Проблеми СНІДу та наркоманії в хірургії

Стрімке зростання числа ВІЛ-інфікованих серед хірургічних пацієнтів породжує низку проблем, сьогодні незвичних для практичних лікарів. Досі наповнене духом самопожертви, романтичне гасло медиків "Світячи іншим - згоряю" не набувало у свідомості хірургів настільки реального відлуння, як при лікуванні хворих-носіїв цього віруса. Серед українських лікарів ще донедавна домінувало традиційно дистанційоване ставлення до СНІДу як хвороби, характерної виключно для країн Заходу та неактуальної для України. За таких умов, у хірурга, якому вперше у його практиці припадає лікувати ВІЛ-інфікованого, разом зі зламом ілюзій народжується безліч запитань, серед яких: "Чи не ризикую я власним здоров'ям при лікуванні ВІЛ-носія?", "Який ступінь цього ризику?", "Як запобігти особистому зараженню від пацієнта?".

Як засвідчує нетривала, але драматична історія епідемії СНІДу в США до 1990 року було виявлено 4500 ВІЛ-інфікованих медиків. Значна частина цих осіб не могла пов'язати своє зараження з жодним традиційним шляхом інфікування. Це змусило дослідників шукати інші, неочевидні, зокрема, внутрішньо-шпитальні, шляхи поширення збудника СНІДу. Епідеміологи ви­користали вже відому їм модель нозокоміальної передачі вірус­ного гепатиту "В", та з'ясували, що першопричиною такого зараження є професійна експозиція1 до ВІЛ-вмісних біологічних середовищ пацієнтів. Однак, деталізація специфічних обставин про­фесійної діяльності хірурга, які призводять до такої експозиції потребувала прискіпливої експериментальної роботи великої гру­пи науковців, тривалих проспективних спостережень, мультицен-тричного моніторингу випадків професійної експозиції тощо.

Більшість зареєстрованих випадків професійного зараження сталася внаслідок випадкових пошкоджень шкірних покривів медичного персоналу гострими предметами (ін'єкційними гол­ками, лезами та ін.), які супроводжуються парентеральним контактом з біологічними середовищами пацієнта; потрапляння цих середовищ на слизову очей, ротової порожнини, на відкриті ділянки шкіри, що мають порушений епідерміс (порізи, подряпини, виразки, дерматит і т.п.). Перелічені випадки скла­дають своєрідну "видиму частину айсберга" обставин внутріш-ньолікарняного поширення ВІЛ. Натомість, значно більший потенціал щоденного неусвідомленого ризику хірурга нагромад' Пояснення термінів виділених курсивом див. у Додаткужений у "підводній частині". її складають т.зв. субоперащйні пошкодження цілісності хірургічних рукавичок (СПР). За різними дослідженнями вони стаються від 25 % до 75 % оперативних втручань, при чому, лише третину таких пошкоджень хірурги здатні помітити візуально та вжити необхідних превентивних заходів. Левова частка СПР, які найчастіше виникають в результаті непомічених проколів хірургічними голками чи іншими інструментами, є настільки малими, що виявити їх можна лише застосувавши спеціальні методи.

Серед найпростіших способів візуалізації СПР — повітряно-імерсійна методика. Вона полягає у наповненні рукавички повітрям, її герметизації у ділянці рукава та занурення під воду. Мікропошкодження реєструється за потоком міхурців повітря.

Багато науковців робили спроби визначити професійний ризик лікарів. Зазвичай, використовуючи епідеміологічні параметри, дослідники отримують середні результати, які важко екстраполювати на певний випадок експозиції чи конкретну особу. Окремі розрахунки показують, що ризик ВІЛ-інфїкування через уколи голкою становить 3 % за 5000 днів роботи з хворими на СНІД. Цікавими є інші дані. Доведено, що серед 18 000 американських хірургів 47 до кінця життя матимуть професійно набутий СНІД. Це складає ризик 0,0026 %, якщо хірург впродовж ЗО років щорічно лікуватиме щонайменше 5 ВІЛ-інфікованих.

