Гипогонадотропный гипогонадизм

При гипогонадотропном гипогонадизме гипофункция яичников обусловлена недоста­точной секрецией ГРГ и/или гонадотропинов. Причина данного состояния находится на ги-поталамическом или гипофизарном уровне. Ведущими причинами развития первичной аме­нореи у пациентов данной группы являются задержка полового развития, пубертатная нерв­ная анорексия, опухоли ЦНС.

Задержка полового развития.О задержке полового развития следует говорить при от­сутствии признаков полового созревания (формирование молочных желез, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах) до 14-летнего возраста. Причиной данного состояния могут быть расстройства конституциального развития (позднее развитие), хронические нарушения питания, изолированная недостаточность ГРГ наследственного характера в сочетании с аносмией (синдром Каллмана), а также редко встречающиеся заболевания ЦНС.

Гормональный статус: показано определение эстрадиола, ФСГ, ЛГ (базальный уровень и после стимуляции ГРГ), пролактина (с целью исключения пролактиномы), СТГ, гормонов щитовидной железы (сТ4, ТТГ, проба с ТРГ). Обычно уровень ФСГ и ЛГ снижен.

Пубертатная нервная анорексия.Как правило, заболевание развивается у девушек 13— 18 лет, однако известны случаи заболевания и в более поздние сроки. Нарушения менстру­ального цикла имеют функциональный характер. Причины заболевания связаны с нейро-психическими расстройствами центрального происхождения. Для поддержания нормальной функции репродуктивной системы необходимо сохранение так называемой критической массы тела с определенным содержанием жировой ткани (не менее 20 % от массы тела). Де­фицит жировой ткани приводит к превращению эстрогенов в катехолэстрогены, оказываю­щие тормозящий эффект на функцию гипоталамуса.

Гормональный статус: низкие уровни эстрадиола, ФСГ и ЛГ. Уровень ЛГ не чувствите­лен к стимуляции ГРГ, ФСГ умеренно чувствителен к стимуляции ГРГ.

Опухоли.Наибольшее число случаев гипогонадотропного гипогонадизма опухолевого генеза представлено краниофарингиомой. Пролактинома и другие опухоли ЦНС играют вто­ростепенную роль. Гормональные исследования могут быть разнонаправленными. Для под­тверждения диагноза необходимо проведение рентгенологических исследований головного мозга.

Эугонадальный гипогонадизм

Анатомические дефекты.Наиболее известным дефектом анатомического строения явля­ется аплазия матки и влагалища.

Гормональный статус: концентрация ФСГ, ЛГ, эстрадиола в норме для данной возрас­тной группы, проба с ГРГ также в пределах нормы.

Синдром поликистозных яичниковхарактеризуется аменореей, гирсутизмом, ожирением с двусторонним поликистозом яичников. Типичным для синдрома является повышение кон­центрации ЛГ, сравнительно нормальный уровень ФСГ, воздействие ГРГ перераспределяет­ся в пользу ЛГ (ЛГ/ФСГ >1), уровень андрогенов незначительно или выраженно превышает допустимо нормальные значения (тестостерон, 17-а-гидроксипрогестерон повышены). Проба Абрахама с дексаметазоном позволяет отдифференцировать надпочечниковый генез гиперандрогенемии от яичникового (более подробно о синдроме поликистозных яичников см. «Вторичная аменорея»).

Синдром тестикулярной феминизации— это один из самых частых и самых ярких прояв­лений мужского псевдогермафродизма. При кариотипе 46,XY больные рождаются с женским

фенотипом и соответственно воспитываются. Наружные половые органы женские, влагали­ще оканчивается слепо, матка отсутствует. Гонады представлены семенниками, состоящими в основном из семенных канальцев. Обычно они расположены в полости живота. Феминиза­ция наружных половых органов у лиц с мужским кариотипом обусловлена недостаточностью синтеза андрогенов на ранних стадиях эмбрионального развития вследствие наследственной ферментной недостаточности и недостаточности рецепторов к андрогенам в органах-мише­нях. В период пубертата нормально развиваются молочные железы, телосложение женское, но менструации не происходят. Труднодиагностируемая форма.

