Общеклиническое исследование отделяемого из влагалища

Исследование отделяемого из влагалища производят для оценки характера флоры и вы­явления воспалительного процесса, а также для выявления атипичных клеток и оценки вы­работки половых гормонов («гормональное зеркало»). Материал для цитологической диа­гностики получают различными способами: аспирацией и соскобом содержимого заднего свода влагалища, канала шейки матки или получением мазков-отпечатков.

Микрофлора влагалища

В диагностике воспалительных процессов половых путей женщины важнейшую роль иг­рает изучение микрофлоры отделяемого. С современных позиций нормальную микрофлору половых путей рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочис­ленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляю­щие нормальную микрофлору влагалища, находятся между собой в разнообразных взаимоот­ношениях (нейтрализм, конкуренция, комменсализм, синергизм, паразитизм и др.). Измене­ние численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или по­явление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для обратимых или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Осо­бенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является ее многообразие. В табл. 3.19 представлен видовой состав нормальной микрофлоры влагалища.

Факультативные лактобациллы преобладают во влагалищном содержимом женщин с ре­гулярным менструальным циклом и беременных; практически отсутствуют у девочек в пре-пубертатном периоде и женщин в постменопаузе. Продукция эстрогенов у женщин репро­дуктивного возраста повышает содержание гликогена во влагалищном эпителии. Гликоген метаболизируется в глюкозу и в последующем с помощью лактобацилл — в молочную кисло­ту. Она обеспечивает низкий уровень рН (менее 4,5), что является благоприятным для роста таких ацидофильных микроорганизмов, как лактобациллы.

На фоне преобладания кислотопродуцирующих микрорганизмов создается оптимально кислая среда цервикально-вагинальной ниши, что и обуславливает равновесие между раз­личными видами бактерий, колонизирующих женские половые пути. Нормальная бактери­альная флора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микро­организмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменения­ми микрофлоры влагалища.

Таблица 3.19. Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища [Краснопольский В.И. и др., 1997]

Микроорганизм	Содержание, частота
	обнаружения
Общее количество	105-107/мл
Факультативные лактобациллы	Более 90 %
Другие микроорганизмы:	10%
Staphylococcus epidermidis	36,6%
бифидобактерии	50%
Candida albicans	25 % (у беременных до 40 %)
Gardnerella vaginalis	40-50 %
Ureaplasma hominis	У 70%
кишечная палочка	В небольшом количестве
стафилококки и стрептококки	То же
анаэробная микрофлора (бактероиды,	» »
пептострептококки, клостридии)

Для оценки состояния микрофлоры влагалища в клинической практике длительное время использовалась бактериологическая классификация о четырех степенях чистоты с уче­том количества лактобацилл, наличия патогенных бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

Первая степень.В мазках эпителиальные клетки и чистая культура факультативных лак­тобацилл; реакция влагалищного содержимого кислая (рН 4,0—4,5).

Вторая степень.Небольшое количество лейкоцитов, палочек факультативных лактоба­цилл меньше, имеются другие сапрофиты, преимущественно грамположительные диплокок­ки; реакция содержимого остается кислой (рН 5,0—5,5).

Третья степень.Большое количество клеток эпителия, лейкоциты. Факультативные лак­тобациллы в незначительном количестве, разнообразная кокковая флора; реакция содержи­мого слабокислая или основная (рН 6,0—7,2).

Четвертая степень.Клетки эпителия, много лейкоцитов, разнообразная гноеродная флора при полном отсутствии влагалищной палочки, реакция основная (рН выше 7,2).

В настоящее время очевидны условность данной классификации и недостаточная ее ин­формативность. В ней не учитываются многообразие видов нормальной микрофлоры, их взаимоотношения, а также возможное присутствие патогенных возбудителей — гонококков, трихомонад, грибов, хламидий и др. [Цвелев Ю.В. и др., 1995].

Нарушение соотношения количественного уровня различных видов микроорганизмов или видового состава ассоциаций микробиотопов влагалища приводит к возникновению воспалительных процессов в последнем. К механизмам, изменяющим нормальную экосисте­му влагалища, относятся: 1) гормональные факторы, определяющие содержание гликогена в клетках эпителия; 2) микробный антагонизм; 3) нарушение иммунокомпетентности; 4) сек­суальное поведение.