Залежно від ступеня професійного ризику для медичного працівника, види експозиції поділяють наступним чином:

"Найвищий ризик" має:

А - парентеральний контакт з великим об'ємом крові (напр., глибокий укол ін'єкційною голкою яка нещодавно була у просвіті судини пацієнта), та,

В - якщо ця кров містить високий титр ВІЛ (напр., джерело експозиції - особа з гострим ретровірусним синдромом або кінце­вою стадією СНІДу). Будь-яка експозиція до концентрату ВІЛ (напр. у наукових лабораторіях) є експозицією найвищого ризику.

"Підвищений ризик" - виконання однієї з умов: "А" або "В". При нашкірній експозиції ризик вважається підвищеним при тривалому контакті чи великій поверхні контакту, або при екс­позиції на пошкоджену ділянку шкіри чи контакті з високим титром ВІЛ.

"Помірний ризик" - усі інші обставини професійної експозиції, за виключенням умов "А" та "В" (напр., укол шиючою голкою при оперуванні пацієнта з безсимптомною ВІЛ-інфекцією).

Такий розподіл, є дещо умовним і спрощеним, однак він допомагає негайно кваліфікувати ступінь ризику професійного інфікування, а відтак, розпочати належну післяекспозиційну профілактику.

Попередження ВІЛ-інфікування хірургів грунтується на наступних засадах:

Підвищена ВІЛ-настороженість лікаря.

Заходи попередження професійної експозиції:

а) бар'єрні засоби захисту;

б) зменшення ймовірності професійної експозиції - "дистантна хірургія"

Своєчасне виявлення випадків професійної експозиції, якщо такі стаються.

Попередження наслідків контакту з біологічними середовищами пацієнта - постекспозиційна профілактика.

Доктрина підвищеної ВІЛ-настороженості

При первинному огляді на основі даних анамнезу та об'єктивного обстеження виокремлюють пацієнтів, що мають, або мали у минулому ризиковну щодо СНІДу поведінку і/або належать до "категорій ризику":

Парентеральні наркомани;

Особи, що ведуть безладне статеве життя або надають статеві послуги за винагороду;

Особи, що користувалися спільним шприцом з іншою особою;

Особи, що жили або живуть в ендемічних щодо СНІДу регіонах (Африка);

Особи, які часто отримують гемотрансфузії або препарати, які виготовляються з донорської крові;

Діти ВІЛ-інфікованих батьків;

Статеві партнери осіб, що належать до перелічених категорій ризику.

Слід зазначити, що провідним шляхом поширення ВІЛ-ін-фекції у країнах Заходу є статевий, відповідно — найчисельні-шою категорією ризику є друга. Натомість, особливістю епідемії СНІДу в Україні є його первинне поширення у середовищі парентеральних наркоманів. Зокрема, за даними тестування асоціації "ООНСНІД", до 70 % обстежених наркоманів виявилися ВІЛ-інфікованими, а отже — складають домінуючу сьогодні у нашій державі групу ризику. З огляду на це, при первинному обстеженні хірургічних пацієнтів слід звертати увагу на наркологічний анамнез. Оскільки більшість таких пацієнтів зумисно приховують факт зловживання наркотиками або спотворюють наркологічний анамнез, їх обстеження повинно ґрунтуватися на активному виявленні об'єктивних стигм наркоманії (слідів ін'єкцій, існування бактерійних колекторів, ознак хронічної персистуючої септицемії, каріозних зубів), специфічного психосоматичного статусу (втрата гігієнічних навичок, демора­лізація та десоціалізація особистості, апатія, депресія, лабіль­ність психіки, зниження інтелекту, звуження кола інтересів), а також побутових атрибутів наркоманії (використані шприци, наркотичні речовини, тощо).

