Принципи хірургічного лікування
Лікування сепсису
Рекомендації до лікування будь яких захворювань зазвичай зводяться до переліку пропонованих лікарських засобів й їх доз залежно від клінічної ситуації. Однак лікування сепсису являє собою складний, багатогранний, різноспрямований і процес, який постійно розвивається. Тому статичні рекомендації до лікування будуть застарілими вже на момент їх друкування.
Нижче наведені основні напрямки й принципи лікування, які визнані ефективними й вірними в цей час.
Лікування сепсису можна розділити на місцеве (хірургія септичного вогнища) і загальне (інфузійно-трансфузійна терапія, антибіотикотерапія, інотропна підтримка, імунотерапія й ін.). Необхідно підкреслити необхідність лікування таких хворих в відділенні інтенсивної терапії, які спеціалізуються на наданні допомоги пацієнтам з важкою гнійною інфекцією. Успіх лікування визначають наступні фактори: рання підозра й своєчасна діагностика септичного стану, енергійне проведення ефективної по відношенню до збудника антибактеріальної терапії, всеосяжна підтримуюча терапія, усунення обтяжуючих моментів:
Інтенсивну терапію починають безпосередньо при надходженні хворого в стаціонар і здійснюють у повному обсязі;
Інтенсивна терапія повинна здійснюватися паралельно з обстеженням хворого, стаючи по мірі уточнення діагнозу з посиндромної більш патогенетичною;
У складанні програми інтенсивної терапії повинні брати участь терапевт (педіатр), хірург (дитячий хірург) і реаніматолог.
Загальні принципи лікування:
Хірургічна санація первинного й вторинного вогнищ інфекції.
Антибактеріальна терапія.
Дезинтоксикаційна терапія - включає переливання розчинів глюкози, гемодезу, інфузійну терапію на тлі стимуляції діурезу,
Гемотрансфузійна терапія: при сепсисі показане переливання крові, плазми, лейковзвесі, ефективне переливання препаратів крові - альбуміну, розчинів амінокислот.
Імуностимуляція - використовують імуноглобулін, антистафілококковий гамма-глобулін, тималін, ретаболіл, кортикостероідні гормони.
Антигіпоксична терапія - при сепсисі ефективне застосування гіпербаричної оксигенации (Гбо-терапія), внутрішньовенна інфузія гіпохлорита натрію.
Інгібітори протеаз - при сепсисі необхідно інактивувати вивільнювані протеолітичні ферменти, з цією метою призначають контрикал, гордокс, трасилол.
Стимуляція функцій життєво важливих органів: серцеві препарати, вплив на легені, гепатопротектори, стимуляція діяльності шлунково-кишкового тракту та ін.
Гравітаційна хірургія - займає при сепсисі важливе місце, включає Уфо-крови, внутрішньосудинне лазерне опромінення крові, гемосорбцію, перитонеальний діаліз, лімфосорбцію, плазмаферез, ксеногемосорбцію.
Принципові положення інтенсивної терапії:
Ефективна інтенсивна терапія (ІТ) сепсису можлива тільки за умови повноцінної хірургічної санації вогнища інфекції й адекватний антимікробної терапії.
1. Гемодинамічна підтримка: ЦВТ 8-12 мм рт. ст., АТср більше 65 мм рт. ст., діурез 0,5 мол/кг/год, гематокрит більше 30%, сатурація змішаної венозної крові не менше 70%.
2. Респіраторна підтримка: піковий тиск у дихальних шляхах нижче 35 см водн. ст., інспіраторна фракція кисню нижче 60%, дихальний обсяг менше 6 мол/кг, неінвертоване співвідношення вдиху до видиху.
3. Кортикостероіди: "малі дози" - 240-300 мг на добу.
4. Активований протеїн З: 24 мкг/кг/год протягом 4 діб при важкому сепсисі (APACHE ІІ більше 25) або недостатності двох систем органів і більше.
5. Імунокорекція: замісна терапія препаратом "Пентаглобін".
6. Профілактика тромбозу глибоких вен.
7. Профілактика утворення стрес-виразок ШКТ: застосування блокаторів Н2-рецепторів й інгібіторів протонної помпи.
8. Замісна ниркова терапія при гострій нирковій недостатності внаслідок важкого сепсису.
9. Нутритивна підтримка: енергетична цінність харчування 25-30 ккал на 1 кг маси тіла на добу; білок 1,3-2,0 г/кг/доб; глюкоза: 30-70% небілкових калорій з підтримкою рівня глікемії нижче 6,1 ммоль/л; ліпіди: 15-20% небілкових калорій.
