Возбудители гнойно-воспалительных и раневых инфекций

Раневые и гнойные инфекции часто встречаются в хирур­гической, акушерско-гинекологической, терапевтической, пе­диатрической практике, а также других отраслях медицины. Нередко они носят характер внутрибольничной (госпитальной) инфекции. Возбудителями раневой и гнойной инфекции явля­ются бактерии, которые относятся к разным семействам, родам и видам. Среди них известны аэробные и анаэробные, грам-положительные и грамотрицательные бактерии.

БАКТЕРИИ - ВОЗБУДИТЕЛИ РАНЕВОЙ И ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Аэробные бактерии

Грамположительные бактерии

Chryseobacterium indologenes Chryseobacterium meningosepticum Enterococcus faecalis и другие виды Enterococcus Erysipelothrix rhusiopathiae Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophiticus и другие виды Staphylococcus Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae

Грамотрицательные бактерии

Burkholderia cepacia Citrobacter koseri Edwardsiella tarda Eikenella corrodens Enterobacter spp. Escherichia coli Haemophilus influence Klebsiella spp. Listeria monocytogenes Moraxella catarrhalis Proteus vulgaris Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas putida Pseudomonas fluorescens Salmonella enterica

подвид enterica биовар typhimurium Serratia spp. Spirillum minus Streptobacillus moniliformis Vibrio vulnificus

Анаэробные бактерии

Неспорообразующие грамотрица­тельные анаэробы

Bacteroides fragilis

и другие виды рода Bacteroides

Prevotella melaninogenica

и другие виды рода Prevotella

Porphiromonas spp.

Fusobacterium spp.

Veilonella spp.

Неспорообразующие грамположи-тельные анаэробы

Peptostreptococcus spp. Propionibacterium acnes

Спорообразующие грамположи-тельные анаэробы

Clostridium Clostridium Clostridium Clostridium Clostridium Clostridium Clostridium

perfringens

novyi

septicum

histolyticum

ramosum

sporogenes

tetani

Бактерии, перечисленные выше, вызывают гнойно-воспали­тельные процессы различной локализации, в том числе анги­ны, фурункулы, циститы и пиелиты, плевриты, перикардиты, сепсис и др. Многие из этих возбудителей встречаются в нор­мальной микрофлоре человека и проявляют свою патогенность только при нарушении нормальной экологии.

Стафилококки, стрептококки, протей, эшерихии и анаэроб­ные бактерии нередко вызывают смешанную инфекцию как в разнообразных сочетаниях между собой, так и с другими мик­роорганизмами — вирусами, грибами.

Тема 12.1. АЭРОБНЫЕ БАКТЕРИИ -ВОЗБУДИТЕЛИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ

План

Программа

Биологические свойства возбудителей гнойно-воспа­лительной и раневой инфекции, их патогенность, эко­логия, особенности инфекции и эпидемиология вы­зываемых заболеваний.

Микробиологическая диагностика.

Диагностические препараты, профилактические и ле­чебные препараты.

а Демонстрация

Рост а- и р-гемолитических стрептококков на кровя­ном агаре.

Рост и образование пигмента P.aeruginosa на агаре.

Диагностические и лечебно-профилактические пре­параты.

ЗАНЯТИЕ 1

а Задание студентам

Микроскопировать и зарисовать мазки из чистых культур возбудителей гнойных инфекций: S.aureus, S.pyogenes, P.aeruginosa, E.coli, P.vulgaris. Окраска по методу Грама.

Микроскопировать и зарисовать мазки из гноя, содер­жащие возбудителей: стафилококков, стрептококков. Окраска по методу Грама.

Ознакомиться с питательными средами, применяемы­ми при микробиологической диагностике гнойных и раневых инфекций. Указать назначение отдельных пи­тательных сред.

Микробиологическое исследование при раневых и гнойных инфекциях:

а) указать материал, подлежащий исследованию;

б) микроскопический метод: микроскопировать мазок из гноя, окраска по методу Грама. Сделать вывод;

в) наметить план дальнейшего исследования.

