Острого инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда может развиться внезапно на фоне полного благополучия без каких либо видимых провоцирующих причин, как «гром среди ясного неба», но чаще развитию инфаркта миокарда предшествует «предынфаркный период», проявляющийся усугублением клинических симптомов хронической ишемической болезни сердца, учащением, утяжелением и изменением характера приступов стенокардии, снижением толерантности к физическим нагрузкам, ослаблением антиангинального эффекта обычных средств, которые ранее хорошо купировали боли, увеличением потребности в нитратах короткого действия, переходом стенокардии напряжения в стенокардию покоя или впервые в жизни возникшими приступами стенокардии.
Термин «предынфарктный период», «предынфарктное состояние» в литературе последних лет незаслуженно забыт и редко используется, но он по свей сути отражает динамику процесса. Оценивается данный период ретроспективно, уже после развившегося инфаркта миокарда. Касательно стенокардии этот период определяется как «нестабильная стенокардия», это более узкое понятие, прослеживается проспективно и ограничивается сроком в 4 недели. Нестабильная стенокардия может регрессировать или перейти в более тяжелый функциональный класс стабильной стенокардии, закончиться внезапной смертью либо развитием инфаркта миокарда.
По клинической картине различают несколько вариантов начального периода инфаркта миокарда:
Типичный (ангинозный) вариант: Ведущим синдромом является боль. Боль интенсивная, чаще давящего, сжимающего или жгущего характера, не купирующаяся нитроглицерином, длительностью более 20 минут (может длиться несколько часов), локализующаяся за грудиной, с возможной иррадиацией в плечо, межлопаточную область, нижнюю челюсть, шею и т.п. сопровождающаяся резкой слабостью, холодным, липким потом, чувством нехватки воздуха, имеющая яркую эмоциональную окраску (тревога, страх смерти). У части больных появляется головокружение, обморок с кратковременной потерей сознания.
Иногда боли могут носить «волнообразный» характер, то усиливаясь, то ослабевая. Многочасовые боли (status anginosus) плохо купирующиеся наркотиками указывают на вероятность разрыва сердца.
Пациенты перенесшие «инфарктную атаку» запоминают ее на всю жизнь, часто с точность до минут определяют ее начало и окончание, давая очень образное описание болевого синдрома в соответствии со своими представлениями, образованием, профессией: «сердце как тисками сжало», «грудь как бетонной плитой придавило», «как слон на грудь наступил». Пациентки -химика по образованию ассоциировала эти ощущения со своей профессиональной деятельностью: « как соляной кислотой сердце обожгло». У некоторых больных возникает желание «разорвать грудь, чтобы дать сердцу свободу».
Классический болевой вариант встречается в среднем у 50% больных. У пациентов с сахарным диабетом, повторными инфарктами миокарда, пожилых людей боли могут быть менее выраженными.
Причиной боли при инфаркте миокарда принято считать – как и при стенокардии – аноксию. В качестве раздражителей, вызывающих боль, служат, вероятно, метаболиты, образовавшиеся вследствие гипоксии миокарда. К их числу относятся кислые метаболиты: молочная, пировиноградная и фосфорная кислота, а также некислые метаболиты: гистамин, фосфокреатин и другие, образующиеся в связи с аноксией.
Чем больше аноксия, тем сильнее боль? Почему тогда не прослеживается зависимости между выраженностью болевого синдрома и обширностью поражения миокарда, хотя отмечается определенная связь между длительностью болевого синдрома и летальностью при инфаркте митокарда? Почему бывают безболевые и другие атипичные варианты инфаркта миокарда, ведь аноксия присутствует при развитии инфаркта в любом случае? Попробуйте ответить на эти вопросы. Они до настоящего времени полностью не решены.
При ангинозном варианте начального периода инфаркта миокарда следует проводить дифференциальный диагноз с болями обусловленными другими причинами:
Стенокардия: Ангинозная боль менее интенсивная, чем при инфаркте миокарда, длится обычно не более 15 минут, проходит в состоянии покоя или после приема нитроглицерина.
Стенокардия Принцметала: Приступы развиваются обычно рано утром, в покое, сопровождаются подъемом на ЭКГ сегмента SТ, характерна цикличность приступов, чаще встречается у женщин.
Расслаивание аневризмы аорты: Острая, чрезвычайно сильная раздирающая боль, отдающая обычно в спину, развивающаяся, как правило, на фоне высокого артериального давления. Часто наблюдается неврологическая симптоматика, асимметрия пульса, признаки аортальной недостаточности. Когда расслоение аорты захватывает устье коронарных артерий, развивается инфаркт миокарда. При рентгенологическом исследовании – расширение средостения. Показана аортография.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА):Боль обычно плеврального характера: острая, колющая, связанная с актом дыхания, ослабевающая в положении сидя при наклоне грудной клетки в сторону поражения. Сопровождается выраженной одышкой, тахикардией, гипоксемией. На ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца, может появиться остро развившаяся блокада правой ножки пучка Гиса. Для подтверждения диагноза – ангиография легочной артерии, эхокардиография, сканирование легких.