Принципи хірургічного лікування
Плин хірургічної інфекції визначають три фактори: ступінь ушкодження тканин; число, розмаїтість і вірулентність патогенних мікроорганізмів; захисні сили організму.
Дбайливе відношення до тканин: реагуючи на ушкодження й на інфекцію, організм використовує ті самі захисні механізми. Тому чим менша травма, тим вищий опір інфекції. Ушкодження тканин під час хірургічного втручання має бути мінімальним.
Хірургічна обробка ран: при видаленні некротизованих тканин полегшується доступ фагоцитів до мікроорганізмів. Широке висічення забитих і рваних ран дозволяє позбутися від нежиттєздатних тканин, що є живильним середовищем для мікроорганізмів.
Фактор часу: правило "восьми годин" - будь-яка рана в нестерильних умовах стає інфікованою. Для розмноження й синтезу токсинів бактеріям потрібно певний час, тому їхні вірулентні властивості проявляються не відразу. Ризик інфекційних ускладнень мінімальний, якщо хірургічну обробку рани й накладення первинних швів проводять у перші 8 годин з моменту ушкодження.
Імобілізація: ураженому органу забезпечують спокій, в іншому випадку грануляція й реваскуляризація сповільнюються, виникають крововиливи й нові вогнища некрозу, що створюють середовище для розмноження бактерій. Шинування й фіксація ураженої кінцівки в піднятому положенні перешкоджає поширенню інфекції.
Методи гравітаційної хірургії крові, займаючи проміжне місце між методами хірургічного лікування й інтенсивної терапії, міцно ввійшли в арсенал лікування хворого із сепсисом. Суб'єктивно дані методи призводять до поліпшення стану хворих й їхньому виходу із септичного стану. З точки зору доказової медицини цікаві дані єдиного на сьогодні рандомізованого контрольованого дослідження, яке проведене Buskіnd R. і співавт. (2002) відносно ролі плазмафереза в лікуванні хворих із сепсисом. Метод розглядається авторами, насамперед як засіб для видалення медіаторів запалення. Пацієнти із септичним шоком були розділені на контрольну групу, що одержувала стандартне лікування в відділенні інтенсивної терапії і групу, у якій додатково проводився плазмаферез. Летальність на протязі 28 діб була нижча в досліджуваній групі - 33.3% у порівнянні з контрольною - 53.8%; однак, хворі контрольної групі були старші й з більше гетерогенними джерелами інфекції. Автори прийшли до висновку, що в цей час плазмаферез не може бути рекомендованим як рутинне лікування септичного шоку.
При місцевому лікуванні гнійних вогнищ слід зазначити необхідність радикальної хірургічної обробки за типом висічення рани. Характерна риса хірургічного сепсису - наявність піємічного вогнища (первинного або метастатичного), що є джерелом і генератором інтоксикації й бактеріємії. За даними М.И. Кузина й Б.М. Костюченка (1990) [45], піємічні вогнища в 80 % хворих хірургічним сепсисом містили понад 105 мікробних тіл в 1 м тканин, тобто кількість, що перевищує критичний рівень обсіменінності рани. У хірургії сепсису необхідність раннього й радикального санування місцевих вогнищ гнійної інфекції у хворих залишається аксіомою. У численних роботах, присвячених лікуванню сепсису, підкреслюється важливість своєчасного оперативного лікування піємічних вогнищ, їхнього дренування й проведення антибактеріальної терапії.
Однак дотепер у багатьох хірургічних стаціонарах лікування гнійних вогнищ зводиться до розкриття, тампонування марлевими серветками з гіпертонічним розчином або маззю Вишневського. Розрізи частіше бувають недостатніми, не виробляється некрэктомия, рани дренуються неадекватно й довгостроково ведуться із застосуванням тампонів.
Плин хірургічного сепсису перебуває в прямій залежності від стану піємічних вогнищ, своєчасна й адекватна санація яких є реальною передумовою й визначальною умовою успішної реалізації можливостей інтенсивної комплексної терапії хворих сепсисом. Недооцінка цього факту при лікуванні місцевих вогнищ інфекції може мати фатальні наслідки. Місцеве лікування повинне проводитися з обов'язковим обліком клінічної стадії запального процесу: вогнище в стадії гнійно-запального інфільтрату підлягає в основному консервативній терапії, у той час як перехід процесу в гнійно-некротичну фазу диктує необхідність хірургічного лікування.
