миелиновых волокон. Большая часть их относится к толстым (от 607 до 7537) и средним (от 814 до 4683). Тонких волокон немного (от 352 до 4503).
Чувствительный корешок тройничного нерва в области вершины пирамиды височной кости образует тройничный ганглий, ganglion trigeminale (Гассеров узел). В области тройничного вдавления пирамиды твердая оболочка головного мозга расщепляется и образует тройничную полость, cavum trigeminale, в которой располагается ганглий. Он содержит корешковые псевдоуниполярные клетки, аналогичные клеткам спинномозговых ганглиев.
От тройничного ганглия отходят три ветви нерва: глазной нерв, n. ophthalmicus, верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, нижнечелюстной нерв, n. mandibularis. Глазной и верхнечелюстной нервы содержат только чувствительные волокна. В состав нижнечелюстного нерва входят двигательные волокна. Следовательно, он является смешанным. По числу волокон он является самым крупным (от 51904 до 119320 миелиновых волокон), второе место занимает верхнечелюстной нерв (от 33399 до 81505 волокон), глазной нерв имеет еще меньше волокон (от 22114 до 54669).
Каждый из названных нервов отдает менингеальную ветвь и выходит из черепа. Глазной нерв через верхнюю глазничную щель проходит в глазницу, верхнечелюстной нерв через круглое отверстие проникает в крыловидно-небную ямку, нижнечелюстной нерв через овальное отверстие попадает на наружное основание черепа. Ветвление этих нервов более подробно изучается на практических занятиях, но отметим некоторые особенности.
У каждой части тройничного нерва можно выделить три главные ветви: одна из них снабжает преимущественно слизистые оболочки, вторая - кожу передней части лица и третья - кожу латеральной части лица. У глазного нерва - это носоресничный, лобный и слезный нервы. У верхнечелюстного нерва - крылонебные, подглазничный и скуловой нервы. У нижнечелюстного нерва - это соответственно щечный и язычный, нижний альвеолярный и ушно-височный нервы. Чувствительные ветви тройничного нерва в пределах области его иннервации перекрывают друг друга.
Двигательные ветви тройничного нерва иннервируют кроме мышц, связанных с нижней челюстью, также часть мышц неба, но при поражении нерва функция неба не нарушается, так как в иннервации небной мускулатуры ведущую роль играют языкоглоточный и блуждающий нервы. Одна из веточек тройничного нерва снабжает мышцу, напрягающую барабанную перепонку. Все ветви тройничного нерва связаны с автономными ганглиями, через которые они получают симпатические и парасимпатические волокна. Глазной нерв соединяется с ресничным узлом, верхнечелюстной нерв - с крылонебным узлом, нижнечелюстной нерв - с поднижнечелюстным и ушным ганглиями. Посредством этих ганглиев осуществляется парасимпатическая иннервация глазного яблока, слезной железы, носовых желез, желез рта.
|
Лицевой нерв
Лицевой нерв, n. facialis, является преимущественно двигательным. Он иннервирует всю мускулатуру лица и часть мышц шеи (подкожную, заднее брюшко двубрюшной, шило-подъязычную). Двигательное ядро лицевого нерва, nucleus nervi facialis,
располагается в мосте, глубже ядра отводящего нерва, и проецируется в верхней части ромбовидной ямки. Поэтому волокна лицевого нерва, выходя из своего ядра, огибают ядро отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва.
В ядре лицевого нерва выделяют верхний и нижний участки, связанные с мышцами верхней и нижней части лица. Соответственно этому локализуется и корковое представительство лицевой мускулатуры. В нижней трети предцентральной извилины имеются территории мышц лба и глаза (т.н. «верхний фациалис») и мышц щеки и окружности рта (т.н. «нижний фациалис»). Связь верхнего и нижнего участков ядра лицевого нерва с корой осуществляется по-разному: к верхнему участку идут корково-ядерные волокна из обоих полушарий, а к нижнему участку - только из полушария противоположной стороны. Поэтому при поражении центрального двигательного пути лицевого нерва парализуются только мышцы окружности рта на противоположной стороне, а мышцы верхней части лица сохраняют способность к произвольным сокращениям.
Лицевой нерв выходит из мозга в мосто-мозжечковом углу, на границе между мостом, продолговатым мозгом и мозжечком. В корешках нерва найдено от 4465 до 13974 миелиновых волокон. Лицевой нерв содержит 58% двигательных волокон, 24% парасимпатических волокон и 18% чувствительных волокон. Нерв входит во внутренний слуховой проход и далее идет внутри пирамиды височной кости в лицевом канале, образуя там изгиб - наружное колено. Лицевой канал открывается шилососцевидным отверстием на наружном основании черепа. Отсюда лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу и распадается на ветви, которые соединяются между собой и образуют околоушное сплетение, plexus parotideus. Из сплетения выходят височные, скуловые, щечные ветви, краевая ветвь нижней челюсти, ветвь шеи. Ветви лицевого нерва образуют обширные связи с ветвями тройничного нерва - ушно-височным, подглазничным, щечным, а также с шейным сплетением.
В составе лицевого нерва проходят также чувствительные вкусовые и парасимпатические волокна. В своей совокупности они составляют особый промежуточный нерв, n. intermedius (нерв Врисберга), который выходит из мозга между корешками лицевого и преддверно-улиткового нервов, но затем сливается с лицевым. Промежуточный нерв содержит от 992 до 5144 миелиновых волокон. Вкусовые волокна являются отростками нейронов ганглия коленца, ganglion geniculi. Они проходят по барабанной струне в язычный нерв и иннервируют вкусовые почки передних двух третей языка. Центральные ветви этих отростков, войдя в ствол мозга, идут в нисходящем направлении в составе одиночного тракта, tractus solitarius (тракта Гирке), и оканчиваются в одиночном ядре, nucleus solitarius, которое лежит в продолговатом мозге и проецируется в нижней части ромбовидной ямки.
