Смерть мозга и морально-этические и правовые проблемы

По вопросам необратимых изменений в функционировании мозга при быстром и медленном умирании человека написано много книг и статей. При медленном умирании нарушения сознания нарастают в течение десятков минут или многих часов. При внезапной остановке сердца запасов кислорода в мозгу хватает для поддержания сознания примерно на 5—7 мин. Возникает энергетический дефицит, нарушается обмен ионов, электрическая активность мозга, а затем и структура нейронов и других клеток мозга. Однако до 60 мин, как это установили сейчас, все эти изменения считаются обратимыми. Необходимо вместе с тем учитывать, что при остановке сердца, кроме изменений в мозгу, происходят изменения и в сердце, печени, почках, эндокринных железах, крови, кишечнике, иммунной системе, которые усиливают развитие необратимых изменений.

При длительном умирании развитие необратимых нарушений в плохо снабжающихся кровью областях мозга происходит еще до наступления остановки сердца. Подобные изменения поражают и внутренние органы. Таким образом, необратимость изменений, исключающая возможность полноценного восстановления функций мозга, происходит в организме еще до остановки сердца.

Но и при умирании от внезапной остановки сердца, когда примерно в течение часа отсутствуют необратимые изменения, полноценное восстановление функций мозга оказывается достижимым только в период 4—5 мин. В чем дело? В том, что в ходе постреанимационного процесса действует не только механизм восстановления и компенсации, но и новые патологические процессы. Краткость сроков клинической смерти определяется не только изменениями в ходе умирания, но и специфическими постреанимационными воздействиями. Но уже сейчас эти воздействия могут быть в большой мере нейтрализованы в ходе реанимации и после нее. Это позволяет значительно удлинить сроки клинической смерти (в экспериментах иногда до 25—28 мин, в клинике - иногда до 12, а то и до 20 мин). Постепенно накапливаются клинические наблюдения, свидетельствующие, что процесс формирования необратимых изменений в мозгу может растягиваться на многие недели.

Насколько лишены сознания умиравшие и пережившие оживление больные? Опросы больных, переживших клиническую смерть и реанимацию, показывают, что в период нахождения в бессознательном состоянии часть больных ощущали движение по темному туннелю, в конце которого был свет. Эти больные переживали ощущение выхода из туннеля, разговора с умершими ранее родными и близкими, чувствовали себя как бы находящимися в загробном мире. Другие больные видели себя как бы отторгнутыми от своего тела и как бы наблюдавшими процедуру своего оживления откуда-то сверху; некоторые больные воспроизводили разговоры реаниматологов. Об этом писали канадские исследователи в 1977 г. В Институте общей реаниматологии АМН СССР аналогичные больные рассказывали лишь то, что они слышали разговоры врачей у своей постели в период нахождения в коматозном состоянии.

Некоторые зарубежные авторы делают отсюда выводы о существовании загробной жизни. Другие ученые рассматривают эти феномены лишь как факт возможности осмысленных переживаний человеком, внешне как будто лишенным сознания. Больной, находящийся для наблюдающего его врача в коме, может воспринимать какие-то элементы происходящих рядом с ним событий, как-то их переживать, а затем, по выходе из комы, их словесно воспроизвести. Был ли этот больной в период подобных переживаний полностью лишен сознания?

Существует несколько вариантов стойких нарушений сознания и познавательных функций. Наиболее тяжелое из них называют «вегетативным состоянием». Общим для всех этих состояний является сохранение самостоятельного дыхания, устойчивая гемодинамика, наличие признаков смены сна и бодрствования, отличающие их от комы, обычно отсутствие признаков осознаваемого контакта с окружающим миром, отсутствие речевых реакций, невыполнение каких-либо словесных инструкций. В основе вегетативных состояний лежат весьма различные комбинации структурных поражений разных отделов коры и подкорки мозга. Они изучены еще недостаточно.

Один из вариантов понимания сознания: это организуемый головным мозгом процесс субъективного, внутреннего контроля над взаимодействием организма с внешней средой, над течением логических операций с хранящейся в памяти информацией и над некоторыми функциями внутренних органов, обеспечивающих равновесное, устойчивое существование. При осторожном подходе нельзя быть уверенным в полном отсутствии каких-то переживаний даже у больных, находящихся в тяжелых и стойких вегетативных состояниях.

Развитие реаниматологии сделало возможным появление нового вида комы — комы IV, запредельной комы. Это состояние характеризуется полным прекращением всех функций головного мозга, включая и его ствол. Глубокая кома, отсутствие реакций на какие-либо раздражения в области головы и лица, электрической активности мозга дополняется здесь отсутствием самостоятельного дыхания и всех стволовых рефлексов. Подобное состояние может быть вызвано отравлением наркотическими препаратами, глубоким охлаждением или падением артериального давления. В подобных случаях это состояние может оказаться обратимым. Но если причиной такой запредельной комы является травма черепа, кровоизлияние в мозг и постреанимационная патология при остановке сердца и тяжелой гипоксии, это состояние необратимо, и поэтому оно получило название — «смерть мозга».

Состояние смерти мозга удается наблюдать только благодаря искусственной вентиляции легких, обеспечивающей оксигенацию крови и введению специальных лекарств, поддерживающих артериальное давление. Состояние смерти мозга — это искусственно поддерживаемое состояние. При смерти мозга происходит отек мозга, являющийся причиной резкого повышения внутричерепного давления и как следствие этого пережатия всех питающих мозг сосудов. В случае смерти мозга никаких сомнений в гибели субстрата сознания быть не может. Из функциональных проявлений деятельности центральной нервной системы могут сохраниться только рефлексы, замыкающиеся на уровне спинного мозга.