Серед різних способів місцевого лікування запальних інфільтратів перевагу варто віддати методиці аплікацій на інфільтрат багатокомпонентних мазей на гідрофільній (водорозчинній) основі. Ці препарати, як наведено вище, здійснюють на гнійно-запальне вогнище комплексну етіопатогенетичну дію - антимікробну, протизапальну, дегідратуючу й знеболюючу. Дослідження показали, що гідрофільна основа мазі забезпечує їй виражену осмотичну дію й значне (в 20-80 разів) підвищення антибактеріальної активності за рахунок утворення комплексних з'єднань із антибіотиками, сульфаніламідами або антисептиками. Важливо, що поліетіленоксид (мазева основа) активно проводить антимікробні препарати в глибину тканин запального інфільтрату, де накопичуються мікроби, запобігаючи розвитку первинних некрозів. Дегідратуючий ефект багатокомпонентних мазей забезпечує зниження внутрішньотканьового тиску у вогнищі запалення, поліпшує мікроциркуляцію, запобігаючи тим самим розвитоку вторинних вогнищ некрозу. Цьому сприяє також місцева анестезуюча дія мазей, що позитивно впливають на нервово-трофічні фактори в механізмі запалення .
Місцеве лікування піємічних вогнищ у гнійно-некротичній фазі запалення принципово не відрізняється від активного хірургічного лікування первинного вогнища інфекції у септичних хворих. Минув той час, коли успіхи антибіотикотерапії забезпечували задовільні результати лікування місцевих гнійних процесів за допомогою спрощених методик хірургічної допомоги. На жаль, стримане відношення практичної хірургії до питань тактики лікування первинних і метастатичних гнійників зберігається до теперішнього часу, обмежуючись принципом "ubі pus іbі evacua" .
Неадекватне хірургічне лікування вогнищ гнійної інфекції при сепсисі пояснюється рядом причин :
традиційним представленням, що для лікування гнійника досить розкрити його невеликим розрізом;
неправильним уявленням, що дренувати гнійну рану можна за допомогою марлевого тампона (який перетворюється в гнійну пробку через 2 години) або перчаточного дренажу (який не дренує рану, а всього лише перешкоджає злипанню її країв);
острахом розширення обсягу втручання у хворих сепсисом, особливо під наркозом;
надією на знищення мікробів у рані за допомогою загальної антибіотикотерапії;
помилковою концепцією про малу залежність плину хірургічного сепсису від стану первинного й метастатичного вогнищ гнійної інфекції.
Активне місцеве лікування септичного вогнища - джерела й генератора бактерієемии й інтоксикації організму - є першочерговим завданням інтенсивної комплексної терапії хворого сепсисом. Реалізація цієї принципової вимоги забезпечується за рахунок якнайшвидшої ліквідації гнійного вогнища шляхом його своєчасної й адекватної хірургічної обробки, створення оптимальних умов для санації й репарації рани з метою якомога раннього її закриття за допомогою швів або аутодермопластики.
Хірургічне лікування піємічного вогнища повинне здійснюватися з обов'язковим дотриманням декількох вимог:
1) Операція повинна виконуватися в умовах загального знеболювання, тому що місцева анестезія не дозволяє забезпечити необхідну радикальність втручання й може сприяти місцевому поширенню гнійного процесу.
2) При множинних вогнищах необхідно прагнути виконати операцію одномоментно.
3) Операція виконується по типу хірургічної обробки піємічного вогнища й складається з повного висічення всіх нежиттєздатних тканин розрізом, достатнім для розкриття наявних кишень і затьоків. Бажано доповнювати обробку рани низькочастотним ультразвуком, хірургічним лазером й ін.
4) Хірургічна обробка гнійного вогнища завершується залежно від ситуації різними шляхами:
накладенням швів в умовах активного дренування рани з наступним її промиванням з вакуум-аспірацією або "проточним" методом;
лікуванням рани під пов'язкою з багатокомпонентними мазями на гідрофільній (водорозчинной) основі;
зашиванням рани наглухо (за обмеженими показниками).
5) У всіх випадках після хірургічної обробки необхідно створити умови спокою в області рани шляхом іммобілізації для усунення болючої імпульсації й негативних нервнотрофічних впливів.
При накладенні шва на гнійну рану з активним антибактеріальним дренажем, промивання раньової порожнини розчинами антисептиків проводять протягом 7-10 діб щодня по 6-12 год залежно від стану рани. Методика забезпечує механічне очищення гнійного вогнища від тканьового детриту й робить пряму антибактеріальну дію на раньову мікрофлору. М.І.Кузин і Б.М.Костюченок (1990) вказують, що більш ніж у половині спостережень метод "проточного" промивання забезпечує стерильність рани до 8-10-м доби лікування. Метод доступний, технічно простий і застосування його можливе в будь-яких умовах
Антибактеріальна терапія сепсису
Антимікробні засоби є найважливішим компонентом комплексної терапії сепсису. В останні роки були отримані переконливі дані, що рання, адекватна емпірична антибактеріальна терапія сепсису призводить до зниження летальності й частоти ускладнень. Адекватна антибактеріальна терапія знижує летальність при сепсисі, викликаному грамвід¢ємними й грампозитивними мікроорганізмами, грибами.