Часто основним мотивом звертання наркоманів за медичною допомогою є маніфестація абстинентного синдрому через відсутність наркотичних речовин, або недоступність шляхів їх введення (запальні процеси у місцях звичного ін'єкування наркотика). У такому випадку пацієнти демонструють т. з. "синдром Барона фон Мюнхаузена" — висловлюють скарги та анамнез, що можуть імітувати різні, в тому числі, хірургічні хвороби, метою яких є отримати знеболення наркотичним середником. Наявність абстинентного синдрому у хірургічних пацієнтів вимагає консультації лікаря-нарколога та призначення специфічного лікування.

Проте, наркологічний анамнез — не єдиний критерій для попереднього трактування пацієнта як ВІЛ-інфікованого. До 1986 р., поки не були винайдені надійні методи серологічної діагностики ВІЛ-інфекції, використовувалися ймовірні клініко-лабораторні критерії, які залишаються актуальними досі (табл. 1).

Виявлення у пацієнта двох клінічних та двох лабораторних критеріїв є підґрунтям для попередньої клінічної діагностики ВІЛ-інфекції.

Проте, для встановлення заключного діагнозу "ВІЛ-інфекція" сьогодні за усвідомленою згодою пацієнта проводяться наступні стандартні серологічні тестування:

Імуноферментний аналіз на наявність антитіл до ВІЛ. Реакція може бути хибно-позитивною у вагітних, пацієнтів що перенесли гемотрансфузії, трансплантацію тканин або органів, хворих на колагенози, аутоімунні захворювання, злоякісні новоутвори. Тому висновок про ВІЛ-інфікованість робиться на підставі триразового позитивного результату ІФА. Далі зразки крові скеровуються у централізовану лабораторію, де виконується

Реакція імуноблотінгу — найточніший сьогодні метод серологічної діагностики ВІЛ-інфекції.

Однак перелічені реакції не дозволяють діагностувати ВІЛ-носійство у період "сліпого вікна", який може сягати до 6 місяців від моменту інфікування. Для ствердження факту ВІЛ-носійства можна застосувати:

полімеразну ланцюгову реакцію до РНК або ДНК вірусного походження,

виділення віруса з крові пацієнта.

Останні два способи надзвичайно вартісні та використовуються лише у виняткових випадках.

З огляду на вартість, тривалість, можливі хибні результати при тестуванні у період "сліпого вікна" та деонтологічні проблеми (тестування виконується лише за письмової згоди паці­єнта), серологічні обстеження сьогодні не можуть виконуватися для попереднього виокремлення ВІЛ-інфікованих, а є лише методом підтвердження кінцевого клінічного діагнозу.

Таблиця 1.

Імовірні клініко-лабораторні критерії СНІДу (за ВООЗ)

Клінічні

інтермітуюча гарячка > 38°С понад три місяці втрата маси тіла понад 10 % млявість тривала діарея гепато- і сепленомегалія системне збільшення лімфатичних вузлів грибкове ураження верхніх дихальних шляхів та стравоходу саркома Капоші

Лабораторні

лейкопенія тромбоцитопенія анемія гіперглобулінемія підвищений бластогенез анергія до шкірних проб зниження числа Т4 - лімфоцитів < 400/мм3 зменшення співвідношення Т4/Т8 < 1,0 позитивний тест на антитіла до ВІЛ

З огляду на перелічені аргументи, найдоцільнішою є презумптивна доктрина гіпердіагностики ВІЛ-інфекції, яка з успіхом впроваджена у провідні медичні заклади світу: "незалежно від результатів серологічного дослідження кожного пацієнта на усіх етапах діагностично-лікувального алгоритму слід трактувати як інфікованого".

Такий підхід дозволяє не зосереджувати увагу лікаря на сортуванні пацієнтів, розв'язує етико-правові, економічні проблеми та універсальний щодо будь-якої трансмісійної інфекції. Він є обов'язковою передумовою наступних кроків, спрямованих на попередження контакту хірурга з біологічними середовищами пацієнта.