Плеврит: Острая боль, усиливающаяся на вдохе. Часто наблюдаются другие проявления патологии дыхательной системы.
Пневмоторакс: Внезапное начало, острая боль в грудной клетке плеврального характера, одышка. Дыхательные шумы отсутствуют. Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз.
Перикардит: Боль острая, связана с положение тела больного. Уменьшается в положении стоя при наклоне туловища вперед, иногда больные принимают вынужденное положение – коленно-локтевое. При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда. На ЭКГ может отмечается диффузный подъем сегмента SТ без последующего формирования зубца Q. Перикардиту часто предшествует вирусная инфекция.
Миокардит: Боль, если и возникает, то неинтенсивная, носит неопределенный характер, не иррадиирует. Характерны нарушения проводимости, иногда на ЭКГ может формироваться патологический зубец Q.
Заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы: остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника, синдром лестничной мышцы (синдром Наффцигера), раздражение симпатического сплетения вследствие давления позвоночной артерии при врожденном синостозе шейных позвонков (синдром Баре – Льеу), реберный хондрит (синдром Титце), межреберная невралгия. Боли связаны с движением. Отмечается местная болезненность при пальпации.
Заболевания желудочно-кишечного тракта: эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода, язвенная болезнь желудка, желчекаменная болезнь. Часто присутствуют другие признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Боли связаны с приемом пищи. Уточнить диагноз позволяет рентгенологическое исследование, эндоскопия.
Реже требуется дифференциальная диагностика при медиастените, опоясывающем лишаем и др.
Подробно дифференциальная диагностика болевого синдрома отражена в методическом пособии «Дифференциальная диагностика кардиалгий».
Периферический вариант: Инфаркт миокарда начинается с болей нетипичной локализации. В.А. Крыжановский (2001) выделет следующие формы периферического варианта инфаркта миокарда:
· леволопаточная (боли локализуются в левой лопатке, боли в сердце могут появиться в дальнейшем или отсутствуют совсем)
· леворучная (боли по всей руке или только в кисти, предплечье, локтевом суставе, плече, плечевом суставе)
· верхнепозвоночная (боли в верхнегрудном отделе позвоночника)
· нижнечелюстная и ушная (боли в нижней челюсти, зубах, ушах)
· гортанно-глоточная (боли в глотке, гортани).
Но этим формы периферического варианта не ограничиваются. Боли могут появляться в правом плече, нижних конечностях. Вспоминается случай, когда у пациентки с развившимся инфарктом миокарда боли локализовались в области больших пальцев стоп и она обследовалась на предмет наличия подагры. Периферический вариант встречается в 25% случаев.
Иллюстрацией периферического варианта начала инфаркта миокарда может служить следующее клиническое наблюдение:
Б-ая В., 67лет, обратилась на прием в стоматологическую поликлинику по ул .Воронова с жалобами на интенсивные боли в нижней челюсти справа. Врачу-стоматологу объяснила, что «зуб болит около 2-х недель, но болит странно. Ничего не дает делать по дому. Стоит только начать уборку в квартире он начинает болеть, а если ничего не делать, то не болит. Пока шла на прием несколько раз останавливалась из- за болей в челюсти. Наверное зуб не хочет чтобы его удалили». При осмотре стоматолог обнаружил кариозный зуб справа на нижней челюсти. Пациентка сильно волновалась и настояла на удалении зуба, так как «зубное сверление боится еще больше». Врач приступил к операции. При проведении анастезии лидокаином больная побледнела, покрылась холодным липким потом, потеряла сознание. Это состояние было расценено врачом как анафилактический шок на введение лидокаина, хотя пациентка перед инъекцией отрицала аллергические реакции на лидокаин и утверждала что « ранее он ей вводился при лечении зубов». Проводились мероприятия по борьбе с анафилактическим шоком, вызвана реанимационная бригада скорой медицинской помощи. Бригадой скорой помощи была проведена регистрация ЭКГ на которой обнаружен острый инфаркт миокарда передней локализации. Больная госпитализирована в инфарктное отделение БСМП, где диагноз инфаркта миокарда подтвердился.
