Особенности строения и функции почек у детей

АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И ГИГИЕНА ОРГАНОВ ВЫДЕЛЕНИЯ

Выделительные процессы поддерживают относительное постоян­ство внутренней среды организма (крови, лимфы и тканевой жид­кости). Газообразные, жидкие и твердые вещества, растворенные в воде и представляющие собой конечные продукты обмена ве­ществ, непрерывно выключаются из обмена веществ тремя путями: 1) они выводятся из организма через легкие, кожу, пищеваритель­ный канал и почки; 2) обезвреживаются и нейтрализуются внутри организма, например, образование мочевины из продуктов обмена белков; 3) задерживаются и откладываются внутри организма, на­пример, поглощение пыли лейкоцитами и клетками соединительно-тканой основы лимфатических узлов. Газообразные продукты выводятся из организма через легкие; жидкие и твердые, раство­ренные в воде, — потовыми железами и почками; твердые — через пищеварительный канал в составе кала. Основным органом, выде­ляющим конечные продукты обмена веществ, являются почки.

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

Строение почек.Вся мочевая система состоит из двух почек
с их выводными протоками — мочеточниками, через которые моча
постоянно поступает в мочевой пузырь; здесь моча накапливается
и периодически выбрасывается из организма через мочеиспуска­тельный канал. Почки располагаются у взрослого в поясничной
области в брюшной полости за брюшиной на уровне 12-го грудного
и трех верхних поясничных позвонков, правая почка на 2—3 см
ниже левой. _

Почка имеет бобовидную форму с вогнутым внутренним краем — воротами, в которые входят кровеносные сосуды и нервы. Из ворот каждой почки выходит мочеточник, который направ­ляется вниз и вступает в верхнюю часть мочевого пузыря (рис. 83). Средний вес почки у мужчины 120 г, длина — 10—12 см, ширина около 6 см, толщина 3—4 см. У женщин вес почки и ее размеры меньше. На поверхности почки находится фиброзная капсула, образованная пучками фибралл и содержащая в своих глубоких слоях гладкие мышечные волокна; она дает тонкие прослойки внутрь. Почка — орган очень сложного строения, состоящий из двух слоев: 1) наружного коркового и 2) внутреннего мозгового. Основным структурным элементом почки является нефрон. Он со­стоит из боуменовской капсулы, окружающей мальпигиев клубочек,

который представляет собой около 50 капиллярных петель. Стенка капилляров клубочка состоит из трех оболочек. Принося­щий кровеносный сосуд мальпигиева клубочка (артериола) имеет более широкий просвет, чем выносящий. Поэтому -кровяное давле­ние в клубочке больше, чем в других капиллярах тела — 60— 70 мм рт. ст. и артериальная кровь протекает через капилляры клубочка медленно. Общая поверхность' всех капилляров клубоч­ков в обеих почках около 1,5 м² (рис. 84).

Для образования мочи из плазмы крови большое значение имеет строение стенки капилляров мальпигиевых клубочков и боуменовских капсул. Эндотелиальные клетки капилляров очень плоские. К эндотелиальным клет­кам прилегают соприкасающиеся друг с другом большие клетки боуменовских капсул, между которыми имеются тончайшие ще­ли. На поверхности этих клеток, обращенной к капиллярам, обра­зуются выросты — гребни, меж­ду которыми находятся пространства

6 — лагуны, сообщающие­ся между собой и с пространст­вами, окружающими капилляры. Таким образом, имеются пути для прохождения плазмы из ка­пилляров в просвет боуменов­ских капсул. Боуменовская кап­сула переходит в извитой каналец первого порядка, стенка которого состоит из эпителия,, Имеющего Щитковидную

Рис. 83. Мочевые органы мужчины:

/ — надпочечник, 2 — верхний полюс поч-

ки, 3 — ворота почки, 4 — нижний полюс

почки, 5 - мочеточник, 6 — мочевой пу-

. ^зырь кайму. Этот каналец переходит

в нисходящую тонкую часть пет­ли Генле — из плоских эпителиальных клеток, затем в восходящую толстую часть петли Генле — из кубических и цилиндрических эпителиальных клеток, не имеющих щетковидной каймы. Петля Генле переходит в извитой каналец второго порядка — из цилиндри­ческого эпителия, и собирательную трубку. Собирательные трубки, состоят из цилиндрического эпителия и переходят у верхушки со­сочка в чашечки, которые открываются в почечные лоханки. Количество нефронов в обеих почках — 2—4 млн. Общая длина канальцев нефрона от боуменовской капсулы до начала собира­тельных трубочек 35—50 мм, общая длина всех канальцев обеих почек 70—100 км, общая поверхность всех канальцев — 6 м².