Профілактика внутрішньолікарняного і професійного зараження ВІЛ-інфекцією (з наказу МОЗ України № 120 від 25.05.2000 р.)

Бар'єрні засоби захисту хірургів

Домінуюче значення у профілактиці згаданого контакту мають бар'єрні засоби захисту, до яких належать хірургічні рукавички, захисні окуляри, непромокаючий халат, нарукавники та бахіли.

Хірургічні рукавички є надійним бар'єром на шляху поширення інфекції між лікарем та пацієнтом в обох напрямках, але лише при умові збереження їх цілісності. Висока частота СПР, підтверджена багатьма дослідниками, компрометує їх як бар'єрний елемент захисту. Тому для підвищення надійності такого способу захисту при втручаннях високого ризику було запропоновано використовувати подвійні хірургічні рукавички.

Однак, використання подвійних хірургічних рукавичок має і недоліки. Так, товстіші та тугіші подвійні рукавички спричинюють зниження тактильних відчуттів та делікатність рухів, що при певних обставинах радше підвищить, аніж зменшить ризик ураження. До того ж, зусиллям, яке розвивається при звичайних хірургічних маніпуляціях, гострими інструментами можна перфорувати два чи три шари хірургічних рукавичок так само як і один. Як спосіб підвищення стійкості м'яких гумових рукавичок до проколу чи порізу гострим інструментом, було запропоновано використовувати плетені або т.зв. "кольчужні" рукавички. Як засвідчує назва, плетені з дуже міцного волокна та вдягнуті ззовні звичайних латексних ці рукавички виконують роль кольчуги буквально.

Передовсім, вони захищають від порізу гострими інструментами (скальпель, ножиці), однак не захищають від проколу хірургічними чи ін'єкційними голками та мікротравмування гострими кістковими виступами (при травматологічних втручаннях). Серед інших недоліків цих рукавичок — значне зменшення тактильних відчуттів, тому їх використання дуже обмежене.

Відкриті ділянки слизової оболонки очей, носа чи рота захищають, використовуючи маску, окуляри або маску з прозорим щитком.

Наступним важливим компонентом захисту хірурга є операційний одяг - халат, бахіли, та нарукавники. На відміну від традиційних - бавовняних, використовують герметизовані, зазвичай одноразові комплекти білизни, що попереджують контакт інших ділянок шкіри хірурга з біологічними середовищами пацієнта. Слід зазначити, що медичний персонал, який має будь-які пошкодження відкритих ділянок шкіри не повинен брати участь в операціях чи перев'язках.

"Дистантна хірургія"

Використання засобів індивідуального захисту повинно поєднуватися з профілактикою СПР. Вона може бути досягнута комплексом дій спрямованих на уникнення безпосереднього контакту з гострими хірургічними інструментами або, т.зв. "дистантною хірургією". Ці заходи передбачають, що:

маніпуляції з тканинами проводяться лише за допомогою інструментів;

при проведенні голки через тканини використовується лише пінцет, а не палець;

не дотикаються гострих поверхонь інструментів;

хірургічні вузли зав'язуються інструментами;

операційна медсестра закладає голку в голкотримач використовуючи пінцет чи затискач.

Значна частина СПР виникає при передачі хірургічних інструментів від одного члена операційної бригади до іншого (найчастіше хірург-медсестра та навпаки). Для виключення таких випадків було запроваджено стандарт "Non-touch" technique, що означає, що хірург, медсестра, та асистенти ніколи одночасно не дотикаються того самого гострого предмету. З цією метою використовують проміжний операційний столик, який розводить у просторі та часі контакт хірурга та медичної сестри з гострим хірургічним інструментом. Хірургічне втручання слід виконувати сповільнено, а усі рухи контролювати візуально. Хірургічна бригада має складатися з досвідченого персоналу з добре розвинутими та узгодженими навичками. Багатотомні праці з оперативної техніки присвячують лише декілька натяків про поводження з інструментами, обґрунтовуючи це тим, що кожен хірург є індивідуалістом, а кожна операційна бригада має свій особистий почерк роботи. Небезпека поширення СНІДу серед хірургів змушує удосконалювати прецизійні рухи впродовж операції та вивчати психомоторні аспекти безпеки хірургічної бригади.