Гормональный статус: уровень тестостерона в пубертате превышает возрастную норму мальчиков, а уровень эстрогенов в некоторых случаях приближается к возрастной норме де­вочек. Кроме тестикулярного происхождения, эстрогены могут образовываться и в результа­те периферической трансформации повышенного количества андрогенов. Обратная связь в системе гипофиз — гонады сохранена, хотя она сбалансирована на более высоком уровне, что отражается в повышенных уровнях Л Г и тестостерона.

Гиперандрогенемия

Гиперандрогенемия может быть связана с яичниковыми или надпочечниковыми факто­рами. Основными причинами заболевания являются синдром поликистозных яичников, раз­вившийся наперипубертатной стадии, и поздно начавшаяся гиперплазия надпочечников. Менее значимые причины: текаматоз и андрогенпродуцирующая опухоль яичников, выра­женный адреногенитальный синдром, опухоли коры надпочечников и синдром Иценко—Ку-шинга [Хейфец С.Н., Иванова Е.Г., 1995]. Более подробно о причинах гиперандрогенемии см. «Вторичная аменорея».

Гормональный статус: уровень андрогенов незначительно или выраженно превышает норму: тестостерон, ДГЭА-С, андростерон, 17-а-гидроксипрогестерон повышены. При син­дроме поликистозных яичников исследование гормонального статуса изложено в разделе «Эугонадальный гипогонадизм».

Вторичная аменорея

Существует множество классификаций втфичной аменореи, но до настоящего времени отсутствует единая, общепринятая классификация. С точки зрения клинической практики рассмотрим классификацию вторичной аменореи по частоте причин, вызывающих ее (табл. 9.39). Основной причиной вторичной аменореи являются нарушения на гипоталами-ческом уровне, далее гиперпролактинемия и негонадальные эндокринные и метаболические расстройства, а также гиперандрогенемия. Широкий диапазон опухолей как причина амено­реи занимает одно из последних мест.

Рассмотрим гормональные нарушения при различных этиологических факторах, вызы­вающих вторичную аменорею.

Таблица 9.39. Классификация вторичной аменореи по частоте причин, ее вызывающих [Серов В.Н. и др., 1995]

Причины	Частота, %
Гипоталамо-гипофизарные Яичниковые Патология надпочечников Патология щитовидной железы Маточные	54,3 33,6 4,9 4,3 2,9

Гипоталамические расстройства

Причиной вторичной аменореи при расстройствах гипоталамической функции является изменение частоты и амплитуды импульсов высвобожде-ния ГРГ, что влечет за собой недо­статочность или полное отсутствие пиков Л Г. Гипоталамический уровень поражения при

вторичной аменорее может быть обусловлен нейротрансмиттерными нарушениями (напри­мер, хронический сепсис, воздействие лекарственных средств), врожденной гипоплазией или дефектом нуклеарной зоны nucleus arcuatus (например, синдром Каллмана), психосома­тическими причинами. Снижение продукции ГРГ может быть результатом перенесенных нейроинфекций, травм головы, кровоизлияний. К гипоталамической недостаточности ГРГ ведут также резкое ожирение при гипоталамическом синдроме или резкое снижение массы тела при нервной анорексии.

Гипоталамическая аменорея характеризуется нормальной концентрацией пролактина, ФСГ и андрогенов. Это означает, что для постановки диагноза требуется проведение пробы с ГРГ. Тест применяют для получения информации относительно способности гонадотропных клеток передней доли гипофиза реагировать на стимуляцию ГРГ, что позволяет установить причину расстройств менструального цикла (гипоталамус или гипофиз).

При заболеваниях гипоталамуса тип реакции на проведение теста с ГРГ нормальный или соответствует пубертатному типу. Препубертатный тип секреции ЛГ при проведении пробы сопровождается повышением ЛГ до значений, не превышающих 50 Ед/л. У большин­ства больных с поражением гипофиза ответ на проведение теста отсутствует или сглажен.