S2

Щетковидная кайма эпителия почечных канальцев, состоящая из таких же мельчайших цилиндрических выростов, как и на эпи­телии кишечника, чрезвычайно увеличивает его поверхность до 40—50 м². Одна группа нефронов расположена в верхних двух третях коркового слоя почки и имеет короткую петлю Генле, а другая расположена около мозгового слоя и имеет длинную петлю Генле, заходящую в мозговой слой. Корковый слой содер-

Рис. 84. Строение нефрона. А — общий вид нефрона;

Б — боуменовская капсула и мальпигиев клубочек;

В — получение первичной мочи из капсулы посредством

микропипетки:

/ — мальпигиев клубочек в боуменовской капсуле, 2 — извитой каналец, 3 — собирательная трубка, 4 — приносящая артерио-ла, 5 — выносящая артериола, 6 — капиллярная сеть мальпи-гиева клубочка, 7 — полость боуменовской капсулы, 8 — начало извитого канальца, 9 — наружная оболочка боуменовской кап­сулы, 10 — стеклянная палочка, // — каналец, 12 — пипетка, 13 — ртуть, 14 — клубочковая жидкость, 15 — артериолы

жит главным образом извитые канальцы, а мозговой прямые. Мозговой слой образует выступы — сосочки, обращенные в сто­рону почечной лоханки.

Большое значение для мочеобразования имеют особенности кровоснабжения почки. Почечная артерия многократно разветв­ляется и переходит в артериолы, снабжающие кровью капилляры мальпигиева клубочка, — это первая капиллярная сеть. После про­хождения через капилляры клубочка артериальная кровь посту­пает в выносящий сосуд, разветвляющийся снова сразу же после выхода из клубочка во вторую капиллярную сеть, охватывающую канальцы, из которого кровь переходит в венозные сосуды. Между

мальпигиевыми клубочками, расположенными в верхних двух третях коркового слоя и в нижней его трети, прилегающей к моз­говому слою, есть различие: в нижней трети приносящая и выно­сящая артериолы мальпигиева клубочка имеют одинаковый про­свет. Лимфатические капилляры отсутствуют в почечных клубочках и в мочевых канальцах.

Почки иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, сопровождающими кровеносные сосуды.

Функции клубочков, капсул и мочевых канальцев.Мочеобразование (диурез) начинается с ультрафильтрации плазмы крови, протекающей в капиллярах мальпигиева клубочка, в результате которой плазма крови, не содержащая белка, поступает в капсулу. Это первичная моча. Когда давление крови в клубочках падает ниже 50 мм рт. ст., фильтрация первичной мочи прекращается.

Повышение общего кровяного давления вызывает увеличение диуреза только при сохранении уровня кровяного давления в клу­бочках. Этот уровень зависит, кроме общего кровяного, давления, от разницы просветов широкого приносящего сосуда и узкого выносящего сосуда. Давление в клубочках возрастает при даль­нейшем расширении приносящего сосуда. Давление внутри кап­сулы равно в среднем 10 мм рт. ст. и не превышает 20—30 мм. рт. ст., т. е. оно равно внутрипочечному давлению, так как фиброзная оболочка почки неэластична. Следовательно, первичная моча по­ступает из капилляров клубочка в боуменовскую капсулу, когда давление крови в клубочке (60—70 мм рт. ст.), превышает кол­лоидное осмотическое давление крови, или онкотическое давление, т. е. давление молекул белка плазмы (25—30 мм рт. ст.) и давление внутри боуменовской капсулы (10—30 мм рт. ст.). Эта разность (70 — 30 = 40 мм рт. ст.) составляет фильтрационное дав­ление, необходимое для отрыва всех составных частей первичной мочи от белковых молекул (ультрафильтрация) и прохождения ее через оболочку капилляров и поры боуменовской капсулы.

У здорового человека первичная моча почти не содержит бел­ков. Чем больше молекулярный вес молекулы белка, тем меньше этот белок фильтруется в мочу. Гемоглобин, появляющийся при гемолизе, имеет молекулярный вес, меньший чем альбумин и осо­бенно глобулин. Поэтому при заболеваниях он чаще обнаружи­вается в первичной моче. В капсулы почек из крови фильтруется очень большое количество плазмы без белков — больше 7 дм³ в час. В капсулы фильтруется 1/5—1/10 плазмы крови, протекающей через клубочки. Из 600 см³ плазмы крови, протекающей через почки взрослого человека в 1 мин, через клубочки в капсулы фильтруется 120 см³ плазмы крови без белков. Однако во время протекания этой первичной мочи из капсул по мочевым канальцам и петлям Генле не происходит полной потери составляющей ее воды и растворенных в ней веществ, так как почти 99% воды всасы­вается обратно и поступает во вторую сеть капилляров. При этом образуется окончательная, или вторичная, моча. Обратное всасы­вание (реабсорбция) минимально равно ⁶/7 или 103 см³ из 120 см³

жидкости, профильтровавшейся в капсулы в 1 мин. Следовательно, максимально возможное мочеотделение у взрослого человека равно 17 см³/мин или 1/7 фильтрата. В извитых канальцах первого порядка реабсорбируется 85% объема первичной мочи, около 80% хлористого натрия (в сутки у человека реабсорбируется около 0,5 кг натрия), следы белка, аминокислоты.