Для правильной интерпретации патологических изменений при воспалительных про­цессах в половых путях женщин важное значение имеет знание цитоморфологических осо­бенностей нормальной слизистой оболочки влагалища.

Эпителий влагалища (многослойный плоский) на протяжении менструального цикла подвержен циклическим изменениям под влиянием воздействия половых гормонов. В мно­гослойном плоском эпителии влагалища можно выделить следующие слои: поверхностный, промежуточный, внешний базальный и внутренний базальный. В первые дни после мен­струации остается около одной трети части влагалищного эпителия, затем на протяжении менструального цикла он снова восстанавливается.

В мазках из влагалища различают четыре вида клеток эпителия.

Клетки поверхностногослоя большие (35—30 мкм), полигональной формы, ядро ма­ленькое (6 мкм), пикнотичное; чаще располагаются раздельно. В большом количестве встре­чаются главным образом с 9-го по 14-й день менструального цикла.

Клетки промежуточногослоя меньшие по размеру (25—30 мкм), форма неправильная, ядро более крупное, круглое или овальное; часто располагаются пластами. Встречаются во всех фазах менструально-овариального цикла.

Клетки парабазальногослоя маленькие по размеру, округлой формы, с большим круг­лым центрально-расположенным ядром. Встречаются в небольшом количестве только во время менструации и появляются в мазках в период менопаузы или аменореи.

Клетки базальные(или атрофические) меньше парабазальных, округлой формы, с боль­шим ядром, соотношение ядра и цитоплазмы 1:3. Появляются в период менопаузы и при послеродовой аменорее.

Во влагалищных мазках, помимо эпителиальных клеток, могут встречаться: эритроци­ты— (при незначительных повреждениях ткани); лейкоциты— в количестве 6—8, а после овуляции до 15 вполе зрения, встречаются во всех мазках, попадают в отделяемое или путем миграции через вагинальную стенку, или как составная часть воспалительного экс­судата.

Слизистая оболочка цервикального канала покрыта высоким призматическим эпители­ем с базальным расположением ядер, цитоплазма клеток содержит слизь. Под призматичес­ким эпителием нередко обнаруживают резервные (камбиальные) клеточные элементы. Два вида эпителия: многослойный плоский и призматический — контактируют в области наруж­ного маточного зева. В мазках в норме обнаруживают клетки призматического эпителия, единичные метаплазированные клетки, слизь (в слизистой пробке насчитывают до 60—70 лейкоцитов в поле зрения).

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55— 70 %) в структуре гинекологической заболеваемости. Значительную долю в них занимают инфекции вульвы, влагалища и шейки матки. У женщин репродуктивного возраста вагиниты обусловлены наличием бактериального инфицирования (40—50 %), вульвовагинального кан-дидоза (20—25 %) и трихомониаза (10—15 %).

Все воспалительные процессы половых органов делят на неспецифические и вызванные инфекцией, передающейся половым путем.

Исследование влагалищного отделяемого играет важную роль в диагностике воспали­тельных заболеваний нижнего отдела половых органов. Общими признаками воспалительно­го процесса являются лейкоциты, нейтрофильные и эозинофильные, лимфоидные элементы и макрофаги.

Неспецифические вагиниты— инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, стреп-то-, стафилококки и др.). При неспецифических вагинитах в мазках обнаруживают большое количество лейкоцитов (30—60 и более в поле зрения), ключевые клетки отсутствуют, но до­статочно много клеток опущенного эпителия влагалища. Как правило, обнаруживают не­сколько видов микроорганизмов. В целом микроскопическая картина характерна для воспа­лительного экссудата.

Бактериальный вагиноз— неспецифический, похожий на воспалительный процесс, при котором во влалищном отделяемом не обнаруживают патогенные возбудители. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как дисбактериоз влагалища, в основе кото­рого лежит нарушение микробиоценоза.

Наиболее информативным лабораторным методом диагностики бактериального вагино-за является обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (слущенных кле­ток влагалища, покрытых большим количеством мелких грамотрицательных бактерий). Эти клетки выявляются у 94,2 % пациенток, в то время как у здоровых женщин они не определя­ются [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995]. Наиболее объективным способом идентифика­ции ключевых клеток является исследование клеточных краев эпителия. Ключевыми явля­ются эпителиальные клетки, края которых размыты, нечетко различимы ввиду прикрепле­ния к ним бактерий. Кроме ключевых клеток, в пользу бактериального вагиноза при микро­скопии с физиологическим раствором свидетельствует наличие мелких бактерий при отсут­ствии лактобацилл.