Антибіотики при сепсисі повинні призначатися невідкладно після уточнення нозологічного діагнозу й до отримання результатів бактеріологічного дослідження, тобто емпірично. Після одержання результатів бактеріологічного дослідження режим антибактеріальної терапії повинен бути скоригований з урахуванням виділеної мікрофлори і її антибіотикочутливості.
1) Профілактична антибактеріальна терапія. Її призначають у тих випадках, коли імовірність гнійних ускладнень висока (операції на товстій кишці, великі рани, опіки) або призводить до вкрай важких наслідків (використання різних ендопротезів).
2) Емпірична антибактеріальна терапія. Її призначають хворим із проявами інфекційного процесу до отримання точних результатів бактеріологічних досліджень. Орієнтири: перевага тієї чи іншої мікрофлори залежно від локалізації інфекційного вогнища; бактеріоскопія пофарбованого по Граму мазка; особливості клініки.
3) Спрямована антибактеріальна терапія призначається на підставі отримання точних даних ідентифікації мікрофлори й чутливості її до антибактеріальних препаратів.
Алгоритм призначення антибактеріальної терапії
1) Клінічні підстави для початку антибіотикотерапії.
Звичайні показання - гіпертермія, лихоманка, але при грамвід¢ємному сепсисі можливі гіпотермія або нормотермія (до 30% у літніх осіб із сепсисом).
2) Визначення можливостей і шляхів виділення й ідентифікації патогенної мікрофлори.
3) Залежно від локалізації гнійного вогнища передбачається наявність найбільш імовірних збудників, на підставі чого виробляється вибір антибактеріального препарату.
4) Вибір антибіотика виробляється на підставі наступних факторів:
а. Чутливість збудника, токсичність і фармакокінетика препаратів (можливість створення високих концентрацій, можливі комбінації, особливості дії на організм);
б. Перевагу варто віддавати бактерицидним (пеніцілліни, цефалоспоріни, фторхінолони, аміноглікозіди, метронідазол, карбопенеми й ін.), а не бактеріостатичні (кліндаміцин, тетрациклін, сульфаніламіди, хлорамфеникол) препаратам. Останні мають обмежені показання до їхнього призначення при сепсисі.
в. Орієнтовні рекомендації для емпіричної антибіотикотерапії.
5) Комбінація антибактеріальних препаратів. В останні роки намітилася тенденція до монотерапии. Комбінація антибіотиків призводить до проблеми сумісності, підвищення ризику побічних реакцій, підвищення вартості лікування.
6) Протипоказання. Варто взяти до уваги ото-, нефро-, гепатотоксичність препаратів, індивідуальну нестерпність і т.д.
7) Оптимальний шлях застосування. При гнійно-септичних захворюваннях застосовують переважно внутрішньовенне введення антибактеріальних препаратів у сполученні з максимальним підведенням їх безпосередньо до вогнища враження (внутрішньоочеревинно, внутрішньоплеврально, внутрішньокістково й т.д.).
8) Оптимальна доза. При сепсисі й гнійно-септичних захворюваннях варто застосовувати максимально припустимі вікові дози антибактеріальних препаратів.
9) Зміна тактики антибактеріальної терапії після одержання результатів бактеріологічних досліджень. Корекція з обліком не тільки отриманих даних, але й ефективності емпіричної терапії.
10) Тактика антибактеріальної терапії при наявності суперінфекції визначається видом і характером останньої. Варто врахувати антибіотикочутливість госпітальних штамів, раціональне застосування антибіотиків широкого спектра дії.
Вибір емпіричного режиму терапії сепсису повинен базуватися на основі наступних основних факторів:
спектр передбачуваних збудників залежно від локалізації первинного вогнища;
рівень резистентності нозокоміальных збудників за даними мікробіологічного моніторингу;
умови виникнення сепсису - позалікарняний або нозокоміальний;
вага інфекції, оцінена по наявності поліорганної недостатності або АРАНЕ ІІ.