С постреанимационными нарушениями сознания связаны специфические морально-этические и правовые проблемы. Они возникают не в ближайший после реанимации период, когда идет энергичное и многоплановое лечение, а после того, как больной выживает и по выходе из комы переходит в стойкое вегетативное состояние. Для большинства случаев вегетативное состояние при обычно применяемых способах лечения может рассматриваться как необратимое при его длительности более 5—6 недель.

Вот после этого и возникают следующие вопросы: 1. Существует ли, пусть небольшая, вероятность выхода из этого состояния в более поздние сроки? 2. Оправданы ли расходы на продолжение лечения таких больных (в США оно стоит до нескольких сот тысяч долларов)? 3. Кто и на каком основании должен принимать решение об ограничении лечения и какова может быть мера этого ограничения?

В США для подобных больных при установлении врачами необратимости вегетативного состояния рекомендуется резкое ограничение лечебных мероприятий вплоть до прекращения искусственного питания и поддержания гомеостаза, что, конечно, приводит к смерти. Практика врачей США предусматривает консультации с родными и близкими. При президенте США существует комиссия по этическим проблемам в медицине и в биомедицинских исследованиях, призванная рассматривать подобные вопросы.

Поскольку шансы на выход из вегетативного состояния сохраняются даже после многомесячного пребывания в нем, описанная тактика медиков США является вариантом активной эутанации и с моральной точки зрения недопустима. Сомнительна и практика привлечения к решению вопроса о прекращении активной терапии родных и близких больного: они некомпетентны, эмоционально подавлены, могут быть безнравственными, заинтересованными в смерти родственника. По большому счету общество обязано взять на себя расходы на содержание тех своих членов, которые оказались в вегетативном состоянии. Прекращение лечения или выписка на попечение родных (если они не могут или не хотят обеспечить уход) -абсолютно аморальны, хотя и обычны.

Теперь о состояниях смерти мозга и смерти ствола (выделяется и такое состояние). При этом сохраняется, хотя и поддерживаемая искусственно, сердечная деятельность — традиционный признак жизни. Но коль скоро субстратом сознания и регуляции всех жизненных процессов в организме является головной мозг, существо, лишенное его, является трупом. Равенство смерти мозга биологической смерти признано законодателями или медицинскими ведомствами большинства стран. Не возражают против такого равенства и лидеры католической, протестантской и иудаистской церквей (православная церковь эту проблему пока не рассматривала).

Однако для широких кругов населения и даже для многих врачей и особенно медсестер это не столь очевидно. Первая проблема, возникающая перед врачом — проблема абсолютной надежности диагноза смерти мозга. Ошибка может повлечь, по сути дела, убийство жизнеспособного человека. Второе. Далеко не все врачи и медсестры готовы пережить душевный конфликт, который они испытывают при прекращении реанимационных мероприятий после установления диагноза смерти мозга. У многих возникает нервный срыв при полном понимании правомерности выполняемого дела. Третьей является проблема информирования и получения согласия родных на прекращение реанимации и особенно на передачу трупа с бьющимся сердцем трансплантологам. В США это делается с согласия родных. Вопрос сложный, особенно в педиатрии. В идеале лучше всего принимать решение с согласия родных. Но вместе с тем сама постановка вопроса перед родственниками умершего с бьющимся сердцем может представляться антигуманной. Родные находятся в состоянии глубокого горя, а врач ставит проблемы, в которых они не разбираются и не могут решить грамотно.

Необходима разъяснительная работа, чтобы изменить представление широких масс людей, далеких от медицины, о смерти, о мозге как субстрате жизни человека, о возможностях реаниматологии и их пределах. Необходимо изменение нравственного и правового воспитания студентов медвузов. Крайне важно развитие медицинской психологии, медико-психологической подготовки студентов и врачей, привлечение медицинских психологов-специалистов к беседе с родными умершего. В ряде стран к формированию новых представлений о смерти и методах сохранения жизни и здоровья путем трансплантации органов привлекают религиозных деятелей.

Часть из указанных вопросов требует правового урегулирования:

1. Должна быть регламентирована процедура принятия решения об ограничении медицинской помощи или прекращении реанимационных мероприятий больным со стойкими нарушениями сознательного контакта с окружающим миром.

2. Следует установить юридическую ответственность врачей за нарушение инструкции по установлению смерти мозга и ее правильную диагностику.

Литература к главе 25

Гримак Л.П. Супергипноз виртуальной реальности /Виртуальная реальность: Философские и психологические проблемы. — М., 1997.

Гурвич A.M. Морально-этические и правовые проблемы реаниматологии //Вестник АМН СССР. 1989, № 4. - С. 60-67.

Доброхотова Т.А., Брагина H.H. Принцип симметрии—асимметрии в изучении сознания человека // Вопросы философии. 1986, № 7. - С. 13-27.

Лобзин В. С., Решетников М.М. Аутогенная тренировка. — Л., 1986.

Мозг и сознание (философские и теоретические аспекты проблемы). - М., 1990.

Неговский В.А. Очерки по реаниматологии. - М., 1986.

Сергеев Б. Как мозг учился думать. — М., 1995.

Сергеев Б. Тайны памяти. - М., 1995.

Труды лаборатории виртуалистики. Вып. 1. Виртуальные реальности в психологии и психопрактике. — М., 1995. — С. 11—30.

Уолкнер А.Э. Смерть мозга. - М., 1988.

ГЛАВА 26