Калий реабсорбируется в извитых канальцах первого порядка и вновь поступает, экскретируется в восходящих частях петель Генле и извитых канальцах второго порядка. В канальцах вода реабсорбируется пассивно, путем диффузии и осмоса, а хлориды реабсорбируются активно, в водном растворе. В канальцах реаб­сорбируется до 90% ионов калия и кальция, до 80% мочевой кис­лоты, до 55% фосфатов. Очень мало реабсорбируются сульфаты, креатинин и мочевина.

Вещества, находящиеся в первичной моче, делятся на 2 группы: 1) пороговые, которые появляются в окончательной моче при пре­вышении определенного уровня их содержания в крови (порога),— сахар, хлориды, фосфаты, натрий, калий, кальций и мочевая кислота, и 2) непороговые, которые не реабсорбируются или реаб­сорбируются очень мало, — сульфаты, креатинин, мочевина. Сахар (глюкоза) появляется в моче, когда его концентрация в крови становится больше 0,18%. Нормальная моча сахара не содержит. При увеличении концентрации NaCl в крови увеличивается и его концентрация в первичной моче, и избыток выводится с вторичной мочой, так как реабсорбируется только физиологический раствор NaCl (0,8%). При .этом мочеотделение возрастает (солевой диурез). При введении в кровь физиологических растворов солей диурез увеличивается до тех пор, пока не восстановятся нормаль­ный объем и осмотическое давление крови. Кроме реабсорбции, в канальцах происходит также синтез некоторых веществ (гиппуровая кислота, аммиак), которые экскретируются в просвет моче­вых канальцев.

Таким образом, мочеобразование в основном состоит из двух процессов: ультрафильтрации и реабсорбции (фильтрационно-реабсорбционная теория).

В сутки через кровеносные сосуды почки протекает 1500— 1700 дм³ крови, что обеспечивает фильтрацию 170 дм³ первичной мочи. В 1 мин через почки протекает 1 —1,2 дм³ крови, или 15—20% минутного объема крови. В течение суток через почки вся кровь проходит 200—300 раз. Интенсивность биохимических процессов распада АТФ и последующего окислительного фосфорилирования в почках очень велика. В почках потребляется 9% кислорода из общего его количества, используемого организмом.

Регуляция мочеобразования.Мочеобразование зависит прежде всего от кровяного давления в мальпигиевых клубочках, которое обусловлено величиной общего кровяного давления. Оно зависит также от уровня кровоснабжения почек, а следовательно, от вели­чины просвета кровеносных сосудов почек. Так как просвет крове­носных сосудов почек изменяется рефлекторным и нервно-гумо-

S

ральными механизмами, то мочеобразование регулируется нервами и химическими веществами, гормонами и продуктами обмена ве­ществ, расширяющими и суживающими капилляры почек. Расши­рение кровеносных сосудов производят волокна блуждающих нер­вов, сужение — симпатических.

Количество функционирующих капилляров почек непостоянно и зависит от изменения тонуса симпатических волокон, иннервирующих эти капилляры. Раздражение рецепторов, расположенных на внешней поверхности тела или во внутренних органах, вызы­вает изменения просвета капилляров почек. Сужение капилляров почек и падение общего кровяного давления уменьшают моче­образование, а расширение капилляров почек и повышение общего кровяного давления увеличивают мочеотделение. Доказано, что симпатические нервные волокна не только регулируют кровоснаб­жение почки, а следовательно фильтрацию мочи, но и являются секреторными, так как они регулируют также реабсорбцию воды и натрия. Влияние симпатических нервных волокон на реабсорб­цию привело к заключению, что они оказывают адаптационно-трофическое влияние, т. е. изменяют обмен веществ в клетках эпителия канальцев и тем самым реабсорбцию. Возбуждение сим­патических нервов и введение адреналина увеличивают реабсорб­цию. Это влияние симпатических нервов и адреналина на реаб­сорбцию продолжается в течение некоторого времени после того, как прекратилось их влияние на просвет кровеносных сосудов. Высшие .нервные центры, регулирующие мочеобразование, нахо­дятся в лобных долях больших полушарий и оказывают влияние на функцию почек через центры симпатической нервной системы, находящиеся в промежуточном мозге, главным образом в гипоталамической области.

Эмоции и нарушения психики вызывают у людей изменения мочеобразования. Большое увеличение мочеобразования можно вызвать у человека в гипнотическом сне, внушив ему, что он вы­пил много воды.

