Диагностика хронических гепатитов

Решающее значение в диагностике играют маркеры инфекции. При HBV инфекции в фазу репликации в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAG, ДНК-HBV, ДНК-полимеразу и антитела к HBcAg по типу иммуноглобулинов М (антиHBcAGIgM). Сам HBcAg вирусом в кровь не продуцируется и определяется только в гепатоцитах. HBsAg - скрининговый маркер инфицирования HBV, у 70-80% больных выявляется уже в инкубационном периоде, начиная с 3-5 недели заражения в крови появляются ДНК HBV, ДНК-полимераза, HBeAg - самые надежные маркеры фазы репликации.

Окончание фазы репликации и интеграция HBV в геном гепатоцита знаменуется стабильным исчезновением из крови ДНК HBV, ДНК-полимеразы, HBeAg и появлением антител к ним: анти-HBeAg, анти-HBcAgIgG. В фазу интеграции в крови продолжает определяться HBsAg. В таблице представлена оценка маркеров острого и хронического гепатита В.

Состояние	Маркеры
Инкубационный период острого гепатита В	HbsAg, HbeAg
Острый гепатит В	HBsAg, HbeAg, ДНК-HBV, ДНК-полимераза, анти-HBc IgM
Выздоравливающий (реконвалесцент)	анти-HBs, анти-HВe, анти-HBc IgM(+), G(++)
Следы перенесенной инфекции	анти-НВc Ag IgG
Репликативная фаза хронического гепатита В	HBsAG, HbeAg, ДНК-полимераза, анти-HBcAgIgM, ДНК HBV
Интегративная фаза	HBsAg, анти-HBc IgG, анти-HBe
Вирусоносительство	HBsAg, невысокие титры анти-HBcIgG
HBV-мутант	ДНК-HBV, HBsAg, анти-HBcAgIgM, HBeAg отр.

Диагностика аутоиммунного гепатита включает определение антиядерных (ANA) антител, антител к гладкой мускулатуре (SMA), митохондриям (AMA), а также микросомальных антител к почкам и печени (LKM) и антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Однако, как показали исследования последних лет, эти маркеры не являются специфическими, они часто обнаруживаются при коллагеновых болезнях, ХГВ, ХГС и ХГД. Следует отметить, что вообще ни один из клинических, морфологических признаков не является характерным для аутоиммунного гепатита и только отсутствие аутоантител исключает этот диагноз. Для постановки диагноза аутоиммунного гепатита следует исключить наличие вирусных гепатитов, болезни Вильсона, лекарственного гепатита и первичного билиарного цирроза печени.

Маркеры фазы репликации свидетельствуют только об активности процесса в печени. Степень же активности оценивают по данным морфологического исследования и синдрома цитолиза.

Синдром цитолиза проявляется увеличением аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). Для хронических форм гепатита диагностическое значение имеет увеличение АЛТ. Считается, что увеличение АЛТ в 1,5-2 раза, по некоторым данным, до 5 раз, соответствует минимальной активности процесса, в 3-4 раза (5-10 раз) - умеренно выраженной, более 5 раз (более 10 раз) - выраженной. У 10% больных, особенно ХГС, выраженные изменения в печени не проявляются увеличением АЛТ. Поэтому оценка степени активности должна проводиться комплексно с учетом морфологических данных. Для характеристики функционального состояния печени, диагностики синдрома холестаза определяют уровень альбумина, мочевины. Свертывающей системы крови, осадочные пробы, билирубина, холестерина, b-липопротеидов, щелочной фосфатазы, g-глютаминтранспептидазы.

Таким образом, основные диагностические критерии фазы репликации ХГВ следующие:

1. Клиническая картина.

2. Более, чем 2-3 кратное повышение АЛТ, определяемое неоднократно за 6 месяцев.

3. Обнаружение в крови HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимеразы.

4. При морфологическом исследовании - диффузная дистрофия гепатоцитов, очаги некробиоза, внутридолькового некроза, различной степени и характера воспалительно-клеточная инфильтрация в портальных и перипортальных трактах, сохранение дольковой структуры печени.

ХГС:

1. Клиническая картина.

2. Более, чем 2-кратное повышение АЛТ, неоднократно за 6 месяцев, обнаружение в крови HCV-РНК, анти-С coreIgM.

3. Морфологическая картина с определением степени активности.

ХГД:

1. Клиническая картина.

2. Более, чем 2-кратное повышение АЛТ, неоднократно за 6 месяцев.

3. Определение анти-HDVIgM, РНК-HDV.

4. Морфологическое исследование с подтверждением степени активности.

Циррозы печени

Цирроз печени (ЦП) – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием структурно аномальных узлов с различной степени выраженными признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепатита. ЦП является стадией хронических поражений печени, но при формулировании диагноза этот термин употребляется самостоятельно, т.к. на этой стадии присоединятеся механизм самопрогрессирования.

ЦП в своем развитии проходит 3 стадии: 1) компенсированную; 2) суб-компенсированную; 3) декомпенсированную.

Клинические проявления компенсированного ЦП напоминают таковые придругих хронических прогрессирующих заболеваниях печени. Диагноз ЦП в этой стадии обычно подтверждается данными лапароскопии и гистологическим исследованиями биоптатов печени.

При субкомпенсированном ЦП присоединяется астеновегетативный, диспептический, геморрагический синдроме. При осмотре больных отмечается желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек, расширение вен переднй брюшной стенки, ладонная эритема, контрактура Дюпюитрена, сосудистые «звездочки», гинекомастия у мужчин. Характерными б/х сдвигами являются: положительные сулемовая и тимоловая проба, повышение активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса и др. При эндоскопическом исследовании выявляют варикозное расширение вен нижней трети пищевода и реже кардиального отдела желудка, а также геморроидальных вен.

При ЦП в стадии декомпенсации отмечают уменьшение размеров печени и ее деформацию, спленомегалию. Резко выражены все клинические синдромы и нарушены функциональные пробы печени. Развиваются выраженный, рецидивирующий асцит и энцефалопатия. Больные вскоре погибают от профузных кровотечений или печеночной комы.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1.Дать определение хронического гепатита.

2. Причины, вызывающие развитие хронического гепатита.

3. Классификация хронических гепатитов.

4. Дать определение цирроза печени.