Парасимпатические волокна лицевого нерва происходят из слезного ядра, nucleus lacrimalis, и верхнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatorius superior. По ветвям лицевого нерва они достигают крылонебного и поднижнечелюстного ганглиев, из которых иннервируются слезные железы, носовые железы, железы рта, поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы.
При поражении лицевого нерва наступает паралич мышц лица, нарушается вкусовая чувствительность, расстраивается слезо- и слюноотделение, восприятие звуков (гиперакузия). Последнее обусловлено тем, что лицевой нерв иннервирует стременную мышцу.
|
Языкоглоточный нерв
Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus, содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Двигательные волокна нерва начинаются в двойном ядре, nucleus ambiguus, расположенном в продолговатом мозге и проецирующемся в нижнем отделе ромбовидной ямки в треугольнике блуждающего нерва. Чувствительные вкусовые волокна подходят к одиночному ядру, общему с лицевым и блуждающим нервами. Языкоглоточный нерв имеет также парасимпатическое нижнее слюноотделительное ядро, nucleus salivatorius inferior, из которого осуществляется иннервация околоушной слюнной железы.
Корешки языкоглоточного нерва выходят из мозга позади оливы, а ствол нерва выходит из черепа через яремное отверстие. Здесь он образует верхний ганглий (Мюллеров узел) и нижний ганглий (узел Андерша), в которых располагаются его периферические афферентные нейроны.
Область иннервации языкоглоточного нерва охватывает производные III жаберной дуги. Чувствительные его ветви иннервируют барабанную полость, слуховую трубу, небные дужки и миндалины, слизистую оболочку задней трети языка, а также небольшой участок кожи кпереди от ушной раковины. Двигательные ветви снабжают верхний констриктор глотки, шилоглоточную мышцу и мышцу, поднимающую небную занавеску.
Языкоглоточный нерв имеет связи с блуждающим нервом. Оба они участвуют в образовании глоточного сплетения и в иннервации неба. При поражении языкоглоточного и блуждающего нервов расстраивается акт глотания, наступает паралич небной занавески.
|
Блуждающий нерв
Блуждающий нерв, n. vagus, является нервом IV и V жаберных дуг. Ядра нерва располагаются в продолговатом мозге и проецируются на нижнелатеральную часть ромбовидной ямки, где выделяется треугольник блуждающего нерва. Здесь заложены упоминавшиеся выше двойное и одиночное ядра. Первое из них является общим для блуждающего и языкоглоточного нервов, а второе - общим для блуждающего, языкоглоточного и лицевого нервов. Блуждающий нерв имеет также парасимпатическое заднее ядро, n. dorsalis nervi vagi.
Корешки нерва выходят из мозга вместе с корешками языкоглоточного нерва. Из полости черепа ствол блуждающего нерва выходит через яремное отверстие, где он также образует верхний ганглий (узел Эренриттера) и нижний ганглий, после чего проходит в составе сосудисто-нервного пучка шеи между внутренней сонной, а ниже - общей сонной артериями и внутренней яремной веной.
Общее количество волокон в стволе блуждающего нерва колеблется в широких пределах - от 45000 до 153000. В среднем в правом нерве находилось около 105375 и в левом - 87379 волокон. Мякотные волокна составляли 19% всех волокон. В стволе и ветвях блуждающего нерва находится от 8 до 1875 нервных клеток. Среди них выделяют униполярные клетки, подобные клеткам чувствительных ганглиев, и мультиполярные клетки двигательного типа.
На голове и шее блуждающий нерв иннервирует небо, глотку, гортань, а также наружный слуховой проход и небольшой участок ушной раковины. Таким образом, в иннервации ушной раковины принимают участие тройничный, лицевой, языкоглоточный и блуждающий нервы и, кроме того, малый затылочный и большой ушной нервы из шейного сплетения. Эта особенность иннервации ушной раковины отражает ее развитие из нескольких эмбриональных зачатков.
Ниже гортани простирается висцеральная часть блуждающего нерва. Эта часть иннервирует внутренние органы. Она состоит из чувствительных и парасимпатических волокон, проходит через грудную полость, отдавая ветви к расположенным в ней органам, и, достигнув полости живота, делится там на множество ветвей, которые входят в состав автономных нервных сплетений, снабжающих брюшные внутренности до нисходящей ободочной кишки.
Подробнее топография и области иннервации блуждающего нерва будут рассмотрены на практических занятиях.
|
Добавочный нерв
Добавочный нерв, n. accessorius (Виллизиев нерв), состоит из двигательных волокон, берущих начало по данным одних авторов в ядре этого нерва, nucleus nervi accessorii, расположенном в каудальной части продолговатого мозга и шейных сегментах спинного мозга, по данным других авторов, в двух ядрах, двойном ядре продолговатого мозга и спинномозговом ядре верхних шейных сегментов. Соответственно этому нерв имеет черепные и спинномозговые корешки, которые сливаются в полости черепа, образуя ствол нерва. Он выходит из черепа вместе с языкоглоточным и блуждающим нервами через яремное отверстие и делится на внутреннюю и наружную ветви. Внутренняя ветвь, r. internus, сливается с блуждающим нервом. Она содержит преимущественно волокна из черепных корешков добавочного нерва, которые включаются в иннервацию глотки и гортани. Наружная ветвь, r. externus, снабжает двигательными волокнами две большие мышцы бранхиогенного происхождения - трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную.
|