Вчасне виявлення експозиції хірурга до біологічних середовищ пацієнта

Вчасно виявлене СПР - запорука успішної постекспозиційної профілактики. Однак, на один випадок візуально виявленого СПР припадає 3,68 непомічених. Тому методи інтраопераційної діагностики цілісності рукавичок є невід'ємним компонентом захисту хірурга. Серед них найзручніша діагностична система з двох пар рукавичок, нижня з яких забарвлена. При СПР між рукавичками з'являється певна кількість рідини, що дозволяє побачити забарвлення внутрішньої рукавички у місці пошкодження. Крім того, дві пари рукавичок надійніше захищають від пошкодження.

Іншим перспективним способом вчасного виявлення професійної експозиції є електронна детекція. Однак, сьогодні не існує промислових зразків таких пристроїв та невідомо про їх широке клінічне застосування.

Постекспозиційна профілактика

Якщо перелічені засоби захисту виявилися неефективними та сталася експозиція до біологічного середовища пацієнта, то зараження хірурга можна уникнути застосувавши належну профілактику сероконверсії. У будь-якому випадку експозиції слід негайно припинити роботу, усунути пошкоджені рукавички чи контамінований одяг, місце експозиції обробити віруцидним антисептиком чи 70 % спиртом.

Випадок професійної експозиції до ВІЛ слід зареєструвати та розпочати протиретровірусну терапію згідно рекомендацій. Кожного місяця впродовж півроку слід обстежувати хірурга на предмет зараження ВІЛ. Лікування ВІЛ-інфекції, набутої лікарем під час виконання службових обов'язків, гарантується Законом України "Про запобігання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення" і змінами до нього.

Заходи профілактики при роботі з біоматеріалом:

всі маніпуляції з кров'ю і сироватками в лабораторіях повинні виконуватися за допомогою гумових груш, автоматичних піпеток, дозаторів;

будь-які ємності з кров'ю, іншими біологічними рідинами, тканинами, шматочками органів тощо повинні відразу на місці взяття щільно закриватися гумовими або пластмасовими пробками;

для попередження інфікування при випадковому витіканні біологічної рідини, кров та інші біоматеріали необхідно транспортувати в штативах, вміщених у контейнери, бікси або спеціальні пенали, на дно яких укладається чотиришарова суха серветка;

не допускається транспортування проб крові та інших біоматеріалів у картонних коробках, дерев'яних ящиках та поліетиленових пакетах;

не допускається вкладання бланків направлень та іншої документації в контейнер чи бікс із біоматеріалом.

Заходи при пораненнях, контактах з кров'ю, іншими біологічними матеріалами ВІЛ-інфікованого або хворого на СНІД:

• будь-яке ушкодження шкіри, слизових оболонок медперсоналу та забруднення їх біоматеріалом пацієнтів під час надання їм медичної допомоги повинно кваліфікуватись як можливий контакт із матеріалом, який містить ВІЛ або інший збудник інфекційного захворювання!