Гиперпролактинемическая аменорея (гипофизарные расстройства)

Ведущее место среди гипофизарных причин вторичной аменореи занимает гиперпро­лактинемическая аменорея.

Под гиперпролактинемией понимается состояние, при котором уровень пролактина в сыворотке крови превышает 512 мМЕ/л. Однако нарушения менструального цикла не ис­ключены при концентрации пролактина 450—512 мМЕ/л, особенно, когда имеется чрезмер­ная секреция пролактина в ночное время. Кроме нарушений менструального цикла, которые могут иметь любую степень выраженности, включая аменорею, гиперпролактинемия в 30— 60 % случаев сопровождается лактореей. Аменорея отмечается у 30—70 % больных с гипер­пролактинемией.

Существуют следующие причины развития гиперпролактинемии:

• нейротрансмиттерные расстройства на уровне гипоталамуса (подавление секреции до­
фамина, блокада дофаминовых рецептрров лактотропных клеток вследствие приема
лекарственных препаратов);

• гиперплазия лактотропных клеток передней доли гипофиза, пролактинома;

• механическое сдавление гипофизарной ножки (сдавление, травма, опухоль, внутрен­
няя гидроцефалия), прерывающее блокирующую активность дофамина;

• функциональное доминирование серотонинергических нейронов.

Хроническая гиперпролактинемия нарушает циклическое выделение ГРГ, а следова­тельно, и гонадотропинов, уменьшает частоту и амплитуду секреторных пиков ЛГ, ингиби-рует действие гонадотропинов на половые железы, что способствует формированию синдро­ма гипогонадизма. В результате возникают гипоталамо-гипофизарная дисфункция, хрони­ческая ановуляторная гипофункция яичников, аменорея и бесплодие.

Основным в диагностике синдрома гиперпролактинемии является исследование уровня пролактина в крови. Для синдрома гиперпролактинемии характерно повышение уровня про­лактина в крови. Даже небольшое его возрастание в крови (450—750 мМЕ/л) может быть при­чиной недостаточности желтого тела, ановуляторных циклов и бесплодия, особенно при чрез­мерной секреции пролактина в ночное время. Повышение уровня пролактина до 3000 мМЕ/л вызывается преимущественно «функциональными» причинами и чаще характерно для гипер­пролактинемии при синдроме «пустого» турецкого седла, гормонально неактивной опухоли гипофиза, идиопатической гиперпролактинемии и симптоматических форм (обычно от 800 до 3000 мМЕ/л). Уровень выше 3000 мМЕ/л характерен для гиперпролактинемии опухолевого ге-неза (пролактиномы).

Существует прямая коррелятивная зависимость между тяжестью нарушения менстру­ального цикла и величиной гиперпролактинемии. У пациенток с синдромом гиперпролак­тинемии и сохраненным ритмом менструаций уровень пролактина в крови составлял 730— 965 мМЕ/л, при олигоменорее — 2080—2965 мМЕ/л и аменорее — 4960—10480 мМЕ/л [Вих-ляева Е.М., 1997]. Напротив, между уровнем пролактина и содержанием гонадотропинов и эстрадиола в крови имеется отрицательная коррелятивная зависимость.

В диагностике гиперпролактинемии при повышении уровня пролактина в крови более 3000 мМЕ/л информативно даже однократное его определение, при меньшем повышении (до 1000 мМЕ/л) рекомендуется 3—5-кратное исследование.

Однократное выявление повышения пролактина должно быть подтверждено пробой с метоклопрамидом, которая вызывает усиленную секрецию пролактина путем блокады дофа­миновых рецепторов на лактотропных клетках. Более того, проба дает информацию о физио­логическом, индуцированном сном, пике пролактина. Чем выше пик пролактина в условиях пробы, тем выше поднимается уровень пролактина в ночное время.

Отличительные особенности функциональной гиперпролактинемии и пролактинемии опухолевого генеза приведены в табл. 9.40.

