Источники и пути распространения инфекции в хирургии
Под источникоминфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции.
Основные источники экзогенной инфекции- больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже - животные (схема 1). От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определённых правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс. Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями: контактным - при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья; воздушным - из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся; имплантационным - инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов (шовного материала, костных фиксаторов и других имплантатов), инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации.
Схема 1. Экзогенное инфицирование.
Животные как источник хирургической инфекции играют меньшую роль. При обработке туш больных животных возможно заражение сибирской язвой. С испражнениями животных в окружающую среду могут попасть возбудители столбняка, газовой гангрены. На окружающих предметах, в земле эти микроорганизмы длительное время находятся в виде спор. При случайных травмах они могут проникнуть в рану с землёй, обрывками одежды и другими предметами и вызвать специфическое воспаление.
Источником эндогенной инфекцииявляются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции - контактный, гематогенный, лимфогенный (схема 2).
Схема 2. Эндогенное инфицирование.
Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках вследствие несоблюдения мер предосторожности. Из очага воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены с лимфой (лимфогенный путь инфицирования) или с током крови (гематогенный путь инфицирования).
Методами асептики ведут борьбу с экзогенной инфекцией, методами антисептики - с эндогенной инфекцией, в том числе проникшей в организм из внешней среды, как это бывает при случайных ранениях. Для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путём комбинации методов асептики и антисептики.
Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции - больного с гнойно-воспалительным заболеванием - необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных, наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило существует и для хирургии в амбулаторных условиях: приём больных, лечение, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах.
Бациллоносителей (к ним относят людей практически здоровых, но выделяющих в окружающую среду патогенную микрофлору, чаще всего из носа, глотки) необходимо отстранить от работы в хирургических учреждениях и провести соответствующее лечение, вернуться к работе им разрешают лишь после бактериологического контроля.
АСЕПТИКА
Препараты, оказывающие антибактериальное действие на гноеродную микрофлору, делят на две группы - химиотерапевтические средства (см. Антисептика) и химические средства для дезинфекции и стерилизации.
Препараты, применяемые для дезинфекции и стерилизации, используют для предупреждения попадания инфекции в рану, т.е. для борьбы с инфекцией на путях её передачи. Некоторые химические антибактериальные средства могут применяться в качестве как химиотерапевтических, так и средств для дезинфекции и стерилизации (например, хлоргексидин, водорода пероксид и др.).
Из химических средств для дезинфекции и стерилизации широко используют в хирургии препараты йода: 5% и 10% спиртовой раствор применяют для смазывания кожи вокруг раны, обработки поверхностных ран и ссадин, операционного поля.
Йод+калия йодид содержит около 4,5% свободного йода, перед употреблением его разводят дистиллированной водой в соотношении 1:4,5. Препарат применяют для обработки операционного поля.
Повидон-йод - соединение йода с поливинилпирролидоном, содержит 0,1-1% йода. Используют для обработки рук, операционного поля.
Хлорамин Б (Chloraminum) используют в виде (1-3%) раствора для дезинфекции рук, предметов ухода за больными, неметаллических инструментов, помещений.
Надмуравьиная кислота в комплексе с пероксидом водорода (первомур, препарат С-4) предназначена для обработки рук перед операцией. Готовят специальный раствор (см. Подготовка рук к операции). Препарат применяют также для обработки хирургических инструментов и резиновых перчаток.
Этанол (Spiritus aethylicus) используют в виде 70% или 96% раствора для обработки рук, операционного поля, оптических инструментов, шовного материала.
Формалин (Formalinum) - раствор, содержащий 36,5-37,5% формальдегида. Применяют в виде 0,5-5% раствора для дезинфекции перчаток, инструментов, катетеров, дренажей.
Дегмицид (Degmicidum) содержит 30% дегмина (четвертичное аммониевое соединение). Применяют 1% раствор (т.е. в разведении 1:30) для обработки операционного поля и рук хирурга.
Бензалкония хлорид в виде 1% или 10% раствора применяют для стерилизации инструментов (в разведении 1:1000; экспозиция - 30 мин), резиновых перчаток, дренажей (в разведении 1:4000; экспозиция - 24 ч). С целью предупреждения коррозии инструментов добавляют натрия карбонат из расчёта 2 г на 1 л рабочего раствора.
Хлоргексидин выпускается в виде биглюконата (Chlorhexidini bigluconas). Синоним - гибитан. Выпускается в виде 20% раствора. Для обработки операционного поля и дезинфекции инструментов раствор разводят 70% раствором этанола в отношении 1:40. Полученным 0,5% водно-спиртовым раствором обрабатывают операционное поле 2 раза с интервалом 2 мин. Инструменты стерилизуют путём погружения их в раствор на 2 мин.
Из современных средств для дезинфекции и предстерилизационной подготовки используют «Аламинол» (Россия). Действующее начало составляют 5% раствор алкилдиметилбензиламоний хлорид и 8% раствор глиоксала, а также поверхностно-активное вещество, рН 3,5. Обладает широким бактерицидным действием по отношению к неспецифической гноеродной флоре, возбудителям туберкулёза, грибам, вирусам, а также моющими свойствами.
Применяют для дезинфекции поверхностей в помещениях, предметов обстановки, санитарно-технического оборудования, белья, хирургических инструментов, эндоскопов. Концентрация средства по препарату 1-10%, препарат растворяют в воде.
Применение - протирание поверхностей или погружение предметов в дезинфицирующий раствор. Раствор применяют многократно. Контроль качества предстерилизационной подготовки проводят с использованием пробы на остаточную кровь (бензидиновой, амидопириновой пробы). Время обработки (погружение) изделий из металла, пластмасс - 60 мин при концентрации 5%, загрязнённого белья (замачивание) - 120 мин при концентрации 5%.
Дезинфицирующее средство «Кеми-сайд» (Россия). Действующие начала 1,1-бифенид - 3-3,5%, 5-хлор-2-гидроксидифенилметан - 2,6-3,2%. Спектр бактерицидного действия широкий: включает палочку туберкулёза, вирусы, грибы. Препарат разводят водой, готовят 0,5%, 1%, 2% раствор.
Применяют для дезинфекции аппаратов, приборов, санитарно-технического оборудования, поверхностей стен, столов, пола. Способ обеззараживания – одно или двукратное протирание.
Дезинфицирующее средство «Лизафин-специаль» (Россия). Действующие начала: алкилдиметилбензиламмоний хлорид, глютаровый альдегид, гликосоль, спирт денатурированный.
Антимикробный спектр - бактерии, включая палочку туберкулёза, вирусы, грибы. Обладает моющим свойством.
Применяют в концентрациях 1-5% по препарату. Используют для дезинфекции поверхностей (пола, стен), хирургических столов, мебели, предметов ухода за больными. Применяют для предстерилизационной обработки предметов из стекла, металла, пластмасс - эндоскопов, инструментов. Дезинфекцию проводят путём замачивания, протирания, погружения. Время обработки инструментов, эндоскопов при использовании 1% раствора - 60 мин, 1,5% - 30 мин, 2% - 15 мин при погружении в раствор препарата.