а) якщо контакт із кров'ю або іншими біологічними рідинами чи біологічними матеріалами супроводжувався порушенням цілісності шкіри (укол, поріз та ін.), потерпілий повинен:

зняти рукавички робочою поверхнею всередину;

видавити кров із рани;

ушкоджене місце обробити одним із дезінфектантів (3% розчином перекису водню, 70% етиловим спиртом, йодонатом та ін.);

ретельно вимити руки з милом під проточною водою, а потім протерти 70% етиловим спиртом або розчином стериліуму;

на рану накласти лейкопластирну пов'язку, надіти напальчник;

при необхідності продовжувати роботу - одягти нові гумові рукавички;

терміново повідомити керівництво лікувально-профілактичної установи про аварію для її реєстрації та проведення екстреної профілактики ВІЛ-інфекції;

б) у випадку забруднення шкіри кров'ю або іншими біорідинами без ушкодження необхідно:

обробити місце забруднення одним із дезінфектантів (70% етиловим спиртом, розчином стериліум, 3% розчином перекису водню та ін.);

промити водою з милом і повторно протерти спиртом;

в) у разі попадання крові або біорідини хворого на слизові оболонки:

ротової порожнини - прополоскати 70% етиловим спиртом;

порожнини носа - закапати 30% розчин альбуциду;

очей - промити водою, закапати 30% розчин альбуциду;

г) у разі попадання біоматеріалу на халат, одяг:

одяг зняти і замочити в одному із дезрозчинів;

забруднене взуття дворазово протерти ганчіркою, змоченою в розчині одного з дезінфікуючих засобів;

шкіру рук та інших ділянок тіла при їх забрудненні через одяг необхідно протерти 70% етиловим спиртом, промити водою з милом і повторно протерти спиртом.

Реєстрація аварій, нагляд за потерпілими і заходи по запобіганню професійного зараження:

в усіх лікувально-профілактичних закладах ведеться форма 108-о "Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом";

після проведення реєстрації аварії потерпілому пропонують (за його згодою) пройти обстеження на наявність антитіл до ВІЛ;

вперше кров для тестування за кодом 115 (медичний контакт) відбирається безпосередньо після аварії, але не пізніше 5 днів після неї (позитивний результат свідчить про те, що працівник був інфікований ВІЛ раніше і аварія не є причиною зараження);

якщо результат обстеження негативний, то наступне тестування необхідно проводити через З та 6 місяців і далі - через рік;

результати обстеження медичних працівників є конфіденційними;

якщо профаварія мала місце під час роботи з біоматеріалом, про який заздалегідь відомо, що він інфікований ВІЛ, потерпілому співробітнику проводиться екстрена профілактика азидотимідином (АЗТ) чи його аналогами і на період нагляду за ним забороняється здавати донорську кров;

розпочинати профілактичний прийом азидотимідину бажано якнайшвидше, але не пізніше 24-36 годин після факту ушкодження.

Литература

1. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии. Тбилиси: Мецниереба, 1988.

2. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. СПб.–М.: Невский диалект, 2000.

3. Интенсивная терапия. Под ред. В.Д.Малышева. М.: Медицина, 2002.

4. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. СПб.: Спецлит, 2000

5. Раны и раневая инфекции. Под редакцией М.И. Кузина и Б.М. Костюченка. М.: Медицина, 1990.

6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С.Савельева. М.: Триада-Х, 2004.

7. Руководство по хирургическим инфекциям. Под ред. И.А.Ерюхина, Б.Р.Гельфанда, С.А.Шляпникова. СПб.: Питер, 2003.

8. Саенко В.Ф., Десятерик В.И., Перцева Т.А., Шаповалюк В.В. Сепсис и полиорганная недостаточность //Кривой Рог «Минерал».-2005.- 466 с.

9. Профілактика внутрішньолікарняного і професійного зараження ВІЛ-інфекцією (з наказу МОЗ України № 120 від 25.05.2000 р.)

10. Закон України від 12 грудня 1991 року N 1972-XII "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення"

11. Постанова кабінету міністрів України від 4 березня 2004 р. N 264 "Про затвердження Концепції стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу, на період до 2011 року та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки"

12. Наказ МОЗ України від 19.08.2005 р. № 415 «Про удосконалення добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію”

13. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directions. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. J Parent Enter Nutr 1993; 17: 1SA–26SA

14. Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. Effect of treatment with low doses hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862–71.

