Патогенез и характеристика заболевания. Наибольшую роль в патологии человека играет H
Наибольшую роль в патологии человека играет H. influenzae, а также H. ducreyi – возбудитель мягкого шанкра. A. aphrophilus иногда способен вызывать подострый эндокардит.
Н. influenzae является патогеном исключительно человека (антропонозная инфекция). Гемофильные палочки, преимущественно нетипируемые их штаммы, часто входят в состав нормальной микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей у здоровых взрослых и детей.
Однако на фоне сопутствующих заболеваний и при снижении местного иммунитета H. influenzae размножается на слизистых оболочках внутри- и внеклеточно, попадает в кровь. При этом через гематоэнцефалический барьер возбудитель может проникать в мозговые оболочки, что приводит к менингиту.
H. influenzae вызывают большое количество различных инфекций. В целом все инфекции, обусловленные гемофильной палочкой, можно подразделить на 2 типа: неинвазивные и инвазивные.
Неинвазивные инфекции связаны с распространением и колонизацией бактериями слизистой оболочки верхних дыхательных путей. При этом страдает мукоцилиарный клиренс.
Гемофилы могут вызывать острый синусит, острый средний отит и обострение хронического бронхита. Обычно эти заболевания являются осложнениями вирусных и других респираторных инфекций.
Инвазивные инфекции вызываются главным образом штаммами варианта Hib и связаны с гематогенным распространением возбудителей.
К ним относятся тяжелые заболевания – менингит, эпиглоттит (острое воспаление надгортанника), пневмония, бактериемия и сепсис.
Основные виды инфекций H. influenzae представлены в таблице
Источники инфекции – больной человек и носители, в носоглотке которых локализуется возбудитель.
Пути передачи – воздушно-капельный, в меньшей степени контактный.
В первую очередь инфекции, вызванные H. influenzae, поражают детей младшего возраста до 4-5 лет. Для них эти возбудители представляют наибольшую опасность.
Низкая частота развития инвазивных инфекций у детей первых двух месяцев жизни обусловлена наличием материнских антител. После этого срока уровень антигемофильных АТ падает, и ребенок становится восприимчивым к инфекции.
Защитный уровень АТ постепенно приобретается к 5-6 годам, что обусловливает снижение частоты и тяжести заболеваний.
Основным факторов вирулентности является полисахаридная капсула типа b, состоящая из полирибозилрибитолфосфата. Она защищает микроорганизм от фагоцитоза, опсонизации и комплемент-опосредованного лизиса. С ростом популяции людей, обладающих антителами к полирибозилрибитолфосфату, уменьшается и частота инвазивных инфекций.
Наиболее тяжелым заболеванием, вызванным H. influenzae, является гнойный менингит. Возбудитель проникает в клетки эпителия носоглотки, далее инвазирует субэпителиальные слои и попадает в кровь. При низком уровне АТ капсула обеспечивает выживание бактерий в крови, и они проникают в сосудистые сплетения головного мозга. Возбудитель активирует острое пиогенное воспаление в ЦНС. Эндотоксин стимулирует воспалительный процесс и поражает сосуды микроциркуляции с развитием тромбофлебитов. Это приводит к некрозу мозговой ткани.
Заболевание стремительно прогрессирует, и без лечения летальность может превысить 90%. После болезни у 10% детей остаются неврологические осложнения (глухота, гидроцефалия, ментальные расстройства).
Вариантом местной пиогенной инвазии является гемофильный эпиглоттит. Он представляет собой острое гнойное воспаление надгортанника с некрозом, что в тяжелых случаях приводит к смерти от асфиксии.
У рожениц и новорожденных может развиваться гемофильный сепсис. Наиболее частой причиной его являются нетипируемые штаммы возбудителя.
У взрослых гемофильная инфекция чаще всего возникает вторично как осложнение после вирусных или бактериальных респираторных инфекций. В составе микробных ассоциаций возбудитель вызывает пневмонию или обострение бронхита
Иммунитет
Иммунитет после заболевания стойкий, в основном гуморальный; естественный пассивный иммунитет от матери сохраняется до 2-3 месяцев.
Лабораторная диагностика
В связи с тем, что гемофильная палочка вызывает широкий спектр инфекций, для микробиологической диагностики может направляться различный клинический материал.
Наибольшую диагностическую значимость представляет исследование в норме стерильных биологических жидкостей: крови, плевральной, перикардиальной, синовиальной и спинномозговой жидкости (СМЖ).
Бактериоскопический метод носит ориентировочный характер, при окраске по Грамму выявляют грамотрицательные полиморфные бактерии, чаще с капсулой.
В качестве экспресс-методов выявляют антигены возбудителя в исследуемом материале.
Для быстрой диагностики инфекций, вызванных Н. influenzae типа b, используются серологические методы обнаружения капсульного антигена в СМЖ, крови, плевральной жидкости и моче: латекс-агглютинация, реакция коагглютинации со стафилококковым протеином А и иммуноферментный анализ.
Более простыми методами являются реакции латекс- и коагглютинации с образцами СМЖ. В настоящее время наиболее широко применяется иммуноферментный анализ.
Бактериологический метод.
При исследовании образца спинномозговой жидкости необходимо немедленно начать исследование или хранить материал в термостате при температуре 35-37°С (при невозможности – при комнатной температуре не более 30 мин). Образцы СМЖ не должны помещаться в холодильник. Длительной хранение образцов может привести к гибели бактерий и ложноотрицательным результатам (за исключением теста на определение антигенов).
Для обогащения материала проводят центрифугирование СМЖ. Проводят окрашивание осадка по Граму. Далее определяют антиген Hib в надосадочной жидкости.
Затем проводят бактериологическое исследование осадка. Выполняют посев нескольких капель осадка СМЖ на поверхность чашек с шоколадным и кровяным агаром. Чашки инкубируют при температуре 35-37°С в атмосфере с 5-10% СО2.
Другие биологические жидкости (синовиальная, перикардиальная, плевральная) также должны окрашиваться по Граму и исследоваться культурально.
Делают посев на среды с кровью, шоколадный агар. Идентификацию проводят по культуральным, биохимическим и антигенным свойствам с использованием специфических монорецепторных сывороток.
Параллельно проверяют потребность в X и V-факторах. Исследуемую культуру сеют сплошным газоном на плотную питательную среду. На посев накладывают два бумажных диска, смоченных, соответственно X и V-факторами. Если рост выявляется вокруг дисков, то подтверждают зависимость культуры от этих факторов.
Можно использовать тест сателлитных культур. На чашку с посевом культуры на кровяном агаре наносят в нескольких местах культуру S. aureus. При этом за счет выделяемого ими гемолизина вокруг колоний стафилококка наблюдается обильный рост исследуемой культуры. Аналогичные результаты можно получить при использовании диска с сапонином, который также лизирует эритроциты кровяного агара, высвобождая факторы X и V.
Лечение
Гемофильный менингит требует немедленного назначения антибиотикотерапии. С учетом вероятной устойчивости возбудителя к ампициллину препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения. Также назначают хлорамфеникол, фторхинолоны.
При лечении эпиглоттита применяют цефалоспорины III поколения, возможно назначение ингибитор-защищенных β-лактамов (амоксициллин-клавулановая кислота). Данные антибиотики используют также при отитах и синуситах.