ЗАНЯТИЕ 2

Задание студентам

1. Микробиологическое исследование гноя:

а) учесть результат посева гноя на кровяной агар в чашке Петри, описать подозрительные колонии, отметить наличие гемолиза, составить план даль­нейшего исследования;

б) учесть результаты определения лецитиназы и плазмокоагулазы у выделенной культуры стафилококка.
Сделать вывод;

в) учесть результаты определения чувствительности культуры стафилококка к антибиотикам. Сделать вывод.

Микробиологическое исследование мочи. Определить количество бактерий в 1 мл мочи по результатам ме­тода секторных посевов. Дать заключение.

Серодиагностика ревматизма. Ознакомиться с описа­нием стрептолизиновой реакции. Внести в протокол результаты определения анти-0-стрептолизина в сы­воротке крови больного. Сделать вывод.

Дать краткую характеристику демонстрируемым анти­микробным, диагностическим и лечебно-профилакти­ческим препаратам.

Методические указания

Материал для исследования: раневое отделяемое, гной, экс­судат, моча, мазки со слизистых оболочек (носоглотки, зева и др.), кровь при подозрении на сепсис.

• Микробиологическая диагностика стафилококковых инфекций

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериоскопическое исследование (схема 12.1.1). Из иссле­дуемого материала (за исключением крови) готовят мазки для первичной бактериоскопии, окрашивают по методу Грама и микроскопируют. Наличие в препаратах грамположителькых кокков, располагающихся в виде гроздевидных скоплений (рис. 12.1.1; на вклейке), позволяет поставить предварительный диагноз стафилококковой инфекции. Следует иметь в виду, что в патологическом материале стрептококки редко образуют ти­пичные скопления, чаще располагаются поодиночке или не­большими группами по 2—3 бактерии.

Бактериологическое исследование. Испытуемый материал засе­вают петлей на чашки с кровяным и желточно-солевым агаром

Признак Вид S.aureus S.epider- S.sapro-midis phyticus Образование: плазмокоагулазы + — — лецитиназы + — — альфа-токсина + — — Ферментация: глюкозы + + — маннита в анаэробных условиях + — + Чувствительность к новобиоцину S S R

Определение чувствительности стафилококка к антибиоти­кам — см. тему 7.2.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования.

Иммунохимические исследования. Основаны на об­наружении антигенов (токсинов и ферментов) возбудителя в материале от больного с помощью чувствительных серологи­ческих реакций.

Биохимические и молекулярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих моле­кул можно поставить предварительный диагноз.

• Микробиологическая диагностика стрептококковых инфек­ций (схема 12.1.2)

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериоскопическое исследование. Мазки для первичной бактериоскопии готовят из патологического материала (за ис­ключением крови), окрашивают по методу Грама и микроско-пируют. При положительном результате обнаруживают цепоч­ки грамположительных кокков (см. рис. 12.1.1). Следует иметь в виду, что в патологическом материале стрептококки редко образуют типичные скопления, чаще располагаются поодиноч­ке или небольшими группами по 2—3 бактерии.

Бактериологическое исследование. Исследуемый материал за­севают на кровяной агар в чашку Петри. После инкубации при 37 "С в течение 24 ч отмечают характер колоний и наличие вокруг них зон гемолиза. Из части материала, взятого из ко­лоний, готовят мазок, окрашивают по методу Грама и микро-скопируют. Для получения чистой культуры 1—3 подозритель­ные колонии пересевают в пробирки со скошенным кровяным агаром и сахарным бульоном. На кровяном агаре Streptococcus pyogenes образует мелкие, величиной с булавочную головку, мутноватые круглые колонии. В бульоне стрептококк в отличие от стафилококка дает придонно-пристеночный рост в виде хлопьев или зерен, оставляя среду прозрачной.