Абдоминальный (гастралгический) вариант: Боли появляются в эпигастральной области, ощущаются в правом подреберье, в области пупка и в правой подвздошной области. Они могут распространяться по всему животу. Обычно боли возникают внезапно и достигают чрезвычайной интенсивности, имитируя клинику «острого живота»: острый аппендицит, прободную язву, острый холецистит, острый панкреатит и др. Больных с такой клиникой часто доставляют в хирургические стационары и в некоторых случаях ошибочно оперируют. При абдоминальном варианте инфаркт миокарда может начаться с картины пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости. Иногда на первый план выступают диспептические расстройства, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, понос. Таким больным ошибочно выставляется диагноз пищевой токсикоинфекции. Они доставляются в инфекционные или токсикологические отделения. Часто оказание помощи таким больным начинают с промывания желудка, эндоскопии, что может привести к очень тяжелым последствиям. При пальпации живот в большинстве случаев оказывается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.
В некоторых случаях боли в животе при инфаркте миокарда следует дифференцировать с тромбозом мезентериальных сосудов, расслоением аневризмы брюшного отдела аорты, тромбозом селезеночной артерии. Абдоминальный вариант наблюдается в 5% случаев.
Клиническое наблюдение: Б-я К., 49 лет, повар столовой КРАЗа была доставлена машиной скорой помощи в приемный покой БСМП с диагнозом «острый аппендицит». Из анамнеза выяснено, что больна в течение 6 часов, когда на работе появилась тошнота, 2-х кратная рвота съеденной пищей не принесшая облегчения, резкая слабость, потливость, головокружение. Позднее присоединились боли в эпигастрии, правой подвздошной области, однократный жидкий стул. Прием но-шпы, анальгина облегчения не принес. Вызвана скорая помощь. При осмотре в приемном покое: сохраняются боли в правой подвздошной области, вокруг пупка. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. В крови лейкоцитоз. Температура – 37,7 град. Проведена аппендэктомия. На операции и гистологически – катаральный аппендицит. На 3-е сутки после операции появились давящие боли за грудиной. Снята ЭКГ на которой картина острого заднего инфаркта миокарда 3-4 дневной давности.
В данном случае не предусмотрели возможность развития инфаркта миокарда и своевременно не провели ЭКГ-исследование, что привело к диагностической и лечебной ошибки.
Церебральный вариант: симптоматика острого нарушения коронарного кровообращения. Но нужно помнить о возможности «тромботического дуплета»: сочетания инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Встречаемость этого варианта до 10%.
Астматический вариант: ведущим симптомом является одышка, удушье. Астматический приступ часто возникает внезапно, без предвестников. Данное состояние может ошибочно расцениваться как приступ бронхиальной астмы, как проявления пневмонии. Астматический вариант часто осложняется острой левожелудочковой сердечной недостаточностью и в отличии от приступа бронхиальной астмы в легких выслушиваются влажные хрипы (при бронхоспазме - сухие хрипы, зачастую дистанционные). Встречается в 5-8% случаев. Трудность диагностики ярко иллюстрируют наши клинические наблюдения:Б-ая Г., 63 лет, инвалид по психическому заболеванию, вызвала скорую помощь в связи с впервые в жизни остро развившимся приступом удушья. В карте вызова врач скорой помощи записал следующее: «больная возбуждена, «хватает ртом воздух», высказывает опасения по поводу скорой смерти. При разговоре дыхание урежается до 18-20 в 1 мин. В легких хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритма правильного. ЧСС – 78 в 1 мин., АД- 140/90 мм рт. ст. Со слов родственников в течение 2 дней употребляла алкоголь». Состояние расценено как реактивный психоз. Введено 2 мл аминазина внутримышечно. В присутствии врача скорой помощи появилось бурлящее дыхание с пенистым кровянистым отделяемым изо рта, – развился отек легких. Вызвана реанимационная бригада. Из отека больную удалось вывести. На ЭКГ – острый инфаркт миокарда. В дальнейшем диагноз подтвержден в инфарктном отделении БСМП.
Больная П.,49лет, доставлена в приемный покой БСМП с диагнозом: «двухсторонняя нижнедолевая пневмония». При поступлении предъявляла жалобы на кашель со скудным отделением слизистой мокроты, одышку в покое, повышение температуры тела до 38 градусов, головокружение, резкую слабость, потливость. Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла инфаркт миокарда, страдает гипертонической болезнью. Около 3 дней назад появились катаральные явления, сухой кашель, поднялась температура до 37,3 градуса. В день обращения около 14 часов (за 3 часа до поступления) одышка и кашель резко усилились, появилась резкая слабость, холодный липкий пот. При осмотре состояние расценено как среднетяжелое. В легких с обеих сторон ниже углов лопаток выслушивались влажные хрипы. Тоны сердца глухие, ритм сердца правильный с ЧСС 90 в 1 мин. АД-95/60 мм рт. ст. В приемном покое проводились исследования крови (обнаружен лейкоцитоз), рентгенологическое исследование легких. В период ожидания результатов рентгенографии больная потеряла сознание. Констатирована клиническая смерть. Реанимационные мероприятия были не эффективны. На аутопсии - передний распространенный повторный инфаркт миокарда с захватом сосочковый мышц.
