Об утверждении инструкции о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Июля 2002 г. N 47
(Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 19.08.2002, N 92, рег. N 8/8318 от 12.07.2002)
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ КОНСТАТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ И ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕР ПО ИСКУССТВЕННОМУ ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА
Во исполнение части второй статьи 37 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. "О здравоохранении" в редакции Закона Республики Беларусь от 11 января 2002 г. "О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь "О здравоохранении" (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Pэспублiкi Беларусь, 1993 г., N 24, ст.290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2002 г., N 10, 2/840) Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемую Инструкцию о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента.
2. Настоящее постановление довести до сведения заинтересованных.
| Исполняющий обязанности Министра | Л.А.ПОСТОЯЛКО |
| УТВЕРЖДЕНО Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.07.2002 N 47 |
ИНСТРУКЦИЯ
о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента
Глава 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. В настоящей Инструкции о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента (далее -- Инструкция) используются следующие определения:
· биологическая смерть -- полная и необратимая потеря функции головного мозга, включая большой мозг, средний мозг, мост, ствол мозга и мозжечок;
· клиническая смерть -- состояние с неэффективной функцией системы дыхания и/или кровообращения, когда еще сохранена способность головного мозга к выживанию.
2. В случае клинической смерти биологическая смерть констатируется врачом при безуспешности реанимационных мероприятий в течение 30 минут с момента остановки кровообращения при условии отсутствия сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания и полной арефлексии.
3. При работающем сердце и искусственной вентиляции легких биологическая смерть констатируется на основании доказательства полной и необратимой утраты функции головного мозга -- смерти мозга. Смерть мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной.
4. В состав комиссии включаются аттестованные врачи с опытом работы по специальности не менее 5 лет: реаниматолог, невропатолог (нейрохирург) и специалисты для проведения дополнительных инструментальных исследований, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе.
5. Основным документом является протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для забора органов с целью их трансплантации в установленном законодательством порядке. В протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей -- членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, констатации биологической смерти (согласно приложению).
6. Назначение состава комиссии и утверждение протокола установления смерти мозга производятся заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия -- ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
7. Ответственными за констатацию биологической смерти являются врачи, установившие диагноз смерти мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.
Глава 2
УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПОЛНОЙ И НЕОБРАТИМОЙ УТРАТЫ ФУНКЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
8. Для констатации биологической смерти на основании диагноза смерти мозга необходимо установить, какова причина поражения центральной нервной системы и может ли она привести к полной и необратимой утрате функции головного мозга, а также исключить все потенциально обратимые состояния со сходной клинической картиной.
9. Причинами, способными привести к полной и необратимой утрате функции головного мозга, являются: тяжелая черепно-мозговая травма; массивное аневризматическое субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние; обширное ишемическое нарушение мозгового кровообращения с отеком и дислокацией мозга; массивный отек мозга при фулминантном некрозе печени; гипоксическое и ишемическое повреждение мозга при длительной сердечно-легочной реанимации или асфиксии.
10. Потенциально обратимые состояния со сходной клинической картиной: гипотермия, гипотензия, действие алкоголя, седативных, наркотических препаратов, мышечных релаксантов, выраженные электролитные и гормональные расстройства, нарушения кислотно-основного состояния, гипогликемия.
11. Смерть мозга не может быть установлена при температуре тела ниже 32,2 градуса Цельсия, среднем артериальном давлении менее 55 мм рт.ст.*, наличии в крови токсичных концентраций седативных, наркотических препаратов, алкоголя, мышечных релаксантов.
* Среднее артериальное давление вычисляется по следующей формуле:
среднее артериальное давление = (систологическое артериальное давление + 2 х дистологическое артериальное давление)/3.
12. Перед проведением клинического обследования при гипотермии используется активное согревание пациента до температуры тела не менее 36,0 градуса Цельсия, при гипотензии артериальное давление поддерживается с помощью восполнения объема циркулирующей крови и адреномиметиков. При субтерапевтических дозах седативных, наркотических препаратов, мышечных релаксантов решение о констатации биологической смерти принимается в соответствии с клинической ситуацией.
13. При соблюдении перечисленных выше условий констатация биологической смерти основывается на результатах повторных клинических обследований, демонстрирующих отсутствие сознания, отсутствие координированных движений и двигательных реакций в ответ на болевые раздражители, отсутствие стволовых рефлексов и полное отсутствие спонтанного дыхания. Инструментальные методы диагностики носят вспомогательный характер и служат для сокращения периода наблюдения.
14. Только церебральная панангиография, демонстрирующая отсутствие наполнения внутренних сонных и вертебральных артерий выше уровня вхождения в полость черепа, сама по себе может быть основанием для установления смерти мозга и констатации биологической смерти.