По характеру гемолиза на кровяном агаре стрептококки делятся на три группы: 1) негемолитические; 2) ссргемолити-ческие, или зеленящие, образующие зеленоватую зону частич­ного гемолиза; 3) р-гемолитические, образующие вокруг коло­нии полностью прозрачную зону гемолиза.

Заключительным этапом бактериологического исследования является идентификация выделенной культуры по антигенным свойствам (табл. 12.1.2). Серогруппу стрептококков определяют в реакции преципитации с экстрактом из исследуемой культу­ры (полисахаридным преципитиногеном С) и группоспецифи-

Вид Рост при Рост на средах, содержащих желчь (40%) 10 °С 45 "С метиленовый хлорид натрия синий (0,1%) (6,5%) S.pyogenes — — — — — S.pneumoniae — + ± — — S.sanguis — ± — — + S.salivarius — + — — — Вид Рост Термоустойчи- Образование раствори- Антиген- при вость при 60 "С мого гемолизина ная груп- рН в течение 1 па (серо- 9,6 30 мин О S группа) S.pyogenes — — -f + A S.pneumoniae — — + — — S.sanguis ± H(— ) S.salivarius — — — — —(К)

1:50, 1:250, 1:1000. Диагностический препарат О-стрептолизина также разводят буфером и применяют в количестве 0,3 мл, в котором содержится 1 рабочая доза О-стрептолизина. Рабочая доза — количество О-стрептолизина, которое почти полностью нейтрализуется половиной международной единицы анти-О-стрептолизина стандарта ГИСК. О-стрептолизин в рабочей дозе должен вызывать полный лизис 0,2 мл 5 % взвеси эрит­роцитов. Разведенную сыворотку и другие ингредиенты разли­вают по пробиркам так, как указано в табл. 12.1.3, и инкуби­руют. После инкубации отмечают последнюю пробирку, в ко­торой сыворотка еще нейтрализует рабочую дозу О-стрептоли­зина (гемолиз отсутствует). Титр сыворотки выражают числом единиц анти-О-стрептолизина в 1 мл (АЕ St-O в 1 мл). В табл. 12.1.3 приведено число АЕ St-O в 1 мл сыворотки при нейтра­лизации О-стрептолизина различными разведениями сыворот­ки. Титр анти-О-стрептолизина до 250 АЕ St-O обнаруживается у практически здоровых людей. При ревматизме с первых дней болезни антитела к О-стрептолизину выявляются в вы­соких титрах — 500 АЕ St-O и выше.

• Микробиологическая диагностика гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных грамотрицательными аэробными бактериями

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериоскопическое исследование. Из исследуемого мате­риала (гной, раневое отделяемое, участки ожоговой ткани и др.) готовят мазки, окрашивают по методу Грама и микроско-пируют. Обнаружение в мазках грамотрицательных бактерий позволяет сделать предварительное заключение.

Бактериологическое исследование. Для выделения культуры Pseudomonas aeruginosa исследуемый материал засевают в чашки Петри на основные (МПА) или селективные питательные среды (агар, содержащий цитилпиридиний хлорид, который угнетает рост сопутствующей микрофлоры — ЦПХ-агар). По­севы инкубируют при 37 °С в течение суток. P.aeruginosa обра­зуют круглые плоские слизистые колонии, окрашивая среду характерным сине-зеленым пигментом. При бактериоскопии темнопольным методом нативных препаратов, приготовленных из колоний, в "раздавленной" или "висячей" капле обнаружи­вают подвижные и слегка изогнутые палочки; в мазках, окра­шенных по методу Грама, — грамотрицательные палочки. Чис­тые культуры P. aeruginosa идентифицируют по биохимическим признакам и образованию пигмента.

Для эпидемиологического анализа госпитальных инфекций определяют серовары в реакции агглютинации, пиоциновары и фаговары.

Для выделения энтеробактерий исследуемый материал засевают на одну из дифференциально-диагностических сред, на­пример на среду Эндо (см. тему 3.1). Для выделения бактерий рода Proteus используют метод Шукевича (см. тему 3.1).