Концентрация различных факультативных (Gardnerella vaginalis) и анаэробных (бакте­роиды) бактерий при бактериальном вагинозе выше, чем у здоровых женщин. Фактически общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 10" в 1 мл. Большие концентра­ции этих бактерий влекут за собой изменения в состоянии влагалища. В отличие от пациен­ток с нормальной микрофлорой больные с бактериальным вагинозом имеют не факультатив­ные, а анаэробные лактобациллы. Уменьшение количества факультативных лактобацилл приводит к снижению образования молочной кислоты и повышению рН. У больных бакте­риальным вагинозом рН влагалища находится в пределах 5,0—7,5.

Gardnerella vaginalis (выявляется у 71—92 % больных и составляет более 5 % всех пред­ставителей микрофлоры) и другие анаэробы способствуют интенсификации процессов от-

торжения эпителиальных клеток, особенно в условиях алкалоза, что приводит к образова­нию патогномоничных ключевых клеток.

Вследствие увеличения количества факультативных анаэробов при бактериальном ваги-нозе возрастает продукция аномальных аминов. Амины при увеличении вагинального рН становятся летучими, обусловливая типичный «рыбный запах» влагалищного отделяемого. Для его выявления в лаборатории проводят аминотест. При добавлении 10 % раствора КОН к капле влагалищного секрета появляется этот специфический запах (тест положительный).

При окраске мазков по Граму у больных бактериальным вагинозом в иммерсионном поле обнаруживают менее 5 лактобацилл и более 5 гарднерелл или других морфотипов.

Наличие в мазках из влагалища большого количества лейкоцитов не характерно для бактериального вагиноза.

Трихомониазотносится к специфическим воспалительным заболеваниям женских поло­вых органов. Диагностика трихомониаза основана на бактериоскопическом обнаружении влагалищных трихомонад после окраски мазков по Граму, или в нативных препаратах. Сле­дует отметить, что не всегда при микроскопическом исследовании сразу удается выявить трихомонады, поэтому необходимо брать материал для исследования повторно. В связи с воспалительным процессом в мазках встречаются эпителиальные клетки различной величи­ны, клетки с увеличенным ядром, двуядерные клеточные элементы, очаговые скопления лейкоцитов в виде «пушечного ядра» на поверхности плоского эпителия.

Гонорея.Возбудитель гонореи — гонококк. При исследовании влагалищных мазков ха­рактерно внутриклеточное расположение гонококков (в лейкоцитах), их бобовидная форма и отрицательная окраска по Граму.

Кандидозполовых органов вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Для диагностики кандидоза проводят микроскопическое исследование взятого из очага пораже­ния материала. При кандидозе гениталий в острый период заболевания лактобациллы во влагалищном отделяемом обнаруживаются в незначительном количестве или отсутствуют (в среднем составляют 16,6 % всей микрофлоры). У 75 % больных рН влагалища находится в пределах 5—5,5, что является весьма информативным для диагностики кандидоза. Присутст­вие мицелия и спор во влажных мазках, обработанных 10 % раствором КОН, подтверждает диагноз.

Цитология влагалищного мазка

Цитологическое исследование влагалищного мазка проводится для оценки функции яичников. В зависимости от соотношения клеток разных слоев эпителия в мазках различа­ют 4 типа клеточных реакций, которые позволяют судить о функциональном состоянии яичников.

1-й тип.Мазки, отражающие значительную степень недостаточности эстрогенов, состо­ят из базальных клеток с крупными ядрами и лейкоцитов; клетки вышележащих слоев отсут­ствуют.

2-й тип.При средней степени недостаточности эстрогенов в мазках определяются пре­имущественно парабазальные клетки с крупными ядрами; лейкоциты отсутствуют или их не­много; встречаются базальные и промежуточные клетки.

3-й тип.При слабой степени недостаточности эстрогенов в мазке преимущественно со­держатся клетки промежуточного слоя с ядрами средней величины, единичные поверхност­ные клетки и клетки базального слоя.

4-й тип.При достаточной секреции эстрогенов мазок состоит из клеток поверхностного эпителия.