Регуляция мочеобразования в нормальных условиях произво­дится безусловными и условными рефлексами. Однако почка, лишенная иннервации (денервированная), функционирует, как нормальная. Но в денервированной почке количество образуемой мочи и ее состав не изменяются в соответствии с изменениями потребностей организма. Мочеотделение денервированной почки происходит на среднем уровне, оно отличается неустойчивостью и инертностью, так как изменяется медленнее.

Почки нормально функционируют и во время сна после пол­ного выключения функций больших полушарий головного мозга.

Диурез увеличивает многие продукты белкового обмена, осо­бенно мочевина, что приводит к усилению выведения из организма азота. Увеличение поступления в организм воды и солей также увеличивает диурез.

Регуляция непрерывного мочеобразования осуществляется главным образом нервно-гуморальным путем, и особенно поступле-

нием в кровь гормонов, которые оказывают влияние на рост ткани почек и на их функцию. К этим гормонам относятся соматотропный гормон (гормон роста) гипофиза и тиреотропный гормон, возбуждающий образование гормона тироксина в щитовидной железе; они увеличивают мочеобразование. Увеличение мочеобразования вызывает также мужской половой гормон.

Действие гормонов на мочеобразование зависит от исходного фона: при небольшом мочеобразовании оно увеличивается, а при большом — уменьшается.

В гипофизе образуется также антидиуретический гормон (вазопрессин), увеличивающий реабсорбцию воды в мочевых канальцах и таким образом уменьшающий и даже прекращающий диурез. Увеличение реабсорбции и уменьшение количества мочи вызывает увеличение содержания в ней мочевины и солей. Антидиуретиче­ский гормон (вазопрессин) регулирует выведение воды почками, а его образование в гипофизе регулируется, в зависимости от со­держания воды в крови и в. тканях, нервной системой по нервным волокнам, поступающим в нейрогипофиз. В настоящее время счи­тают, что антидиуретический гормон (вазопрессин) образуется не в нейрогипофизе, а в гипоталамической области и из нее поступает в нейрогипофиз.

Концентрация антидиуретического гормона (вазопрессин) в крови регулируется его выведением мочой; чем больше гормона в крови, тем выше его содержание в моче. При прекращении по­ступления воды в организм его содержание в крови и моче увели­чивается и при этом уменьшается или прекращается мочеобразо­вание (анурия). Наоборот, после поступления в организм большого количества жидкости содержание гормона в крови и моче умень­шается и вызывается диурез.

Рефлекторная регуляция поступления гормона в кровь (осморегулирующий рефлекс) в зависимости от увеличения или умень­шения содержания воды в организме, имеет решающее значение для регуляции мочеобразования. В кровеносной системе находятся осморецепторы, которые раздражаются при повышении осмотиче­ского давления в результате недостатка воды в организме и повы­шения содержания солей. Это рефлекторно увеличивает поступле­ние в кровь антидиуретического гормона и задержку воды в организме, вследствие увеличения ее реабсорбции, что снижает осмотическое давление. Наоборот, при избыточном поступлении воды в организм уменьшение осмотического давления, действуя на осморецепторы, тормозит поступление в кровь антидиуретиче­ского гормона (вазопрессина), что уменьшает реабсорбцию и вы­зывает увеличение выведения воды из организма (водный диурез).

Антидиуретический гормон регулирует выведение воды из орга­низма, возбуждая секрецию в клетках почечных канальцев фер­мента, разрушающего межклеточное вещество, находящееся между клетками почечных канальцев и собирательных трубок. Это вызы­вает пассивную реабсорбцию воды, главным образом в петле

9 C_s И₈ Гальперин 257

Генле, не через клетки, а через межклеточные щели. Когда в орга­низме много воды, поступление в кровь антидиуретического гор­мона прекращается и, следовательно, отсутствует этот фермент. Поэтому межклеточные щели закупорены, реабсорбция воды резко падает, диурез возрастает и моча становится гипотонической. Когда в организме мало воды, большое количество антидиуретиче­ского гормона сопровождается образованием и поступлением в просвет почечных канальцев большого количества фермента, который вызывает образование пор между клетками канальцев. Через эти поры вода проходит между клетками и попадает в крове­носные капилляры. В результате диурез уменьшается, и моча ста­новится концентрированной.

Реабсорбция воды в петле Генле зависит от разницы кон­центрации солей натрия в моче, протекающей по нисходящей и восходящей ее частям, которая создается благодаря активному извлечению из мочи солей натрия клетками восходящей части петли Генле, в результате в этой части петли относительное содер­жание воды в моче увеличивается и концентрация мочи умень­шается. Следовательно, в мочеобразовании очень велико значение реабсорбции солей натрия.