Таблица 9.40. Изменение содержания пролактина и функциональных проб при различных видах гиперпролактинемии [Серов В.Н. и др., 1995]

Показатель	Функциональная	Опухолевого генеза
Пролактин, мМЕ/л Проба с кломифеном Проба с парлоделом Проба с метоклопрамидом	<3000 Положительная То же » »	>3000 Отрицательная То же » »

Эндокринно-метаболические нарушения

К группе негонадальных эндокринных и метаболических расстройств относятся гипоти­реоз, сахарный диабет, выраженный избыток или недостаток массы тела.

Гипотиреоз. При тиреоидной недостаточности механизм обратной отрицательной связи вызывает увеличение секреции ТТГ, что ведет за собой развитие латентной легкой или сред-нетяжелой гиперпролактинемии. Взаимосвязь центральных механизмов регуляции репро­дуктивной системы и щитовидной железы обусловлена действием ТРГ, который является одновременно стимулятором секреции ТТГ и пролактина. Тиреоидные гормоны обладают способностью подавлять секрецию пролактина стимуляцией секреции дофамина гипотала­мусом. Диагностика основывается на выявлении патологических параметров щитовидной железы: ТТГ, сТ4, помимо этого, необходимо проведение пробы с ТРГ (см. «Функциональ­ное состояние щитовидной железы»).

Сахарный диабет. Инсулярная недостаточность или плохоскомпенсированный сахарный диабет ведут к ослаблению яичниковой функции в сочетании со снижением секреции гона-дотропинов. Следствием развивающихся гормональных нарушений является аменорея. При ис­следовании гормонального статуса у таких больных выявляют снижение в крови уровней ФСГ и ЛГ или они находятся на нижней границе нормы. Уровень эстрадиола и тестостерона снижен.

Избыток массы тела. У женщин, страдающих избыточной массой тела, повышается активность коры надпочечников и как следствие увеличивается продукция андрогенов. Часть андрогенов ароматизируется в периферической жировой ткани в эстрогены, пре­имущественно в эстрон, в результате соотношение эстрон/эстрадиол смещается в сторону эстрона. Повышение уровня эстрогенов провоцирует замедление секреции ФСГ, одновре­менно стимулируя высвобождение ЛГ. Л Г дополнительно стимулирует продукцию андроге­нов и их попадание в клетки внутренней оболочки стенки фолликула. Повышение уровня андрогенов в совокупности с дисбалансом по отношению к эстрадиолу ведет к атрезии фолликулов. Следствием этих гормональных нарушений является развитие вторичного синдрома поликистозных яичников с соответствующими клиническими и гормональными проявлениями.

Гормональные изменения при недостатке массы тела изложены выше.

Гиперандрогенемия

Гормональные изменения при гиперандрогенемии выражаются в следующем: рост уровня андрогенов приводит к усиленному их превращению в периферической жировой ткани в эст­рогены, что влечет за собой ациклическое увеличение амплитуды и частоты импульсов высво­бождения ЛГ в гипоталамусе, таким образом высвобождение ФСГ блокируется. Вследствие снижения уровня секреции ФСГ гранулезные клетки получают незначительную стимуляцию,

что вызывает недостаточность эстрадиола в сочетании со стимуляцией продукции андрогенов клетками внутренней оболочки стенки фолликула, определяемой относительным повышени­ем уровня ЛГ. Данный дисбаланс эстрадиола и андрогенов в пользу андрогенов тормозит рост фолликулов на преантральной стадии и в итоге способствует формированию фолликулярной атрезии. Повышенный уровень андрогенов провоцирует развитие прогрессивного фиброза капсулы яичников, приводя их тем самым к состоянию поликистоза, которое также называет­ся «синдромом поликистозных яичников». В яичниках происходит утолщение белочной обо­лочки, наблюдается множество субкапсулярных кист, повышенное количество атретичных фолликулов, однослойность расположения гранулезных клеток, а также гиперплазия внутрен­ней оболочки и стромы [Хейфец С.Н., Иванова Е.Г., 1995]. Источниками усиленной секреции андрогенов могут быть яичники, а также кора надпочечников.