Т.о. больная с острым инфарктом миокарда провела в приемном покое более часа без оказания помощи. Учитывая наличие инфаркта миокарда в анамнезе, исследования следовало начинать с ЭКГ. Явления левожелудочковой недостаточности расценены как пневмония.
Подобные случаи далеко не единичны.
Аритмический вариант: На первый план выступают нарушения сердечного ритма и проводимости сердца. При любом впервые возникшем нарушении ритма прежде всего следует исключить инфаркт миокарда. Немотивированное усугубление давно существующей аримии так же настораживает в отношении возможности инфаркта миокарда. Дебютом инфаркта миокарда могут выступать остро развившиеся блокады сердца вплоть до полной поперечной блокады с приступами МЭС.
Усугубление хронической сердечной недостаточности так же может рассматриваться как вариант начального периода инфаркта миокарда. Когда у больного с ХСН на фоне плановой, полноценной терапии, обычного физического режима резко наросли застойные явления, следует исключить развитие инфаркта миокарда.
Комбинированный вариант: Название говорит само за себя. В некоторых случаях клиническая картина может проявляться сочетанием нескольких вариантов.
Безболевой (бессимптомный) вариант: «Боль – крик сердца о помощи». По непонятным до сегодняшнего дня причинам, в некоторых, даже в большом количестве случаев, сердце сигнала тревоги в виде боли не подает. Безболевая ИБС и безболевой инфаркт миокарда («немой» убийца) – пожалуй самый большой бич и вопрос современной кардиологии. Люди, не ощущающие коронарные боли в невыгодном положении по сравнению с теми, кто ее испытывает. При болях человек создает более комфортные, щадящие условия для работы сердца (останавливается, принимает нитроглицерин), может обратиться за помощью, вызвать скорую помощь, в противном случае нужды в этом не ощущается и сложившуюся ситуацию разрешает только случай. Поэтому безболевой (бессимптомный) инфаркт миокарда можно выявить только случайно, либо постфактум при регистрации ЭКГ, если на ней обнаруживаются рубцовые изменения. Безболевой инфаркт миокарда встречается в среднем в 10% случаев.По большому счету безболевой и бессимптомный инфаркт миокарда разные понятия. При безболевом варианте эквивалентом боли может выступать резкая слабость, потливость, чувство дискомфорта и тревоги, а при бессимптомном каких либо жалоб и симптомов нет вообще.
Клиническое наблюдение:Б-ой З, 52-х лет, врач. В служебном автобусе по пути на работу почувствовал резчайшую слабость, покрылся холодным липким потом, «ноги стали ватными, что не мог стоять». Попросил уступить сидячее место. Каких либо других ощущений, болей и дискомфорта в области сердца не было. По прибытии на работу сразу сделана ЭКГ на которой картина острейшего инфаркта миокарда. До развития инфаркта и в последующий период приступов стенокардии или каких либо эквивалентов стенокардии не отмечал. Умер внезапно через 2 года после перенесенного инфаркта миокарда во сне.
По мнению ряда авторов, тот или иной вариант начального периода определяется локализацией процесс. Так абдоминальный вариант чаще встречается при инфарктах миокарда задней стенки левого желудочка, периферический и астматический при инфаркте миокарда передней, переднеперегородочной зоны, но эти предположения на практике оправдываются далеко не всегда.
Инфаркт миокарда «на ногах». По данным ряда исследователей, каждый 5-й от общего числа больных, перенесших инфаркт миокарда, не знает о своем заболевании. По результатам фреймингемского и других проспективных исследований, у каждого 4-го больного инфаркт миокарда не распознается. Одной из причин пропуска инфаркта миокарда является бессимптомное или малосимптомное течение, другой – когда клиника была, но пациент по тем или иным причинам не обращался за медицинской помощью (не имел возможности, не имел желания). В таких случаях перенесенный инфаркт миокарда диагностируется при случайном или профилактическом электрокардиографическом исследовании. На ЭКГ обнаруживаются рубцовые изменения и в этих случаях говорят, что пациент перенес инфаркт миокарда на ногах.
Разнообразие клинических дебютов затрудняет диагностику инфаркта миокарда. О возможности инфаркта миокарда нужно помнить при обследовании пациентов с любой острой, даже не профильной, патологией и здесь «интуиция практического врача стоит мозгов ученого».
При малейшем подозрении на инфаркт миокарда необходима срочная регистрация ЭКГ. При поступлении в стационар независимо от профиля заболевания всем пациентам старше 40 лет в обязательном порядке проводится электрокардиография.