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования. Иммуно­химические исследования. Патогенные штаммы P.aerugi-nosa выделяют различные растворимые белковые (экзотокси­ны и экзоферменты) и небелковые (экстрацеллюлярная слизь) антигены, которые могут быть обнаружены в материале от пациента (из очага, в крови или моче) с помощью чувстви­тельных серологических реакций (ИФА и др.).

Биохимические и молекулярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих моле­кул можно поставить предварительный диагноз.

• Микробиологическая диагностика сепсиса

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: кровь; при септико-пиемиях исследуют также материал из первичных и вторичных местных очагов инфекции. Кровь берут в период подъема температуры до начала антибиотикотерапии из локтевой вены в количестве не менее 10 мл у взрослых и 5 мл у детей, так как микроорганизмы находятся в крови в сравнительно не­больших количествах. Посевы делают у постели больного в колбы с 50—100 мл питательной среды. Сравнительно большие объемы питательной среды (в 10 раз превышающие количество крови) необходимы для устранения бактерицидного действия сывороточных белков.

В случае необходимости транспортировки крови к ней до­бавляют антикоагулянты: цитрат или оксалат натрия, декстран сульфат, гепарин. В качестве добавки к среде для выделения бактерий из крови используют полианетолсульфонат натрия, являющийся антикоагулянтом и одновременно угнетающий бактерицидную активность сыворотки, фагоцитоз, инактиви-рующий комплемент и нейтрализующий лизоцим.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериологическое исследование. Является ведущим при ла­бораторной диагностике сепсиса. Посевы производят на жид­кие среды обогащения: сахарный бульон и др.; при подозрении на анаэробную флору — на тиогликолевую среду, среду Китта—-Тароцци или другие элективные среды для анаэробов (см. тему 3.1) и инкубируют их при 37 °С в течение 10 дней при еже­дневном контроле. В случае отсутствия роста микроорганизмов дают отрицательный ответ. При наличии роста делают мазки, которые окрашивают по методу Грама. Выделенную чистую

Число колоний в секторах Количество 1 1 1 бактерий А I II III в 1 мл мочи 1—6 — — — Менее 103 8-20 - - - 3-Ю3 20-30 - - - 5-Ю3 30-60 - - - 104 70-80 - - - 5-1 04 100-150 5-10 - - 105 Несосчитываемое 20—30 — — 5-Ю5 Несосчитываемое 40—60 — — 106 ^сосчитываемое 100—140 10—20 — 5-1 06 Несосчитываемое Несосчи- 30—40 — 107 тываемое Несосчитываемое То же 60—80 Единичные 108 колонии

Иммуноглобулин человеческий противостафилококковый.

Гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови, содержащая стафилококковый антитоксин. Готовят из крови животных или людей, иммунизированных стафилококковым адсорбирован­ным анатоксином. Применяют для специфического лечения при стафилококковых заболеваниях.

Стафилококковый бактериофаг (жидкий). Фильтрат фаголи-зата стафилококков. Применяют наружно, внутрикожно, внут­римышечно для лечения при стафилококковых заболеваниях.

Диагностические стафилококковые фаги. Набор типоспеци-фических фагов для фаготипирования стафилококков.

О-стрептолизин сухой. Лиофильно высушенный фильтрат бульонной культуры стрептококка — активного продуцента О-стрептолизина. Применяют для серодиагностики — опреде­ления антител к О-стрептолизину в сыворотках крови больных стрептококковыми инфекциями (чаще ревматизмом).

Антибиотики. Грамположительные бактерии — р-лак-тамные антибиотики, ванкомицин, тетрациклины, аминогли-козиды, макролиды, линкомицины, сульфаниламиды, фторхи-нолоны и др.

Грамотрицательные бактерии — р-лактамы, спектр действия которых сдвинут в сторону грамотрицательных мик­роорганизмов, хлорамфеникол, аминогликозиды, тетрацикли­ны, сульфаниламиды, фторхинолоны и др.