Уменьшение мочеобразования при вертикальном положении тела и после потерь крови происходит благодаря антидиуретиче­скому рефлексу. Наоборот, горизонтальное положение тела, пони­жение внутригрудного давления, введение в кровь изотонических растворов хлористого натрия тормозят антидиуретический рефлекс и увеличивают мочеобразование. Эти рефлекторные изменения мочеобразования вызываются раздражением рецепторов, располо­женных в правом предсердии, в зависимости от степени его растя­жения во время диастолы. Центростремительные импульсы из пра­вого предсердия поступают по волокнам, проходящим в блуждаю­щем нерве, в гипоталамическую область. Интенсивная мышечная работа вследствие оттока крови из почек в работающие мышцы уменьшает и даже прекращает мочеобразование. Изменения тонуса мышц и мышечная работа изменяют мочеобразование и состав мочи в результате раздражения рецепторов, находящихся в мыш­цах. Сильное болевое раздражение вызывает прекращение моче­образования, а более слабое болевое раздражение уменьшает мочеобразование. Эти изменения мочеобразования вызываются рефлекторным поступлением в кровь большого количества анти­диуретического гормона и адреналина. Содержание мочевины в моче увеличивается при длительном употреблении витамина А.

После полной денервации почек изменения мочеобразования вызываются рефлекторным поступлением в кровь гормонов и их действием на почки через кровь. В эпителии извитых канальцев при недостаточном кровоснабжении почек образуется фермент ренин, который превращает глобулин сыворотки крови в особый белок, повышающий общее кровяное давление. В нормальных условиях кровоснабжения почек образующееся в них небольшое количество этого белка разрушается.

Состав мочи.Суточное количество мочи и ее состав отличаются непостоянством и зависят от времени суток и года, внешней тем­пературы, количества выпитой воды и состава пищи, от уровня потоотделения, мышечной работы и других условий. Во время сна ночью — от 2 до 4 ч диурез наименьший, а от 12 до 16 ч дня — наибольший. У взрослых мужчин суточный диурез доходит в сред­нем до 1,0—1,5 дм³, а у женщин — 0,9—1,2 дм³. Эти колебания суточного количества мочи отражают изменения интенсивности обмена веществ.

В течение суток изменяется и состав мочи: ночная темнее и более концентрирована, чем дневная. Летом, в жаркие дни, коли­чество мочи уменьшается, и она становится более концентриро­ванной. Прием большого количества воды и хлористого натрия увеличивает диурез. Больше всего на состав мочи влияют состав пищи и сытое и голодное состояние организма, так как мочеобразование является заключительным этапом обмена веществ, а со­став мочи — зеркалом обмена веществ. Кратковременная интенсив­ная мышечная работа увеличивает диурез, что зависит главным образом от повышения во время работы общего кровяного давле­ния. Длительная интенсивная мышечная работа уменьшает диурез, что зависит от длительного уменьшения кровоснабжения почек вследствие оттока крови к мышцам и от усиленного потоотделения.

В изменении количества и состава мочи во время мышечной работы и физических упражнений существенная роль принадлежит рефлексам с работающих мышц на почки.

Моча представляет собой водный раствор различных веществ в разной концентрации, не соответствующей обычным водным растворам. Удельный вес мочи взрослого человека 1,010—1,025, рН = 4,7—6,5. Степень слабокислой реакции мочи изменяется в зависимости от появления в крови и выведения из организма избытка щелочей или кислот. Во время мышечной работы вслед­ствие накопления в крови фосфорной, молочной и угольной кислот моча становится более кислой, во время желудочного пищеварения вследствие сдвига реакции крови в щелочную сторону в резуль­тате секреции кислого желудочного сока — более щелочной. Реак­ция мочи становится нейтральной и даже слабощелочной при растительной пище, содержащей много щелочей.

У здорового человека в моче отсутствует нерасщепленный белок; незначительное его количество в первичной моче быстро реабсорбируется. После длительной интенсивной мышечной ра­боты в моче временно появляется белок в результате увеличения проницаемости капилляров мальпигиевых клубочков и капсул и уменьшения его реабсорбции в канальцах. Дети и подростки не должны выполнять тяжелую мышечную работу, вызывающую появление белка в моче.

Сахар (глюкоза) у здорового человека в моче обычно не содер­жится и появляется временно при избыточном его содержании в крови. Появление глюкозы в моче обозначается как пищевая глюкозурия.

Сравнение состава крови и мочи позволяет представить резуль­таты работы почек в поддержании относительного постоянства состава крови (табл. 11).