Глава 3
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ КОНСТАТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ НА ОСНОВАНИИ СМЕРТИ МОЗГА
15. Для констатации биологической смерти на основании смерти мозга при клиническом исследовании с соблюдением условий, перечисленных в главе 2, необходимо подтвердить:
15.1. отсутствие сознания;
15.2. отсутствие координированных движений и двигательных реакций в ответ на болевые раздражители (исследуется двигательный ответ на боль при раздражении супраорбитальной области и сжатии твердым объектом ногтевых фаланг пальцев). Допускается наличие движений, обусловленных спинальными рефлексами. Смерть мозга не может быть установлена при принятии какой-либо специфичной позы (децеребрационной или декортикационной), наличии дрожи или защитных движениях любой конечности, головы в ответ на боль;
15.3. отсутствие реакции зрачков на свет.
Реакция зрачков на яркий свет должна отсутствовать с обеих сторон. Округлая, овальная или неправильная форма зрачков совместима с диагнозом смерти мозга. В большинстве случаев при смерти мозга зрачки находятся в среднем положении, их размер составляет 4-6 мм, однако диаметр зрачков может колебаться от 4 до 9 мм. Широкие зрачки совместимы со смертью мозга, поскольку сохраняется иннервация радиальных мышечных волокон радужной оболочки за счет шейных симпатических нервов;
15.4. отсутствие роговичного рефлекса с обеих сторон;
15.5. отсутствие окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов.
Окулоцефалический рефлекс не исследуется при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. Для его оценки голову больного поворачивают на 90 градусов в одну сторону и удерживают в этом положении 3--4 с, затем в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Для исследования окуловестибулярного рефлекса проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (50 мл при 0 градусов Цельсия). При сохранной функции ствола головного мозга появляется отклонение глаз в сторону раздражения. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе в течение 1 минуты свидетельствует об отсутствии окуловестибулярного рефлекса. Проба с противоположной стороны проводится не ранее чем через 5 минут после первой;
15.6. отсутствие кашлевого и глоточного рефлексов.
Наличие кашлевого и глоточного рефлексов определяется при раздражении задней стенки глотки и аспирации содержимого трахеи.
Глава 4
ТЕСТ НА ОТСУТСТВИЕ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ
16. Тест на отсутствие спонтанного дыхания требует особой осторожности для предупреждения гипоксии и возможных осложнений. Проводится только после того, как получены все остальные данные, подтверждающие смерть мозга.
17. Необходимые условия: температура тела не менее 36,5 градуса Цельсия; систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт.ст.; нормоволемия (положительный гидробаланс в течение 6 часов, предшествующих проведению теста); эукапния -парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) перед проведением теста не менее 40 мм рт.ст.; уровень парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) не менее 200 мм рт.ст.
18. Техника проведения теста: перед началом теста измеряется уровень PaCO2 и PaO2; эндотрахеальная (трахеостомическая) трубка отсоединяется от дыхательного контура аппарата искусственной вентиляции легких; в дыхательные пути больного через катетер подается поток кислорода величиной 6 л/мин; оптимальное положение катетера на уровне карины; ведется тщательное наблюдение за наличием дыхательных движений мышц живота, грудной клетки в течение 8 минут; после чего повторно контролируется уровень PaCO2 и PaO2.
19. Если дыхательные движения отсутствуют и уровень PaCO2 увеличивается до 60 мм рт.ст. и более или возрастает на 20 мм рт.ст. по отношению к первоначальному уровню, результат теста считается положительным.
20. Если во время наблюдения снижается артериальное давление, развивается аритмия, резко падает сатурация гемоглобина, производится забор артериальной крови и тест прерывается. Положительным он может считаться, если PaCO2 увеличивается до 60 мм рт.ст. и более или возрастает на 20 мм рт.ст. по отношению к первоначальному уровню.
21. Если дыхательные движения отсутствуют, но величина PaCO2 не достигает 60 мм рт.ст., длительность пробы может быть увеличена до 10 минут.
Глава 5
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ СМЕРТЬ МОЗГА
22. Для инструментального подтверждения смерти мозга могут использоваться: электроэнцефалография (далее -- ЭЭГ), церебральная ангиография, ядерная магнитно-резонансная ангиография, транскраниальная доплеровская ультрасонография или церебральная сцинтиграфия.
23. Электроэнцефалография проводится по общепринятым стандартам. Используется как минимум 8 отведений. Расстояние между электродами не менее 10 см, импеданс в пределах 100--10000 Ом. Запись проводится с постоянной времени не менее 0,3 с при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) -- 100 дБ. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и звуковыми стимуляторами.
24. Церебральная ангиография -- производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт.ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
25. Ядерная магнитно-резонансная ангиография -- исследование по своей информативности приближается к классической ангиографии. Демонстрация отсутствия кровотока в магистральных мозговых артериях может служить подтверждением смерти мозга.