15. Bauer T, Montоn C, Torres A. Comparison of systemic cytokine levels in patients with acute respiratory distress syndrome, severe pneumonia, and controls Thorax, 2000; 55 (1): 46–52.

16. Ben-Menachem T, Fogel R et al. Prophylaxis for stess-related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit: a randomized, controlled, single-blind study. Ann Intern Med 1994; 121: 568–75.

17. Bernard GR, Vincent J-L, Laterre P-F et al. The Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) Study Group Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699–709.

18. Bernard GR. Drotrcogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31 (1 Suppl.): S85-9.

19. Boldt J, Muller M, Mentges D et al. Volume therapy in the critically ill: is there a difference? Intensive Care Med 1998; 24: 28–36.

20. Bone RC. A personal experience with SIRS and MODS. Crit Care Med 1996; 24 (8): 1417–8.

21. Bone RC. Pathogenesis of sepsis Ann Intern Med 1991; 115: 457–69.

22. Bone RC. Sepsis and controlled clinical trials: the odyssey (editorial; comment) Crit Care Med 1995; 23 (7): 1165–6.

23. Bone RC. Sepsis, the sepsis syndrome, multi-organ failure: a plain for comparable definitions Ann Intern Med 1991; 114: 332–33.

24. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and Care. Crit Care Med 1996; 24 (7): 1125–8.

25. Bone RC. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: What we do and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med 1996; 24: 163–70.

26. Bone RC, Balk RA, Cerra FB. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conference committee Chest 1992; 101: 1644–55.

27. Bonten MJM, Froon AHM, Gaillard CA et al. The Systemic Inflammatory Response in the Development of Ventilator-Associated Pneumonia AM J RESPIR CRIT CARE MED 1997; 156: 1105–13

28. Ronco C et al. A pilot study of coupled plasma filtration with adsorption in septic shock. Crit Care Med 2002; 30 (6): 1250–5.

29. Caswell JL, Middleton DM, Sorden SD, and Gordon JR. Expression of the neutrophil chemoattractant interleukin-8 in the lesions of bovine pneumonic pasteurellosis. Veterinary Pathology 1998; 35 (2): 124–31.

30. Chollet-Martin S, Montravers P, Gibert C et al. High levels of interleukin-8 in the blood and alveolar spaces of patients with pneumonia and adult respiratory distress syndrome Infect Immun 1993; 61 (11): 4553–9.

31. Cole L, Bellomo R, Hart G et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis. Crit Care Med 2002; 30: 100–6.

32. Cole L, Bellomo R, Hart G et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis. Crit Care Med 2002; 30: 100–6

33. Cundell DR, Weiser JN, Shen J, Young A, Tuomanen EI. Relationship between colonial morphology and adherence of Streptococcus pneumoniae. Infect Immun 1995; 63: 757–61.

34. Danner RL, Elin RI, Hoseini IM et al Endotoxin determinations in 100 patients with septic shock Clin Res 1988; 36: 453A.

35. de Werra I, Jaccard C, Corradin S. Cytokines, nitrite/nitrite, sTNF, and procalcitonin concentratins:comparisons in patients with septic shock, cardiogenic shok, bacterial pneumonia. Crit Care Med 1997; 25: 607–3.

36. Dehoux MS, Boutten A, Ostinelli J et al. Compartmentalized cytokine production within the human lung in unilateral pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 710–6.

37. Dellinger RPBone RC. To SIRS with love Crit Care Med 1998; 26 (1): 178.

38. Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003; 31: 946–55.

39. Dobb GJ. Multiple organ faillure-"words mean what it say they mean" Intensive Care World 1991; 8: 157–9.

40. Dunham CM. Clinical impact of Continuous Renal Replacement Therapies on MOF. World J Surg 2001.

41. Efferen LS. Update on Renal Replacement Techniques: After Prevention, What Works? http//:www.medscape.com Oct.10 2003.