Таблица 11 Сравнение состава плазмы крови и мочи

	Содержа ни	г (%)	Во сколько раз этого вещества
Вещества	в плазме крови	в моче	больше в моче, чем в крови
Вода ...........................................................	90—91	95—96
Мочевина ................................ ..............	0,03	2,0
Мочевая кислота	0,004	0,05
Глюкоза ....... ..........................................	0,1—0,12
Белок	7,0—8 0
Калий	0,02	0,15
Натрий . ...	0,32
Фосфаты . ................. ....	0,009	0,15
Сульфаты .............................................	0,002	0,18
Креатинин	0,001	0,075

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Строение почек. У новорожденного и грудного ребенка верхний край почки находится на уровне 12-го грудного или 1-го пояснич­ного позвонков, а ниж

³³⁰⁰' ний — 4-го или 5-го поясничного

260

220

180

140

100

60 20

80

10 20 30 40 50 60 70 Возраст, годы Рис. 85. Возрастные изменения веса почек: / — мужчины, 2 — женщины

позвонков, пра­вая почка ниже левой на 0,5—1 см. До 2—3 лет поверхность почки неров­ная, бугристая. С возра­стом вес почки увеличи­вается. У новорожденного почка весит (г) 11 —12, у ребенка 1 года — 36—37, 5 лет — 55—56, 7 лет — 64—68, 11 лет —82— 84, 13 лет—100—102, 15 лет— 115—120 (рис. 85). С возрастом увели­чиваются и размеры поч­ки. К 15 годам вес и раз­меры почки приближаются к взрослым. Почки

особенно интенсивно растут на первом году жизни, в 13—14 и в 20 лет.

В первые месяцы после рождения почки отстают в своем раз­витии от других внутренних органов. Их дольчатое строение резко выражено, клубочков в наружной части коркового слоя значи-

тельно меньше, чем расположенных около мозгового слоя. К 2 го­дам это различие исчезает. Клубочки у новорожденного располо­жены ближе друг к другу, чем у взрослого. С возрастом, особенно на первом году жизни, расстояние между ними увеличивается (рис.86).

На одну и ту же единицу поверхности у новорожденного до 50 клубочков, у 7—8-месячного ребенка—18—20, у взрослого — 7—8.

300

260

220

- \

100

20

О 1 2 3 Ь 5 6 7 8 9 W 11 1213-1516-19 Возраст, годы Рис. 86. Возрастные изменения веса почек (/) и количества клубочков на единицу пло­щади (2)

В раннем грудном возрасте клубочки еще не зрелые, малого диаметра, их фильтрующая поверхность значительно меньше, чем у взрослых. У новорожденного толщина коркового слоя почки равна 1/5 или 1/4 толщины мозгового слоя, а у взрос­лого — 1/2 или ²/₃. Следова­тельно, с возрастом наибо­лее интенсивно растет тол­щина коркового слоя. Фор­мирование коркового слоя заканчивается к 5 годам, размеры клубочков и 'их строение у детей такие же, как у взрослого. Рост моз­гового слоя происходит не­равномерно: он отстает от роста коркового слоя; при­рост происходит главным образом до 3 лет, в 5—6 и в 9—12.

Особенно интенсивно ра­стут недостаточно развитые извитые канальцы, диаметр .которых достигает макси­мума на 3-м и 4-м году жизни, а затем до достижения половой зрелости увеличивается только их длина. Диаметр канальцев но­ворожденного в 2 раза меньше, чем взрослого. К 12 годам окон­чательно формируется строение почек. О темпах развития почек у детей можно судить по увеличению их веса и размеров.

Особенности мочеобразования у детей.У грудных детей мочеобразование на м² поверхности тела в 2—3 раза больше, чем у взрослого. С возрастом относительное количество мочи на кг веса тела уменьшается, особенно к 7—9 годам, затем увеличи­вается к периоду полового созревания (у девочек к 13—14 годам, а у мальчиков к 15—16), а затем снова уменьшается. Общее суточное количество мочи с возрастом увеличивается от 1 до 3 лет —760—820 см, от 5 до 6 лет—1 дм³, от 7 до 8 лет—1,3 дм³, от 12 до 13 лет—1,9 дм³. После полового созревания оно умень­шается.

Относительный объем фильтрации на единицу поверхности тела новорожденного в 2 раза меньше, чем взрослого. К концу 1-го года

относительный объем фильтрации доходит до нормы взрослого (рис. 87). У детей 6—7 месяцев почки являются функционально недостаточными, они выделяют гипотоническую по сравнению с плазмой крови мочу. Азотистых веществ в моче у новорожденных в 5 раз меньше, чем у взрослых, так как в организме растущего ребенка белки задерживаются. У новорожденных отсутствует способность к активной экскреции чужеродных веществ, резко уменьшена способность концентрации мочи. Несмотря на относи­тельно большой диурез, избыток воды и хлористого натрия выво­дится почками ребенка значительно медленнее, чем взрослого. До 6—7-месячного возраста выведение хлоридов почками незна­чительно. Хлористый натрий, введенный в избытке, выводится

лишь частично, так как большая часть его удерживается тканями одновременно с водой, что увеличи­вает вес тела.