В клинической практике мазки не всегда можно отнести строго к тому или иному типу. Иногда наблюдают смешанные картины, которые классифицируют как промежуточные типы. Кроме того, тип мазка зависит и от фазы менструального цикла. При нормальномова-риально-менструальном цикле в фазе пролиферации наблюдают третий типмазка, а в период овуляции — третийили четвертый тип.

Исследование влагалищного мазка для решения вопроса о функциональном состоянии яичников нельзя проводить при выделениях воспалительного характера, после влагалищных манипуляций и при внутривлагалищном применении медикаментов.

Для более точной оценки гормонального статуса по цитологическому методу использу­ют следующие индексы.

ПО

Кариопикнотический индекс (КПИ)— отношение поверхностных клеток с пикнотичес-кими ядрами (меньше 5 мкм) к поверхностным клеткам с ядрами более 6 мкм. При нормаль­ной реакции рН влагалища величина КПИ (%) строго зависит от фазы овуляторного мен­струального цикла (табл. 3.20).

Таблица 3.20. Показатели КПИ в течение овуляторного менструального цикла [Сметник В.П.,

Тумилович Л.Г., 1995]

Исследуемый	Дни менструального цикла
показатель	-10 -8	-6 -4	-2-0	+2 +4	+6 +8	+10 +12
КПИ, %	20-40	50-70	80-88	60-40	30-25	25-20

Атрофический индекс— отношение числа клеток глубоких слоев (базальных и параба-зальных) к общему числу клеток.

Индекс промежуточных клеток— отношение числа промежуточных клеток к общему числу клеток мазка.

Эозинофильный индекс (ацидофильный)— отношение поверхностных ацидофильных клеток к поверхностным базофильным клеткам. Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше появляется в мазках поверхностных эозинофильно-окрашиваемых клеток.

Индекс созревания— дифференцированный показатель клеточных популяций (выража­ется в процентах). При подсчете индекса созревания мазок должен включать только свобод­но отделившиеся клетки с нормальной морфологией. Чем выше степень созревания эпите­лия, тем больше в мазках клеток с высоким индексом созревания и тем выше будет общая сумма, полученная при подсчете клеточного состава мазка.

Для выведения индексов считают не менее 200 клеток. Наибольшее значение имеет ка­риопикнотический индекс, показатели которого более точно совпадают с уровнем выделе­ния гормонов. Во время нормального менструального цикла кариопикнотический индекс ме­няется следующим образом: во время менструации до 80—88 %, в прогестероновую фазу до 20 %; в лютеиновую фазу резко понижается до 20—25 %, т.е. максимальным он бывает при 4-м типе влагалищных мазков.

Атрофический индекс бывает высоким (100—50 %) при 1-м и 2-м типах влагалищных мазков; индекс промежуточных клеток достигает 50—75 % при 2-м и3-м типах, а подъем эозинофильного индекса (до 70 %) наблюдается во время овуляции. Оценка кольпоцитограм-мы представлена в табл. 3.21.

Таблица 3.21. Схема Вида для оценки кольпоцитограммы [Каст Е.А., 1975]

Тип		Индекс влагалишного	эпителия, %
клеточных
реакций	атрофический		промежуточных	клеток	кариопикнотический
1-2
2-3
3-4			75-50		25-50
			50-25		50-75

Следует отметить, что впоследнее время цитологический метод оценки функции яич­ников вытесняется методом определения уровня половых гормонов в крови.

Помимо оценки функционального состояния яичников, цитологическое исследование мазков из влагалища имеет важное значение для выявления атипичных клеток. Признака­ми таких клеток являются: полиморфизм клеток, их ядер, выраженная анизохромия цито-

плазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса, неравномерное грубое распределение хроматина в клетках, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур мито-тического деления. Формулировка цитологического заключения имеет важное значение для правильной оценки клиницистами полученных данных. Наибольшее распространение в мире получила классификация цитологических заключений по Папаниколау. Она вклю­чает 5 групп.

I группа— атипических клеток нет; нормальная цитологическая картина, не вызываю­
щая подозрений.

II группа— изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением.

III группа— имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер, однако
окончательный диагноз установить не удается. Требуется повторное цитологическое иссле­
дование, по рекомендации — гистологическое.

IV группа— обнаруживают отдельные клетки с явными признаками злокачественности:
аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер.

V группа— в мазках имеется большое количество типично раковых клеток; диагноз зло­
качественного процесса не вызывает сомнений.