Таблица 1. Можлива етіологія сепсису залежно від локалізації первинного вогнища
| Локализація первинного вогнища | Найімовірніші збудники |
| Легені (нозокоміальна пневмонія, яка розвинулася поза відділенням реанімації) | Streptococcus pneumoniae Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E. coli) Staphylococcus aureus |
| Легені (нозокоміальна пневмонія, яка розвинулася в відділенні реанімації) | Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Acinetobacter spp. |
| Черевна порожнина | Enterobacteriaceae Bacteroides spp. Enterococcus spp. Streptococcus spp. |
| Шкіра, м¢які тканини | S. aureus S. pyogenes Enterobacteriaceae Enterococcus spp. P. aeruginosa Коагулазовід¢ємні стафілококи Clostridium spp. й інші анаероби |
| Нирки | Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., roteus spp.) P. aeruginosa Enterococcus spp. Candida spp. |
| Ротоглотка | Streptococcus spp Staphylococcus spp. Анаероби |
| Після спленектомії | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae |
| Внутрішньовенний катетер | Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Рідше – Enterococcus spp. Candida spp. |
Тривалість антибактеріальної терапії. Антибактеріальна терапія сепсису прозводиться до досягнення стійкої позитивної динаміки стану пацієнта й зникнення основних симптомів інфекції. У зв'язку з відсутністю патогномонічних ознак бактеріальної інфекції, абсолютні критерії припинення антибактеріальної терапії встановити складно. Зазвичай питання про припинення антибіотикотерапії вирішується індивідуально на підставі комплексної оцінки динаміки стану пацієнта. У загальному вигляді критерії достатності антибактеріальної терапії сепсису можуть бути наведені таким чином:
стійка нормалізація температури тіла;
позитивна динаміка основних симптомів інфекції;
відсутність ознак системної запальної реакції;
нормалізація функції шлунково-кишкового тракту;
нормалізація кількості лейкоцитів у крові й лейкоцитарній формулі;
негативна гемокультура.
Збереження тільки однієї ознаки бактеріальної інфекції (лихоманка або лейкоцитоз) не є абсолютним показанням для продовження антибактеріальної терапії. Ізольований субфебрілітет (максимальна денна температура в межах 37,9°С) без ознобів і змін у периферичній крові може бути проявом постінфекційної астенії або небактеріального запалення після оперативного втручання й не вимагає продовження антибактеріальної терапії. Так само як і збереження помірного лейкоцитозу (9-12 х 109/л) при відсутності зрушення вліво й інших ознак бактеріальної інфекції.
Звичайні строки антибактеріальної терапії хірургічних інфекцій різної локалізації (шкіри й м'яких тканин, перитоніт, нозокоміальна пневмонія) становлять від 5 до 10 діб. Більш тривала антибіотикотерапія небажана з-за розвитоку можливих ускладнень лікування, ризику селекції резистентних штамів і розвитку суперінфекції. У недавно опублікованих результатах контрольованого подвійного-сліпого дослідження показана однакова клінічна й бактеріологічна ефективність 8 й 15 денної терапії нозокоміальної пневмонії, при цьому ризик селекції резистентних штамів був вище при більш тривалому курсі лікування.
При відсутності стійкої клініко-лабораторної відповіді на адекватну антибактеріальну терапію протягом 5-7 днів, необхідне проведення додаткового обстеження (УЗД, КТ й інш.) для виявлення ускладнень або вогнища інфекції іншої локалізації.
У певних клінічних ситуаціях потрібні більш тривалі режими антибактеріальної терапії. Звичайно це рекомендується для інфекцій, що локалізуються в органах і тканинах, у яких терапевтичні концентрації антибіотиків важко досяжні, отже, є більше високий ризик персистування збудників і рецидивів інфекції. Це ставиться, насамперед , до остеомієліту, інфекційному ендокардиту, вторинному гнійному менінгіту. Крім того, при інфекціях, викликаних S.aureus, звичайно також рекомендують більш тривалі курси антибактеріальної терапії - 2-3 тижні.
Розроблені рекомендації з антибактеріальної терапії сепсису відносяться до найбільш характерних і таких, що часто зустрічаються в хірургічній практиці позалікарняних і нозокоміальни бактеріальних інфекцій. Разом з тим деякі складні клінічні ситуації важко піддаються стандартизації. У цьому випадку питання про тактику лікування варто вирішувати спільно з фахівцем з антимікробної хіміотерапії.
Зрозуміло, попередження й придушення хірургічної інфекції зводиться не тільки до антибактеріальної терапії. Програма інтенсивної терапії повинна включати весь комплекс лікувальних заходів щодо поліпшення крово- і лімфотоку в інфікованих тканинах, а також вчасно проведене й адекватне хірургічне втручання.