Коррекция метаболического ацидоза

При стабильной ХПН обычно достаточно ежедневного поступления 20—30 ммоль бикарбоната натрия (1 мл 4,2% раствора гидрокарбона­та натрия содержит 0,5 ммоль этого вещества).

Антигипертензивная терапия

Антигипертензивная терапия должна быть длительной и непрерывной. Лечение начинают с малых доз препаратов, постепенно повышая их до терапевтического уровня. Оптимальный уровень АД, который обеспечи­вает достаточный почечный кровоток и не индуцирует гиперфильтрацию, составляет 130/80—130/85 мм рт.ст.

Коррекция анемии

Лечение почечной ане­мии нужноначинать на ранней стадии ХПН. Почечную анемию диагнос­тируют при снижении концентрации гемоглобина менее 115 г/л у женщин и менее 135 г/л у мужчин до 70 лет или менее 120 г/л у мужчин старше 70 лет. Применяют эпоэтин бета по 20 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно или эпоэтин альфа по 20 МЕ/кг 3 раза в неделю (только внутривенно!) до достижения концентрации гемоглобина 120 г/л (как правило, это проис­ходит в течение 3—4 мес).

После достижения оптимального уровня концентрации гемоглобина и запасов железа в организме необходим приём препаратов железа внутрь в поддерживающей дозе 100 мг в день или внутривенное введение по 100 мг 1 раз в 2 нед. Ликвидация дефицита железа снижает потребность в эпоэтине на 50-70% и поэтому снижает стоимость лечения. Пероральные препараты железа не следует принимать во время еды или с другими ЛС.

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Показание к началу диализного лечения — снижение СКФ до 10-15 мл/мин (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови до 7-10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низкой концентра­ции креатинина и более высоком уровне СКФ при развитии:

· стойкой гиперкалиемии (более 6,5 ммоль/л);

· злокачественной АГ с признаками ХСН;

· тяжёлой гипергидратации с риском отёка легких, головного мозга;

· уремической периферической полиневропатии;

· декомпенсированного метаболического ацидоза.

Переход к диализным методам лечения ХПН осуществляют в плановом порядке. При достижении уровня СКФ 15 мл/мин (креатинина 6-8 мг/дл) необходимо выполнить операцию формирования артериовенозной фисту­лы (если больной будет лечиться регулярным гемодиализом) или начинать обучение больного самостоятельному (на дому) проведению постоянного амбулаторного перитонеального диализа.

Стационарный диализ - обязательный этап, который проходят все больные ХПН в первые месяцы активного лечения уремии. В этот пери­од подбирают индивидуальный режим диализной терапии, водно-солевой режим и диету, добиваются исчезновения уремической интоксикации, гипергидратации, купируют АГ, анемию, нарушения фосфорно-кальци­евого обмена. Затем, после улучшения состояния, больного переводят на амбулаторный режим гемодиализа: 3 раза в неделю по 4 ч. Постоянная госпитализация показана при возникновении осложнений, для коррекции диализного режима, обучения домашнему диализу.

Пересадка почки

Пересадка почек показана в терминальной стадии ХПН. Почку пересаживают от совместимого донора или трупа. При пересад­ке почки, помимо Аг системы АВ0, учитывают Аг гистосовместимости (НLА-А, НLА-В, НLА-С, НLА-DR) и эндотелиально-моноцитарную ан­тигенную систему.

После выполнения пересалки проводят активную иммуносупрессивную терапию.

Прогноз

Прогноз зависит от характера основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечебных мероприятий. Применение диализных методов и трансплантации почек значительно увеличило выживаемость больных ХПН. Конкретные показатели выживаемости зависят от возраста и но­зологической формы. Среди факторов, ускоряющих прогрессирование ХПН, важное значение имеют системная АГ, атеросклероз, высокая протеинурия, диета с большим содержанием белка, фосфора, гиперпаратиреоз. Резкое ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием. Течение ХПН может осложняться развитием ОПН в результате гиповолемического шока, при­менения ЛС, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию; прогрессированием атеросклероза.

Профилактика

Этиологическая и патогенетическая терапия может предотвратить раз­витие почечной недостаточности, привести к ремиссии или замедлить те­чение заболевания. Важно своевременно начать лечение хирургических и урологических заболеваний, способных вызвать ХПН (окклюзия мочевыводящих путей, стеноз почечных артерий). Следует максимально воздер­живаться от применения нефротоксичных ЛС. С целью профилактики вирусного гепатита. Пациентам, находящимся на гемодиализе, следует проводить вакцинацию.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1.Перечислите основные жалобы характерные для больных с ХПН.

2.Патогенез отечного синдрома при заболевании почек

3.Патогенез гипертонического синдрома при заболеваниях почек

4.Перечислите основные этиологические факторы в развитии ХПН.

5.Перечислите основные клинические симптомы у больных с ХПН.

6.Перечислите основные клинические симптомы у больных с нефротическим синдромом