Однако, несмотря на недоста­точность функции почек, у новорож­денных относительное постоянство состава крови устойчиво при усло­вии соответствия функции почек особенностям питания и обмена ве­ществ. При нарушении этого соот­ветствия, например при перекарм­ливании белками, происходит задержка мочевины в крови. У детей
до 5 месяцев осмотическое давление крови в среднем такое же, как у взрослых, но оно значительно
колеблется в связи с их индивидуальными особенностями. Почка но­ворожденных отличается слабой реакцией на поступление в кровь антидиуретического гормона и адреналина. Содержание антиди­уретического гормона в моче у них такое, как у взрослых. Следова­тельно, почечный эпителий детей 4—8 месяцев недозрелый и недо­статочно реагирует реабсорбцией на избыток воды и солей.

Благодаря низкой чувствительности почки ребенка к антиди­уретическому гормону, для выведения определенного количества осмотически активного вещества затрачивается в два раза больше воды, чем у взрослого.

У грудных детей реабсорбция воды и отчасти глюкозы умень­шена, но у них резко повышена реабсорбция натрия, калия и хло­ридов. Поэтому у новорожденных концентрация натрия в моче в 25 раз меньше его концентраций в крови, в отличие от взрослых, у которых обе концентрации равны даже при большом диурезе (рис.88).

Реабсорбция глюкозы полностью образуется к началу 2-го года.

Таким образом, у новорожденных особенно недостаточно раз­вита реабсорбционная функция почечного эпителия. К 9—12 меся-

дам реабсорбция воды значительно .увеличивается и концентрация мочи повышается.

Состав мочи детей отражает особенности их обмена веществ и потому отличается от состава мочи взрослых. Так как обмен белков, обусловливающий рост детей, сильно отличается от обмена белков у взрослых, то особенно велики различия в содержании в моче остаточных продуктов обмена белков.

С возрастом повышается содержание протеолитических фермен­тов, выделяемых с мочой, достигая максимума к 13—15 годам.

что

Количество органических веществ в моче ребенка ниже, чем у взрослых, а минеральных веществ значительно меньше зависит от задержки бел­ков и минеральных веществ в организме ребенка в про­цессе роста. Большая часть азота белков пищи выво­дится организмом ребенка в составе мочевины. С воз­растом содержание моче­вины в моче на кг веса тела увеличивается, в 7—8 лет оно примерно в 1,5 раза больше, чем у новорожден­ного, в период полового со­зревания количество моче­вины отчетливо уменьшает­ся, а затем снова возрастает.

В моче детей в результате незрелости скелетной мышечной ткани в отличие от мочи взрослых содер­жится креатин. В соедине­нии с фосфорной кислотой

креатин содержится главным образом в скелетных мышцах и яв­ляется важной составной частью обмена веществ при мышечной работе. При распаде креатинфосфата во время мышечной работы как конечный продукт образуется креатин. Количество креатинина в моче возрастает в зависимости от развития скелетных мышц.

Увеличение содержания креатинина в моче детей с возрастом отражает рост скелетных мышц и интенсивность мышечной работы.

Креатин исчезает из мочи мальчиков на несколько лет раньше; у мальчиков примерно после 6 лет, а у девочек до периода созре­вания. У девочек 7—8 лет в моче содержится значительно больше креатина, чем креатинина; в 11—12 лет в моче меньше креатина, чем креатинина; в 14—15 лет после полового созревания содержа­ние креатина в моче весьма незначительно, а у некоторых детей его нет. В 17—18 лет выведение креатина с мочой прекращается, а содержание креатинина в моче в 1,5 раза больше, чем у детей 7—8 лет.

С возрастом увеличивается содержание в моче аллантоина — конечного продукта пуринового обмена, образующегося при окисле­нии мочевой кислоты. У юношей и девушек 16—18 лет и у взрос­лых его содержание в моче больше, чем в 7—8 лет. Наоборот, выведение с мочой мочевой кислоты с возрастом уменьшается.

Регуляция мочеотделения в онтогенезе проходит два этапа, сначала преобладает нервная регуляция, а затем — гормональная. У ребенка 4—6 месяцев имеется безусловный осморегулирующий рефлекс.

МОЧЕВЫВЕДЕНИЕ

Мочевыводящие органы.Из почечной лоханки почки моча по мочеточнику поступает в мочевой пузырь. Мочеточник — цилиндри­ческая, слегка утолщенная трубка, конец которой проходит через стенку мочевого пузыря и со стороны его слизистой оболочки открывается щелевидным отверстием. Длина мочеточника у взрос­лого в среднем 30 см, просвет 8—15 мм. В стенке мочеточника различают внутреннюю слизистую оболочку из рыхлой соедини­тельной ткани, мышечную и наружную волокнистую оболочки. Мышечная оболочка состоит в верхнем отделе из внутреннего про­дольного и наружного кольцевого слоев гладких мышц, а в нижнем отделе дополнительно из наружного продольного слоя. Сужения мочеточника чередуются с веретенообразными расширениями. Сли­зистая оболочка мочеточников и мочевого пузыря покрыта много­слойным переходным эпителием. Благодаря небольшим складкам слизистой оболочки мочевого пузыря у отверстий мочеточников, их сужению и косому расположению у входа в пузырь- при пере­полнении пузыря мочой и растяжении его стенки скопившаяся моча придавливает выход из мочеточников и задерживает обрат­ное попадание мочи из пузыря в мочеточники.