26. Транскраниальная доплеровская ультрасонография -проводится билатеральное исследование, датчик накладывается в области височной кости над скуловой дугой. Подтверждением диагноза смерти мозга является отсутствие диастолического и отраженного кровотока при наличии малых систолических пиков в начале систолы. Полное отсутствие кровотока не является достоверным признаком, поскольку может быть связано с техническими проблемами при проведении доплерографии.
27. Церебральная сцинтиграфия -- подтверждением смерти мозга служит отсутствие накопления изотопа мозговой тканью.
Глава 6
АЛГОРИТМ КОНСТАТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ НА ОСНОВАНИИ СМЕРТИ МОЗГА
28. Констатация биологической смерти на основании диагноза смерти мозга правомочна при соблюдении условий, указанных в пунктах 8--12, в ситуациях, перечисленных в пунктах 29--33.
29. Результаты двух клинических обследований, проведенных как минимум через 6 часов друг от друга, соответствуют под пунктам 15.1--15.6 пункта 15, и тест на отсутствие спонтанного дыхания, описанный в главе 4, подтверждает смерть мозга.
30. Результаты двух клинических обследований, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга, соответствуют подпунктам 15.1--15.6 пункта 15, ЭЭГ исследование демонстрирует отсутствие электрической активности мозга, и тест на отсутствие спонтанного дыхания, описанный в главе 4, подтверждает смерть мозга.
31. Результаты двух клинических обследований, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга, соответствуют подпунктам 15.1--15.6 пункта 15. Одно из инструментальных исследований, приведенных в пунктах 24--27, демонстрирует отсутствие мозгового кровотока, и тест на отсутствие спонтанного дыхания, описанный в главе 4, подтверждает смерть мозга.
32. В случае, когда не все клинические исследования, перечисленные в главе 3, могут быть произведены (например, из-за обширной травмы лица, головы), констатация биологической смерти на основании диагноза смерти мозга возможна, если:
результаты всех тестов при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга, соответствуют подпунктам 15.1--15.6 пункта 15, одно из инструментальных исследований, приведенных в пунктах 23--27, и тест на отсутствие спонтанного дыхания, описанный в главе 4, подтверждают смерть мозга.
33. При отсутствии сознания, реакции на болевые раздражители, спонтанного дыхания и подтвержденном с помощью церебральной панангиографии (при соблюдении условий, указанных в пункте 24) отсутствии кровотока во всех четырех магистральных сосудах головного мозга.
34. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей младше одного года.
Приложение
к Инструкции о порядке констатации
биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента
ПРОТОКОЛ
Установления смерти мозга
Фамилия _______________ Имя _____________ Отчество _________________
Дата рождения _______ Возраст _______ Номер истории болезни ________
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга, ____________________
____
Комиссия в составе: врача-анестезиолога-реаниматолога ______________
врача-невропатолога (нейрохирурга) _____________
врачей-специалистов ____________________________
____________________________
констатирует, что:
Дата и время клинического обследования: 1-е: _______ 2-е:______
I. Исключены следующие факторы,
препятствующие установлению смерти мозга
(констатация факторов отмечается словом
"исключено"):
гипотермия (температура тела более 32,2
градуса Цельсия) ____________ ___________
гипотензия (среднее артериальное давление
более 55 мм рт.ст.) ____________ ___________
действие наркотических, седативных агентов
и мышечных релаксантов ____________ ___________
эндокринные и электролитные расстройства ____________ ___________
II. Зарегистрированы следующие признаки,
указывающие на прекращение функции больших
полушарий и ствола головного мозга:
отсутствие сознания ____________ ___________
отсутствие реакции на болевые раздражители ____________ ___________
отсутствие реакции зрачков на свет ____________ ___________
отсутствие корнеальных рефлексов ____________ ___________
отсутствие окулоцефалических и
окуловестибулярных рефлексов ____________ ___________
отсутствие фарингеальных и трахеальных
рефлексов ____________ ___________
III. Тест на апноэ подтверждает отсутствие попыток спонтанного
дыхания в течение ____ минут.
Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови РаСО2:
до начала теста: ______________
в конце теста: ______________ (уровень РаСО2 должен быть не менее
60 мм рт.ст.)
IV. Результаты дополнительного инструментального исследования
(подтверждают смерть мозга):
____
____
Заключение
Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их
трактовке Инструкцией о порядке констатации биологической смерти и
прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни
пациента, свидетельствуем о смерти больного ________________________
(фамилия, имя, отчество)
____
на основании смерти мозга.
дата ___________________
(число, месяц, год)
время смерти ___________
Подписи врачей, входящих в комиссию: __________________
(подпись)
__________________
__________________