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза за лон­ным сочленением. В нем различают дно, верхушку, тело и шейку, которая, суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал. Снаружи пузырь покрыт соединительной тканью. В стенке пузыря различают 3 слоя гладких мышечных волокон, соединенных перемычками: наружный, средний поперечный и внутренний про­дольный. Слизистая оболочка состоит из волокнистой соедини­тельной ткани, переходящей в, рыхлую подслизистую соедини­тельную ткань, которая легко образует складки. Форма и объем пузыря зависят от степени его наполнения, возраста и пола. У мужчин максимальный объем пузыря больше, чем у женщин, и достигает 1 дм³. Мочевой пузырь переходит в мочеиспускатель­ный канал, который состоит из слизистой и мышечной оболочек; длина его у мужчин 16—22 см, просвет 5—7 мм, у женщин соот­ветственно— 2,5—4 см и 8—12 мм. В нем чередуются узкие места и расширения. Мышечный слой в верхнем отделе состоит из глад­ких мышечных волокон, а наружный — представляет часть муску­латуры промежности и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон.

\/

Механизм мочеиспускания.Сокращение продольного слоя мышц начинается в участке мочеточника у лоханки и вызывает его укорочение и заполнение мочой, а сокращение кольцевого слоя мышц в том же участке вызывает его сужение и выталкива­ние мочи в нижнерасположенный участок, который начинает со­кращаться одновременно с расслаблением вышерасположенного участка. Количество волн сокращения и расслабления 1—5 в ми­нуту, а скорость их распространения 2—3 см в секунду. Эти пе­ристальтические сокращения мочеточника автоматические и осу­ществляются рефлекторно нервными узлами, расположенными в его стенке. Раздражение симпатического нерва учащает сокращения мочеточника, а при переполнении мочевого пузыря они становятся более редкими. В мочевом пузыре, заполненном мочой, происхо­дит частичное всасывание воды — в зависимости от степени жажды, при­сутствия в моче сахара и содержания в ней мочевины и других веществ.

Рис. 89. Схема иннервации мо­чевого пузыря: / — центростремительные волокна, 2 — центробежные волокна, вызы­вающие сокращение, 3 — центро­бежные волокна, вызывающие рас­слабление,' 4 —- нижние брыжееч­ные нервные узлы, 5 — тазовые нервы, 6 — внутренний сфинктер, 7 — наружный сфинктер. I —IV поясничные и I — III крестцовые сегменты

Когда мочевой пузырь заполняется мочой, он вначале растягивается без изменения внутрипузырного давления, но при накоплении в пузыре 250— 300 см³ мочи происходит быстрое и большое его растяжение, давление в нем круто' нарастает и достигает 15—16 см вод. ст., что вызывает раз­дражение рецепторов его слизистой и мышечной оболочек. При раздражении рецепторов пузыря в центростреми­тельных волокнах срамного нерва воз­никают нервные импульсы, которые передаются в спинной мозг. Из крест­цовых сегментов спинного мозга по парасимпатическим тазовым нервам идут центробежные импульсы, вызывающие сокращение пузыря и расслабление внутреннего сфинктера, который состоит из гладких мышечных волокон и закрывает выход мочи по мочеиспу­скательному каналу. Из поясничных сегментов спинного мозга по симпатическим нервам проводятся центробежные импульсы, рас­слабляющие мышечную оболочку мочевого пузыря и вызывающие сокращение внутреннего сфинктера. Следовательно, по парасим­патическим нервам вызывается рефлекторное опорожнение моче­вого пузыря, а по симпатическим нервам — рефлекторное расслаб­ление пузыря и задержка в нем мочи (рис. 89).

В лобных долях больших полушарий головного мозга распо­лагаются высшие нервные центры, регулирующие мочеиспускание или его задерживание. Центробежные импульсы из лобных долей направляются через спинной мозг по срамному нерву к наружному

произвольному сфинктеру мочеиспускательного канала, состоящему из поперечнополосатых мышечных волокон, и к глубокой попереч-ной мышце промежности, которые вместе образуют мышечную диафрагму, закрывающую выход из малого таза. Сокращение наружного сфинктера задерживает мочеиспускание или прерывает начавшееся мочеиспускание. Психические реакции, в том числе эмоции, изменяют давление в пузыре и степень напряжения на­ружного произвольного сфинктера.